解剖性肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌的安全性及療效探討

1、解剖性肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌的安全性及療效探討文章來源 畢業(yè)論文網(wǎng) 畢業(yè)論文            作者：朱新華 仇毓東 丁義濤 吳亞夫 周建新 孫喜太 徐慶祥  【摘要】  目的 探討解剖性肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌的安全性以及臨床療效。方法 38例肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌的患者分為2組：解剖性肝切除術(shù)組15例，非解剖性肝切除術(shù)組23例，對兩組病例的手術(shù)和隨訪情況進(jìn)行分析評價。結(jié)果 兩組患者均無手術(shù)死亡，術(shù)中出血、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間

2、差異無統(tǒng)計學(xué)意義。解剖性肝切除標(biāo)本切緣滿意率(>2 cm)較高、術(shù)后近期復(fù)發(fā)率顯著降低，1年無瘤生存率高于非解剖性肝切除。結(jié)論 解剖性肝切除術(shù)是治療原發(fā)性肝癌安全有效的術(shù)式，對有適應(yīng)證的病例應(yīng)盡可能采用此種手術(shù)方式，有望獲得較好的療效。 【關(guān)鍵詞】  原發(fā)性肝癌； 解剖性肝切除術(shù)    therapeutic effect and safety of anatomical liver resection for hepatocellular carcinoma     【abstract】  obj

3、ective  to evaluate the therapeutic effect and safety of anatomical liver resection for hepatocellular carcinoma (hcc). methods  thirtyeight patients with hcc undergone liver resection were randomly divided into anatomical liver resection group (n=15) and nonanatomical liver resection grou

4、p (n=23). the volume of intraoperative blood loss and blood transfusion, operation time, postoperative complication, liver function recovery, recurrence and survival rate were compared between two groups. results  no perioperative death was found in both groups. there was no significant statist

5、ical difference between two groups in regard of the volume of intraoperative blood loss, postoperative complication and time of hospital stay. the satisfactory resection margin rate (>2 cm) and tumorfree oneyear survival rate were higher in anatomical resection group than those in nonanatomical r

6、esection group. the oneyear recurrence rate decreased significantly in the anatomical resection group. conclusions  anatomic liver resection is safe and effective, and it is more suitable for the hepatocellular carcinoma patients with operative indication than nonanatomic resection.  

7、  【key words】  hepatocellular carcinoma;  anatomical liver resection    肝切除手術(shù)是公認(rèn)的治療原發(fā)性肝癌(hepatocellular carcinoma,hcc)的首選方法。以前常采用非解剖性肝切除，其主要缺點是切除范圍不足。這種手術(shù)常在手指觸摸指導(dǎo)下完成，對腫瘤范圍(尤其是深度腫瘤) 估計不足，容易造成切緣癌殘留，不能達(dá)到根治性切除的標(biāo)準(zhǔn)。近年來，隨著術(shù)前肝功能檢測方法和手術(shù)器械的進(jìn)步以及對肝臟解剖和hcc生物學(xué)特性的深入了解，解剖性肝切除日益得到臨床重視。我

8、們采用解剖性與非解剖性肝切除進(jìn)行前瞻性對照研究， 以評價解剖性肝切除術(shù)的安全性以及臨床療效。1  資料和方法1.1  1般資料    2004年3月至2005年5月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院肝膽外科符合納入標(biāo)準(zhǔn)的hcc患者共38例(包括復(fù)發(fā)性肝癌4例) ，其中男31例，女7例；中位年齡51.2歲(3071歲)。其納入標(biāo)準(zhǔn)符合中華外科學(xué)會肝臟外科學(xué)組制定的“原發(fā)性肝癌外科治療方法的選擇”方案中原發(fā)性肝癌肝切除的手術(shù)適應(yīng)證1。術(shù)前檢查：hbsag陽性30例(78.9%)；afp陽性28例。腫瘤<5 cm的小肝癌8例，510 cm的大肝癌21

