三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)核心條款

1、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011 年版）48項(xiàng)核心條款第一章至第六章評(píng)審結(jié)果要求項(xiàng)目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，48 項(xiàng)核心條款c 級(jí)b 級(jí)a 級(jí)c 級(jí)b 級(jí)a 級(jí)甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%l0% 第一章至第六章各章節(jié)的條款分布章節(jié)條款核心條款（）頁第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334（14）1第二章 醫(yī)院服務(wù)833385（59）3第三章 患者安全1025264（1013）5第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927（1440）7第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532（4142）22第六章 醫(yī)院管理11601076（4

2、248）23合 計(jì)6734263648第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性第一款（p 4-5）三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)131 將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。1311將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（）【】1支援下級(jí)醫(yī)院工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制管理，有計(jì)劃和具體實(shí)施方案。2有專門部門和人員負(fù)責(zé)下級(jí)醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。3針對(duì)受援醫(yī)院的需求，制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施，在一、二

3、級(jí)專業(yè)中選擇 23 個(gè)重點(diǎn)，實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。4參與支援下級(jí)醫(yī)院服務(wù)納入各級(jí)人員晉升考評(píng)內(nèi)容?！尽糠稀啊保⒅鞴懿块T加強(qiáng)對(duì)口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對(duì)受援情況進(jìn)行實(shí)地檢查總結(jié)，提高幫扶效果?！尽糠稀啊?，并通過三年對(duì)口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達(dá)到二級(jí)甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是二級(jí)甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)取得顯著成效。第二款（p 7-8）四、應(yīng)急管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)142 加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。1421建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮

4、系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。（）【】1有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。2有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。3主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。4有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。5醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。6有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。7相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！尽糠稀啊保?有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。2有信息報(bào)告和信息發(fā)布相關(guān)制度。3應(yīng)急隊(duì)伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)的各個(gè)方面，確保應(yīng)急行動(dòng)的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持?！尽糠?/p>

5、合“”，并1有應(yīng)急演練或應(yīng)急實(shí)踐總結(jié)分析，對(duì)應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進(jìn)行評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。2有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。第三款（p8）四、應(yīng)急管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)143 明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。1431開展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略。（）【】組織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識(shí)別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分類排序，明確應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)?！尽糠稀啊?，并有災(zāi)害脆弱性分析報(bào)告，對(duì)突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施?！尽糠稀啊保⒍ㄆ谶M(jìn)行災(zāi)害脆弱

6、性分析，對(duì)應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。第四款（p 8）4、 應(yīng)急管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)143 明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。1432編制各類應(yīng)急預(yù)案。（）【】1根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。2制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。3有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等?！尽糠稀啊?，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，方便員工隨時(shí)查閱，各部門各

7、級(jí)各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程?！尽糠稀啊保⒍ㄆ诓⒓皶r(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。第二章 醫(yī)院服務(wù)第五款（p 17）三、急診綠色通道管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)232 加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。2321加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者（）【】1有專人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。2落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”。3落實(shí)急會(huì)診制度，保障急危重癥患者得到及時(shí)救治。4建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與 120 急救中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得

8、到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通?！尽糠稀啊?，并急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接?！尽糠稀啊保⒂屑痹\信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對(duì)接，急診科能夠在患者送達(dá)前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)相關(guān)各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。第六款（p 17-18）三、急診綠色通道管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)2322建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。（）【】1建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急

9、性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程。2有重點(diǎn)病種患者緊急會(huì)診和優(yōu)先入院搶救的相關(guān)規(guī)定。3重點(diǎn)病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點(diǎn)病種急診搶救流程和職責(zé)。【】符合“”，并有重點(diǎn)病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并持續(xù)改進(jìn)重點(diǎn)病種急診服務(wù)有成效。第七款（p 20-21)六、患者的合法權(quán)益評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)261 醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。2611患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（）【】1有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。2醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情

10、選擇權(quán)利，對(duì)患者或其近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。3醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益?！尽糠稀啊?，并1患者或近親屬、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊保⒊掷m(xù)改進(jìn)有成效。第八款（p 22）七、投訴管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)271 貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。2711貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患

11、者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（）【】1有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。2有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。3有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行?！尽糠稀啊保?實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。2有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。3職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【】符合“”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。第九款（p 23）七、投訴管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)271 貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。2712妥善處理醫(yī)療糾紛。（）【

12、】1有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。2有法律顧問、律師提供相關(guān)法律支持。3相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)?！尽糠稀啊?，并1以多種形式對(duì)相關(guān)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例教育。2職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并1建立發(fā)言人制度。2持續(xù)改進(jìn)有成效。第三章 患者安全第十款（p 26）一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)312 在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。3121在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”， 至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正

