醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度范本12020 年 5 月 29 日文檔僅供參考織金縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度。是確保醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量,規(guī)范診療行為 ,杜絕醫(yī)療事故發(fā)生的重點(diǎn)規(guī)范制度。目錄一、首診負(fù)責(zé)制度二、三級(jí)查房制度三、疑難病例討論制度四、會(huì)診制度五、急危重患者搶救制度六、手術(shù)分級(jí)管理制度七、術(shù)前討論制度八、查對(duì)制度九、死亡病例討論制度十、值班和交接班制度十一、分級(jí)護(hù)理制度十二、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度十三、病歷管理制度十四、臨床用血審核制度十五、危急值報(bào)告制度十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度22020 年 5 月 29 日文檔僅

2、供參考十七、手術(shù)安全核查制度附件 1: ,自 3 月 1 日起施行附件 2: ,自 1 月 1 日起施行附件 3:自 7 月 1 日施行附件 4:自 10 月 1 日起實(shí)施附件 5:”危急值”范圍附件 6:抗菌藥物分級(jí)管理目錄附件 7:醫(yī)患溝通制度一、首診負(fù)責(zé)制度(一 )首診負(fù)責(zé)制度是第一個(gè)接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室 ,首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、會(huì)診、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底的制度。(二 )首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史,進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理 ,并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見 ;對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí),應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或

3、有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。(三 )首診醫(yī)師下班前,應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師,把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚,并認(rèn)真做好交接班記錄。(四 )對(duì)急、危、重患者,首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病,不得拒診 ,應(yīng)積極組織相關(guān)科32020 年 5 月 29 日文檔僅供參考室會(huì)診 ,必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或分管業(yè)務(wù)副院長組織會(huì)診、搶救等。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者,首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送 ;如醫(yī)院條件有限需轉(zhuǎn)院者,首診醫(yī)師和科室必要時(shí)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。(五 )首診醫(yī)師在處理患者,特別是急、危、重患者時(shí),有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)

4、,任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕,同時(shí)進(jìn)入綠色通道程序。二、三級(jí)查房制度(一 )科主任、主任 (副主任 )醫(yī)師或主治醫(yī)師查房,應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師查房每周次,主治醫(yī)師查房每日一次,查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房二次。(二 )對(duì)危重病員 ,住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理,必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。(三 )查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作,如病歷、光片,各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求 ,認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或副主任或主治醫(yī)師

5、可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析 ,并做出肯定性的指示。(四 ) 護(hù)士長組織護(hù)理人員每月進(jìn)行一次護(hù)理查房,主要檢查護(hù)理質(zhì)量 ,研究解決疑難問題,結(jié)合實(shí)際教學(xué)。42020 年 5 月 29 日文檔僅供參考(五 )查房的內(nèi)容 :1、科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房,要解決疑難病例;審查對(duì)新入院、重危病員的診斷、治療計(jì)劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見;進(jìn)行必要的教學(xué)工作。2、 主治醫(yī)生查房 ,對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。特別對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論;聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映;傾聽病員的陳述;檢查病歷并糾正其中錯(cuò)

6、誤的記錄 ;了解病員病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見;檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果;決定出、轉(zhuǎn)院問題。3、 住院醫(yī)師查房 ,先重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員 ,同時(shí)巡視一般病員;檢查化驗(yàn)報(bào)告單,分析檢查結(jié)果 ,提出進(jìn)一步檢查或治療意見;檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況;給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑;檢查病員飲食情況;主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。(六 )院領(lǐng)導(dǎo)每天督查總值班和夜查房、總值班或夜查房1 天 1 次 ,院領(lǐng)導(dǎo)每季度參加臨床(分內(nèi)、外、婦、兒系統(tǒng))、醫(yī)技科室交班和查房 ,黨辦、院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、總務(wù)科、財(cái)務(wù)科每月1 次到科室 ,檢查了解對(duì)病員治療情

7、況和各方面存在的問題,及時(shí)研究解決,做好查房及改進(jìn)反饋記錄。三、疑難病例討論制度52020 年 5 月 29 日文檔僅供參考(一 )凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織科內(nèi)或院內(nèi)會(huì)診討論。(二 )科內(nèi)會(huì)診討論由科主任或副主任醫(yī)師(或高年資主治醫(yī)師)主持 ,院內(nèi)會(huì)診討論由醫(yī)務(wù)科長或業(yè)務(wù)分管院長主持或指定的大科主任主持 ,召集有關(guān)人員參加,認(rèn)真進(jìn)行討論 ,盡早明確診斷 ,提出治療方案。(三 )主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備,將有關(guān)材料整理完善,寫出病歷摘要 ,做好發(fā)言準(zhǔn)備。(四 )主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄,并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括:討論日期、主持人及

8、參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等,確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。四、會(huì)診制度(一 )醫(yī)療會(huì)診包括 :急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。(二 )急診會(huì)診能夠電話或書面形式(注明”急”字 )通知相關(guān)科室 ,相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后 ,應(yīng)在 10 分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間 (具體到分鐘 )。(三 )科內(nèi)會(huì)診每周舉行一次,全科人員參加。主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)62020 年 5 月 29 日文檔僅供參考責(zé)組織和召集。會(huì)診

9、時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。經(jīng)過廣泛討論,明確診斷治療意見,提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。(四 )科間會(huì)診 :患者病情超出本科專業(yè)范圍,需要其它專科協(xié)助診療者 ,需行科間會(huì)診?？崎g會(huì)診由主管醫(yī)師提出 ,填寫會(huì)診單 ,寫明會(huì)診要求和目的 ,送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師 (或總住院醫(yī)師 )以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同 ,介紹病情 ,聽取會(huì)診意見。會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄,執(zhí)行會(huì)診意見或報(bào)告上級(jí)醫(yī)師后記錄入病程。(五 )全院會(huì)診 :病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者(難以確定的麻醉方式、一次性大量輸血)等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出 ,報(bào)醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)科 ,由其通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)務(wù)