9、例，>10 cm的巨大肝癌9例； 單發(fā)病灶28例， 2個以上多發(fā)病灶10例，合并門靜脈2級分支癌栓4例。臨床肝功能分級：childpugh a級34例，b級4例。    38例患者以入院先后順序分為2組：解剖性肝切除術(shù)組15例，非解剖性肝切除術(shù)組23例。術(shù)前簽署手術(shù)同意書和臨床研究同意書。術(shù)后病理檢查：35例為肝細(xì)胞型肝癌，2例為膽管細(xì)胞型肝癌，1例為混合型肝癌，其中27例合并結(jié)節(jié)性肝硬化，17例鏡下脈管內(nèi)發(fā)現(xiàn)癌栓。1.2  手術(shù)方法1.2.1  解剖性肝切除術(shù)：取雙側(cè)肋緣下“人”形切口(mercedes切口)，配合框架懸吊式cray拉鉤

10、以使肝臟得到良好的暴露。經(jīng)初步探查腫瘤可以切除。游離肝周韌帶，以顯露病側(cè)肝臟。結(jié)合術(shù)中超聲，確定擬切除的肝葉或肝段。解剖第1肝門，根據(jù)肝切除的范圍，結(jié)扎、切斷需切除肝葉的肝動脈、門靜脈。按照解剖平面切肝采用鉗夾法，即用血管鉗鉗夾切面肝組織，暴露管道，分別用電灼、結(jié)扎、縫扎等方法來處理不同粗細(xì)的斷面所遇管道。門靜脈癌栓連同病側(cè)肝葉1同切除。膽管常規(guī)在切肝時與glissonian鞘1起結(jié)扎、切斷，不預(yù)先在肝門處游離。對半肝切除和(或) 合并膽囊切除病例，通過膽囊管或左肝管斷端插管注入美藍(lán)溶液來檢測肝斷面是否有膽漏。肝斷面不予縫合，熱鹽水紗布墊敷35 min后，小針線“8”字或”u”字形縫合大的出血

11、點及膽漏，小的滲血處可用電刀或氬氣凝血器處理。于創(chuàng)面處放置腹腔引流。1.2.2  非解剖性肝切除術(shù)：切口同樣采用雙側(cè)肋緣下“人”形切口，腫瘤主要位于右半肝也可選用右側(cè)肋緣下切口。探查和暴露步驟同解剖性肝切除，根據(jù)腫瘤位置選擇不同的血流阻斷方法，本組全部采用pringle入肝血流阻斷法。距離腫瘤邊界12 cm，用電刀預(yù)先設(shè)定切除線。沿切除線用指捏、鉗夾法切除腫瘤。并有門靜脈癌栓可自肝斷面將癌栓取出，開放血流約50 ml，沖凈殘余癌栓后再縫合。肝斷面用肝針對攏縫合，引流放置及其他處理同解剖性肝切除術(shù)。1.3  術(shù)后處理    術(shù)后常規(guī)監(jiān)測生命體征，

12、吸氧。采用保肝、制酸、抗生素預(yù)防感染，以及營養(yǎng)支持等治療。1.4  統(tǒng)計學(xué)分析    計量資料用s表示，分類變量資料用率表示；計量資料分析采用t檢驗、cochran近似t檢驗或wilcoxon秩和檢驗，定性資料分析采用2檢驗或fisher精確概率檢驗，以雙側(cè)0.05為檢驗水準(zhǔn)，全部統(tǒng)計分析采用sas 8.0軟件實現(xiàn)。2  結(jié)果2.1  手術(shù)情況    本組解剖性肝切除術(shù)15例，其中右半肝切除術(shù)7例，左半肝切除術(shù)4例，右3葉切除術(shù)2例，左3葉切除術(shù)1例，中肝葉切除術(shù)1例。非解剖性肝切除術(shù)23例(合并3例門靜

13、脈取栓術(shù))。 2.2  術(shù)中情況    兩組均無術(shù)中死亡，術(shù)中未發(fā)生不可控制的出血。兩組病例的術(shù)中失血量、輸血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。解剖性肝切除手術(shù)時間顯著延長。以腫瘤切緣>2 cm為滿意，標(biāo)本切緣滿意率顯著提高，見表1。表1  解剖性和非解剖性肝切除手術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較(略)2.3  術(shù)后情況    術(shù)后3 d，兩組肝功能指標(biāo)對比結(jié)果見表2。解剖性肝切除術(shù)組術(shù)后3 d血清alt較非解剖肝切除顯著降低，兩組間tb、alb和膽堿酯酶比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。表2  解剖性和非解剖性肝切除手術(shù)后3