13、確的患者實(shí)施正確的操作。（）【】1有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。3相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)?！尽糠稀啊?，并1各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。2職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【】符合“”，并查對(duì)方法正確，診療活動(dòng)中查對(duì)制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。第十一款（p 29）三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)

14、333 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。3331有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（）【】1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。2實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員

15、執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。4手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整?！尽糠稀啊保⒙毮懿块T對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率 100%。第十二款（p 31-32）六、臨床“危急值”報(bào)告制度評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)

16、362 嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。3621嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（）【】1醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。2接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。3醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。【】符合“”，并信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語音或醒目的文字提示?！尽糠稀啊保⒂芯W(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。第十三款（p 33）9、 妥善處理醫(yī)療安全（不良）

17、事件評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)391 有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。3911有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（）【】1有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。2有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。4每百張床位年報(bào)告10 件。5醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率 100%。【】符合“”，并1有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。3對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4每百張床位年報(bào)告15 件。5全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率

18、 100%。【】符合“”，并1建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2每百張床位年報(bào)告20 件。3持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第十四款（p 43）三、醫(yī)療技術(shù)管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)435 對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)。4351實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi) 生 技 術(shù) 人 員 授 權(quán) 制度。（）【】1有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。2有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。【】符合“”，并1主管部

19、門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。2相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。【】符合“”，并有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。第十五款（p 43-44）三、醫(yī)療技術(shù)管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)435 對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)。4352建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。（）【】1有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織。2有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。3申請(qǐng)資格許可授權(quán)，應(yīng)通過考評(píng)認(rèn)定，根據(jù)分級(jí)管理原則，經(jīng)過主管部門審核批準(zhǔn)。4有復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。

20、【】符合“”，并主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，有授權(quán)管理的完整資料?！尽糠稀啊?，并醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類管理執(zhí)行良好，無越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。第十六款（p52）五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)457 科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案執(zhí)行的因素，對(duì)住院時(shí)間超過 30 天的患者，進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。4574對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（）【】1對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。2有縮短平均住院日的具體措施。（1）

21、有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等）。（2）有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。3應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。【】符合“c”，并相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實(shí)各項(xiàng)措施?！尽糠稀癰”，并平均住院日達(dá)到控制目標(biāo)。第十七款（p 52）五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)457 科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案執(zhí)行的因素，對(duì)住院時(shí)間超過 30 天的患者，進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程

22、。4575對(duì)住院時(shí)間超過 30 天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。（）【】1對(duì)住院時(shí)間超過 30 天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定。2科室將住院時(shí)間超過 30 天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄。3有主管部門監(jiān)管。【】符合“c”，并：主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施?！尽糠稀癰”，并根據(jù)對(duì)超過 30 天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。第十八款（p 57）六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)468 科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響圍術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素，有“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)、

23、控制體系。4682醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。（）【】1醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。2定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平?！尽糠稀啊保⒏鶕?jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對(duì)性的改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。第十九款（p 5

24、8）六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)468 科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響圍術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素，有“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。4683有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（）【】1有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。3把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。4對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)?！尽糠稀啊?，并主管部門對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改?！尽糠稀啊保⒂行?/p>

25、控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。第二十款（p 61）七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)475 有麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。4751麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。（）【】1麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺(tái)比不低于 1:3。2麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需要，至少有一位能獨(dú)立實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師。3復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求?！尽糠稀啊保?對(duì)麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。2對(duì)設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)?！尽糠稀啊?，并配

26、置符合規(guī)定要求，管理措施到位。第二十一款（p 61）七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4752有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（）【】1有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。2患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。3轉(zhuǎn)出的患者有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者 steward 評(píng)分），評(píng)價(jià)結(jié)果記錄在病歷中。4有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。5準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時(shí)間?！尽糠稀啊?，并1科室定期自查、分析、整改。2主管部門進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施。【】符合“”，并患者的監(jiān)護(hù)和處理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率 100%。第二十二款（p 67）八、急診管理與持

27、續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)484 實(shí)施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。4843有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。（）【】1醫(yī)院有急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。2有明確的會(huì)診時(shí)限規(guī)定。3相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循?！尽糠稀啊?，并主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。【】符合“”，并有會(huì)診實(shí)施記錄，會(huì)診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會(huì)診時(shí)限符合規(guī)定，會(huì)診記錄完整，持續(xù)改進(jìn)會(huì)診質(zhì)量。

