危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)書(shū)附件

1、附件 危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證申 請(qǐng) 書(shū)申請(qǐng)企業(yè) 經(jīng) 辦 人 聯(lián)系電話 通訊地址 填寫(xiě)日期 年 月 日 江蘇省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局監(jiān)制企業(yè)基本情況企業(yè)名稱(chēng)注冊(cè)地址企業(yè)類(lèi)型營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)聯(lián)系電話郵政編碼主要負(fù)責(zé)人從業(yè)人員數(shù)量安全管理人員數(shù)量經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地 址產(chǎn) 權(quán)自有 租賃 承包現(xiàn)場(chǎng)是否有危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存是 否儲(chǔ)存場(chǎng)所地 址產(chǎn) 權(quán)自有 租賃 承包占地面積（平方米）所處區(qū)域化工集中區(qū) 非化工集中區(qū) 經(jīng)營(yíng)類(lèi)型劇毒化學(xué)品經(jīng)營(yíng) 易制爆化學(xué)品經(jīng)營(yíng) 一般?；方?jīng)營(yíng) 加油站 加油點(diǎn) 成品油貿(mào)易 倉(cāng)儲(chǔ)經(jīng)營(yíng) 分裝、充裝或混配后經(jīng)營(yíng) 有儲(chǔ)存經(jīng)營(yíng) 無(wú)儲(chǔ)存經(jīng)營(yíng) 原經(jīng)營(yíng)許可證編號(hào)原經(jīng)營(yíng)許可證有效期主要負(fù)責(zé)人(簽名)： (單位蓋章)年 月

2、 日申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)危險(xiǎn)化學(xué)品范圍經(jīng)營(yíng)一般危險(xiǎn)化學(xué)品危險(xiǎn)性類(lèi)別是否有儲(chǔ)存最大儲(chǔ)存量（噸）倉(cāng)儲(chǔ)經(jīng)營(yíng)儲(chǔ)存方式（倉(cāng)庫(kù)、儲(chǔ)罐）所儲(chǔ)存危險(xiǎn)化學(xué)品危險(xiǎn)性類(lèi)別（品種）最大儲(chǔ)存量（噸）經(jīng)營(yíng)劇毒化學(xué)品品名是否有儲(chǔ)存最大儲(chǔ)存量(噸)是否有儲(chǔ)存經(jīng)營(yíng)易制爆化學(xué)品品名是否有儲(chǔ)存最大儲(chǔ)存量(噸)是否有儲(chǔ)存分（充）裝、混配后銷(xiāo)售品名最大儲(chǔ)存量(噸)所使用的危險(xiǎn)化學(xué)品最大儲(chǔ)存量(噸)加工生產(chǎn)規(guī)模(噸/年)危險(xiǎn)化學(xué)品貯罐區(qū)基本情況登記表貯罐區(qū)名稱(chēng)在廠區(qū)的位置所處環(huán)境功能區(qū)貯罐區(qū)面積(m2)貯罐數(shù)(個(gè))兩罐間最小間距(m)有無(wú)防護(hù)堤防護(hù)堤內(nèi)面積(m2)有無(wú)消防通道貯罐序號(hào)容積(m3)貯存物質(zhì)最大貯量 (t)物質(zhì)狀態(tài)進(jìn)出料方式投用時(shí)間危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源基本情況重大危險(xiǎn)源級(jí)別重大危險(xiǎn)源備案號(hào)構(gòu)成重大危險(xiǎn)源各子單元名稱(chēng)主要安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控措施危險(xiǎn)化學(xué)品倉(cāng)庫(kù)區(qū)基本情況登記表倉(cāng)庫(kù)區(qū)名稱(chēng)在廠區(qū)的位置所處環(huán)境功能區(qū)庫(kù)區(qū)面積(m2)庫(kù)房數(shù) (個(gè))相鄰庫(kù)房最小間距(m)庫(kù)房情況序號(hào)貯存面積(m2)火災(zāi)危險(xiǎn)性類(lèi) 別貯存物質(zhì)最大貯量(t)物質(zhì)狀態(tài)投用時(shí)間危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源基本