14、 d肝功能指標(biāo)比較(略)2.4  手術(shù)并發(fā)癥    全組無手術(shù)死亡。解剖性肝切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為60%(9/15)，均為輕微并發(fā)癥。非解剖性肝切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為39.1%(9/23)，2例嚴(yán)重并發(fā)癥，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組并發(fā)癥經(jīng)保守治療后均痊愈出院(表3)。解剖性肝切除術(shù)組平均住院時間為27.8 d，術(shù)后平均住院時間為18.7 d；非解剖性肝切除術(shù)組平均住院時間為26.4 d，術(shù)后平均住院時間為16.9 d。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。表3  解剖性和非解剖性肝切除術(shù)后并發(fā)癥比較(略)2.5  隨訪結(jié)果 &nb

15、sp;  本組37例患者獲得隨訪，非解剖性肝切除術(shù)組1例失訪，平均隨訪時間為22個月。解剖性肝切除術(shù)組患者有4例在1年內(nèi)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為26.7%，其中3例患者在術(shù)后1年內(nèi)死亡，1年總生存率為80%，1年無瘤生存率73.3%。非解剖性肝切除術(shù)組患者有9例在半年內(nèi)復(fù)發(fā)，有11例在1年內(nèi)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為50%(11/22)，有5例患者在1年內(nèi)死亡，1年總生存率為77.3%，1年無瘤生存率50.0%。兩組比較解剖性肝切除術(shù)組術(shù)后腫瘤1年復(fù)發(fā)率較非解剖性肝切除術(shù)組顯著降低，患者1年無瘤生存率延長(p<0.05)。3  討論    解剖性肝切除術(shù)也稱規(guī)

16、則性肝切除術(shù)，是相對于非解剖性或局部切除而言。指預(yù)先切斷病側(cè)肝葉的入肝血流后，按外科解剖的肝段、肝葉、半肝或肝3葉的范圍切除肝組織。解剖性肝切除術(shù)的要求是預(yù)先結(jié)扎、切斷病側(cè)肝蒂管道，在解剖平面上離斷肝實質(zhì)。非解剖性肝切除基本采用pringle法進(jìn)行全肝入肝血流阻斷，方法簡便，手術(shù)時間較短。在我國，hcc絕大多數(shù)發(fā)生在乙肝肝硬化背景下。術(shù)前就存在或手術(shù)操作引起腫瘤的肝內(nèi)播散是影響預(yù)后的1項重要因素2。絕大多數(shù)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移是通過門靜脈血行轉(zhuǎn)移播散。因此，解剖性切除供應(yīng)腫瘤所在部分肝臟的門靜脈及其分支所涉及的區(qū)域應(yīng)是較合理的方法，是改善患者預(yù)后的重要措施3。近年來，隨著肝臟外科技術(shù)的提高和圍手術(shù)處理方法

17、的完善，解剖性肝切除日益受到臨床重視。    研究表明，手術(shù)失血量的多少與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相關(guān)。術(shù)中失血少，術(shù)后并發(fā)癥可明顯減少，且減少術(shù)中輸血可以防止因抑制自身免疫系統(tǒng)而導(dǎo)致的術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)4。因此減少術(shù)中出血，盡量做到不輸血是肝切除術(shù)的關(guān)鍵。本組資料中，解剖性肝切除術(shù)組的平均失血量、術(shù)中輸血率、平均輸血量稍高于非解剖性肝切除術(shù)組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p>0.05)。解剖性肝切除的平均輸血量683.3 ml，而非解剖性肝切除為583.3 ml，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p>0.05)。由于解剖性肝切除術(shù)斷肝時基本上是通過無血管界面，需要離斷的血管膽管旁支

18、很少，因此熟練掌握斷肝技巧后，術(shù)中出血應(yīng)該更少，安全性應(yīng)更高。    術(shù)后3 d檢測肝功能指標(biāo)結(jié)果表明，解剖性肝切除術(shù)組術(shù)后alt升高水平較非解剖性肝切除術(shù)組顯著降低(p<0.05)，提示肝細(xì)胞損傷程度相對輕，手術(shù)創(chuàng)傷較小。傳統(tǒng)認(rèn)為，解剖性肝切除術(shù)技術(shù)復(fù)雜，手術(shù)創(chuàng)傷大。事實上，按照couinaid提出的8段分肝法，每1段都是解剖和功能的獨立單元，都可以行單獨的肝段甚至亞肝段切除，因此，解剖性肝切除術(shù)也可以是小范圍肝切除。另外，由于離斷肝實質(zhì)時不會破壞大血管和膽管，減少了術(shù)中出血，尤其是保留了健側(cè)肝組織完整的血供，避免了術(shù)后殘肝發(fā)生缺血、壞死，減少了術(shù)后發(fā)生肝