28、第二十三款（p 69）九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)491 1 重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求。（）49111重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求?！尽?重癥醫(yī)學(xué)科布局合理，病房配置設(shè)備設(shè)施符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本設(shè)備要求。2信息系統(tǒng)有檢驗(yàn)、影像等醫(yī)技檢查信息的及時(shí)傳遞?！尽糠稀啊保?重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于 15 平方米，床間距大于 1 米，最少配備一個(gè)單間。2有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。3信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的

29、功能?！尽糠稀啊保⒅匕Y醫(yī)學(xué)科與手術(shù)室、輸血科、影像科等緊密相關(guān)科室距離半徑短，為患者診療提供及時(shí)支持。49112重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配置符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求?！尽?重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例 2%5%。2 醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于 081， 護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于 2531。3保持適宜的床位使用率，每天至少應(yīng)保留 l 張空床以備應(yīng)急使用。4醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨(dú)立工作能力?！尽糠稀啊?，并1重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例大于 5%且小于 8%。2科主任具有副高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。3護(hù)士長(zhǎng)具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)

30、任職資格。【】符合“”，并1重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例達(dá)到 8%。2科主任具有主任醫(yī)師資格。第二十四款（p 70）九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)492 有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”，定期評(píng)價(jià)收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效性。4921有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。（）【】1有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。2有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。3對(duì)入住重癥醫(yī)

31、學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估。4有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定。5有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。6有對(duì)上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求?！尽糠稀啊?，并1科室內(nèi)有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。2主管部門履行監(jiān)管職責(zé)?！尽糠稀啊保?轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率90%。2抗菌藥物合理使用率90%。3疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率達(dá) 100%。第二十五款（p 92）十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4155 醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。41551抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)

32、，對(duì)抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施。（）【】1藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。2召開抗菌藥物管理小組會(huì)議4 次/年。3有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)制度。4對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)?！尽糠稀啊?，并1有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)分析報(bào)告。2參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)。3醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)?！尽糠稀啊保?根據(jù)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)的結(jié)果，抗菌藥物使用強(qiáng)度和抗菌藥物使用率不超過衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)平均值。（1）門診患者抗菌藥物使用率20%（2）住院患者抗菌藥

33、物使用率60%2有干預(yù)前后分析報(bào)告，體現(xiàn)改進(jìn)效果。第二十六款（p 92）十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4155 醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。41552根據(jù)指導(dǎo)原則結(jié)合本院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，并檢查落實(shí)情況。（）【】1有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”，“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，實(shí)行責(zé)任制管理。2感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持。3有本院檢驗(yàn)、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成

34、的細(xì)菌耐藥情況分析與對(duì)策報(bào)告，至少每 6 個(gè)月一次?！尽糠稀啊?，并1有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施監(jiān)控和干預(yù)，臨床應(yīng)用基本合理。2抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率30%。3藥學(xué)部會(huì)同醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門對(duì)抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)管。每月至少抽查門急診處方 100 張、住院病歷 30 份，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改。【】符合“”，并抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院、科兩級(jí)綜合目標(biāo)考核的重要指標(biāo)。第二十七款（p 93)十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4155 醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。41553落實(shí)

35、各類手術(shù)（特別是類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（）【】1手術(shù)室管理規(guī)范，認(rèn)真落實(shí)外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行），做好感染預(yù)防控制工作。2有圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)各類手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行規(guī)范管理。3對(duì)外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報(bào)告制度?！尽糠稀啊?，并類切口（手術(shù)時(shí)間2 小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率30%。【】符合“”，并“圍術(shù)期預(yù)防感染”規(guī)范，符合指導(dǎo)原則等要求。第二十八款（p 93）十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4155 醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使

36、用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。41554加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。（）【】1醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）向核發(fā)其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門備案。2有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購程序的制度與程序?！尽糠稀啊保?duì)抗菌藥物購用有專項(xiàng)監(jiān)督。【】符合“”，并根據(jù)監(jiān)督結(jié)果，分析、改進(jìn)工作，無違規(guī)購用。第二十九款（p 93）十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4156 有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測(cè)用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。41561實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效

37、的藥害事件調(diào)查、處理程序。（）【】1有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序。2醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員相互配合對(duì)患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。有原始記錄。3發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對(duì)事件進(jìn)行及時(shí)的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。4將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實(shí)記入病歷中。【】符合“”，并1有鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施。2對(duì)嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤報(bào)告有分析，有整改措施?！尽糠稀啊?，并建立藥品不良事件報(bào)告信息平臺(tái)，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。第三十

38、款（p 93-94）十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4156 有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測(cè)用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。41562有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。（）【】1有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門無縫隙銜接，對(duì)突發(fā)事件善后工作及還原應(yīng)急能力有明確規(guī)定。2有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄?！尽糠稀啊保?有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)，相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位職責(zé)，可迅速配合臨床搶救。2應(yīng)急藥品具有可及性和質(zhì)量保證?！尽糠稀啊保⒂嗅槍?duì)