19、功能衰竭的可能。    本組病例中，解剖性肝切除術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為60%(9/15)，非解剖性肝切除術(shù)組為39.1%(9/23)，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p>0.05)。以胸腔積液，膈下積液和腹水等輕微并發(fā)癥為主。出血、肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥比較少見。解剖性肝切除術(shù)組與非解剖性肝切除術(shù)組比較，住院時間、術(shù)后恢復(fù)時間均相當(dāng)，住院總費用也沒有明顯的增加，解剖性肝切除術(shù)對于患者而言是可以接受的。    保證手術(shù)切緣干凈無瘤是根治性肝切除術(shù)的主要目的，也是預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的基本條件。解剖性肝切除術(shù)因為是以肝段為基本的切除單元，因而不但能夠

20、保證足夠的切緣而且還能最大限度的保留非腫瘤肝組織。此外，術(shù)中應(yīng)用b 超引導(dǎo)下對腫瘤組織所在的肝段、肝區(qū)進(jìn)行解剖分離，暴露管道清晰，切緣確切安全。非解剖性肝切除術(shù)如僅僅在手法探查的基礎(chǔ)上完成，術(shù)后統(tǒng)計病理結(jié)果約有1/3的患者切緣陽性，即便是利用術(shù)中超聲定位仍有1/7切緣癌殘留，往往會出現(xiàn)術(shù)后近期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的情況5。在本組資料中，解剖性肝切除和非解剖性肝切除切緣滿意率分別為86.7%和61.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明解剖性肝切除在腫瘤根治性方面有較大的優(yōu)勢。    hcc有多中心發(fā)生的情況，肝切除術(shù)無法從根本上解決腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的問題。但是，規(guī)則性肝切除術(shù)可以保

21、證切緣，由于整塊切除了包含門靜脈分支的肝段、肝區(qū)，根治性阻斷了肝內(nèi)腫瘤播散的途徑，可以減少術(shù)后近期復(fù)發(fā)6-7。本組資料中，解剖性肝切除術(shù)組1年復(fù)發(fā)率為26.7%，生存率為80%；非解剖性肝切除術(shù)組1年復(fù)發(fā)率為50%(11/22)，生存率為77.3%。由此可見，解剖性肝切除術(shù)具有較為滿意的近期效果。但由于本組資料例數(shù)和隨訪時間的限制，遠(yuǎn)期效果尚待進(jìn)1步觀察。    對患者具體行解剖性或非解剖性肝切除應(yīng)綜合考慮，應(yīng)建立在熟練掌握肝切除技術(shù)、熟悉肝臟解剖的基礎(chǔ)上。解剖性肝切除術(shù)要求更加嚴(yán)格的術(shù)前評估，對手術(shù)適應(yīng)證的準(zhǔn)確把握。除患者的1般狀況和腫瘤情況外，肝功能是決定治療

22、方案的重要指標(biāo)。child分級系統(tǒng)可滿足常規(guī)肝切除手術(shù)的要求，為避免出現(xiàn)術(shù)后肝功能衰竭，對術(shù)前常規(guī)方法判斷手術(shù)風(fēng)險較大的病例，如腫瘤巨大或肝硬化較重病例。我們正在開展ct測定余肝體積聯(lián)合吲哚氰綠15 min潴留率檢測來進(jìn)行術(shù)前肝功能評估，以決定具體的手術(shù)方式。我們認(rèn)為對于無肝硬化或僅合并有輕度的肝硬化，肝功能及肝儲備功能基本正常，可考慮行解剖性肝切除。而非解剖性肝切除術(shù)可適用于合并有嚴(yán)重肝硬化，肝功能儲備能力較差的病例，以及位于肝臟邊緣的小腫瘤。    綜上所述，我們認(rèn)為解剖性肝切除術(shù)是1種治療hcc安全有效的理想術(shù)式，但對于不同的病例應(yīng)選擇個體化的手術(shù)方式，以達(dá)到最佳療效?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1中華外科學(xué)會肝臟外科學(xué)組.原發(fā)性肝癌外科治療方法的選擇.消化外科，2004,3(6):453-456.2sasaki y, yamada t, tanaka h, et al. risk of