39、重大突發(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案。第三十一款（p 123）十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4194 開展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、申請(qǐng)審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。41943建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度。（）【】1有采集血標(biāo)本的流程。2采集完成后必須核對(duì)標(biāo)本標(biāo)識(shí)與受血者是否相符。3輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。（1）血液發(fā)出前，必須核對(duì)用于輸血的血液，其標(biāo)簽標(biāo)記的血型與受血者的血型無誤。（2）按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血記錄單相符，確認(rèn)受血者是否正確。（3）血液發(fā)出時(shí)必須附相容性檢

40、測(cè)的記錄。（4）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。4由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對(duì)。5有相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄?！尽糠稀啊保⑤斞婆c臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改?！尽糠稀啊保⒙毮懿块T按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。第三十二款（p 123）十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4195 開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（shot）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。4195

41、1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋的制度。（）【】1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋的制度。2使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測(cè)記錄。（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識(shí)明顯。（2）儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測(cè)與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，記錄保存完整。3輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。4血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。5一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理，有記錄?！尽糠稀啊?，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改?！尽糠稀啊?，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問

42、題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。第三十三款（p123-124）十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)41952有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。（）【】1醫(yī)院有輸血全過程的血液管理制度。（1）醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確保患者輸血過程中的安全。（2）輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對(duì)受血者和血液信息。（3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長(zhǎng)時(shí)限。（4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)范與流程。（5）在血液輸注過程中不得添加任何藥物。（6）輸血中要監(jiān)護(hù)輸血過程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時(shí)處理。（7）輸血全過程的信息應(yīng)及時(shí)記錄于病歷中。【】符合“”，并科室能按照制度和流

43、程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。【】符合“”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。第三十四款（p 124-125）十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)41954有控制輸血嚴(yán)重危害（shot）的方案與實(shí)施情況記錄。（）【】1有控制輸血嚴(yán)重危害（shot）的預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（1）監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2）有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，

44、并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。2）查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。（6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。（7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問

45、題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存 7 天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行測(cè)試。（10）職能部門會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為 100%。2相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。3相關(guān)部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育?！尽糠稀啊?，并1科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。2有職能部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。3有血液輸注無效的管理措施。4有輸血傳染性疾病的管理措施和上報(bào)制度【】符合“”，并1相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血嚴(yán)重危害（shot）方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100%

46、。2職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。第三十五款（p 127-128）二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4203 按照醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。42032有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（）【】1有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并落實(shí)。2有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定針對(duì)性的控制措施。3重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（）

47、千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（）千日感染率；尿路感染（）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。4有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)?！尽糠稀啊?，并1科室落實(shí)自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。2主管部門對(duì)科室監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提出整改建議?！尽糠稀啊?，并1手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類，年手術(shù)量、切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。2對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有效。3醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析，滿足臨床工作需要，對(duì)醫(yī)

48、院決策提供支持作用，并取得效果。第三十六款（p 129）二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4205 有多重耐藥菌（）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。42051有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。（）【】1針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。2有對(duì)多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物的合理使用。4有落實(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（mrsa）或耐萬古霉

49、素腸球菌（vre）的控制措施。【】符合“”，并1有對(duì)多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測(cè)，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告及時(shí)反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。2有主管部門對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并1多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。2醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室能滿足臨床對(duì)多重耐藥菌檢測(cè)及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。第三十七款（p129）二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4205 有多重耐藥菌（）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。42052有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。（）【】1有臨床科室、微生物

50、實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制，并有具體落實(shí)方案。2微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性報(bào)告【】符合“”，并1有醫(yī)院感染管理部門、微生物實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)部門）、藥學(xué)部門、臨床科室對(duì)多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。2各部門信息通報(bào)渠道暢通，有對(duì)存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。【】符合“”，并1多部門合作機(jī)制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。2至少每季度年向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢(shì)等。第三十八款（p129-130）二十、醫(yī)院感染管理

51、與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4205 有多重耐藥菌（）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。42053有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。（）【】對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施。【】符合“”，并有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識(shí)培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢?！尽糠稀啊?，并除達(dá)到“”要求外，還應(yīng)有對(duì)培訓(xùn)效果的追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。第三十九款（p 161）二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4275 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類10 與手術(shù)操作分類9-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼；建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。42751采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類10 與手術(shù)操作分類9-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼。（）【】1對(duì)出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。2疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。3有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃。【】符合“”，并1落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。2病案科（室）定期與不