建筑施工企業(yè)成本核算與管理對(duì)策

1、精選word文檔 下載可編輯摘要隨著社會(huì)生產(chǎn)力增長(zhǎng)，在國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展的過(guò)程中產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的調(diào)整和產(chǎn)業(yè)間的整合形成了市場(chǎng)環(huán)境下企業(yè)生存與發(fā)展的巨大競(jìng)爭(zhēng)壓力。因此，借助企業(yè)產(chǎn)品質(zhì)量的不斷提升和企業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)成本的持續(xù)下降是企業(yè)在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)過(guò)程中取得發(fā)展優(yōu)勢(shì)的重要因素。本文從建筑施工企業(yè)成本管理工作出發(fā)，對(duì)成本核算和管理中的常見(jiàn)問(wèn)題及其應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行了探討和闡述。關(guān)鍵詞建筑施工企業(yè)；企業(yè)管理；財(cái)務(wù)管理；成本核算；成本管理；問(wèn)題及對(duì)策一、成本核算與管理在企業(yè)財(cái)務(wù)管理工作中的作用由于國(guó)內(nèi)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境發(fā)展時(shí)間較短，國(guó)內(nèi)建筑施工企業(yè)現(xiàn)代科學(xué)管理方式還在不斷的探索和實(shí)踐的過(guò)程之中。企業(yè)成本核算和管理作為企業(yè)管理中的重要方

2、面，隨著經(jīng)濟(jì)形勢(shì)發(fā)展和企業(yè)科學(xué)管理模式的轉(zhuǎn)變，同樣面臨著改革和完善的需要。所謂企業(yè)成本，指的是對(duì)企業(yè)在具體的生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中完成特定項(xiàng)目所消耗的企業(yè)資金和資產(chǎn)的總和。企業(yè)的成本管理就是通過(guò)對(duì)企業(yè)生產(chǎn)成本的歸類(lèi)、調(diào)整、分析、核算來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)企業(yè)資金和資產(chǎn)的有效管理與控制，并為企業(yè)未來(lái)階段的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目的分析、控制和決策等相關(guān)管理活動(dòng)提供必要的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。扎實(shí)做好企業(yè)的成本管理工作，是實(shí)現(xiàn)企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理與市場(chǎng)環(huán)境協(xié)調(diào)、增強(qiáng)企業(yè)在市場(chǎng)環(huán)境中綜合競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力的重要保障。然而，在目前的建筑施工企業(yè)項(xiàng)目開(kāi)展過(guò)程中，以犧牲產(chǎn)品質(zhì)量片面降低生產(chǎn)投入的成本控制辦法、局限在施工階段的生產(chǎn)成本控制辦法等傳統(tǒng)企業(yè)成本管理方法依然

3、占據(jù)了成本控制管理工作的主導(dǎo)。企業(yè)在發(fā)展規(guī)模、項(xiàng)目施工要求、項(xiàng)目方案設(shè)計(jì)等方面的不斷發(fā)展給企業(yè)成本控制與管理造成了更大的壓力。在企業(yè)發(fā)展中由于忽視了工程施工中機(jī)物料浪費(fèi)、人工成本上漲等成本因素給企業(yè)造成了經(jīng)濟(jì)效益上的損失，致使企業(yè)項(xiàng)目開(kāi)展能力和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力的減弱。因此，如何實(shí)現(xiàn)企業(yè)成本管理能力的提升成為了當(dāng)前企業(yè)實(shí)現(xiàn)自身經(jīng)濟(jì)價(jià)值，提高市場(chǎng)生存能力的重要保障，也是建筑施工企業(yè)目前在發(fā)展過(guò)程中亟待研究和解決的重要問(wèn)題。二、成本核算與管理中存在的常見(jiàn)問(wèn)題一企業(yè)成本核算中的常見(jiàn)問(wèn)題。1成本核算范圍過(guò)窄。成本核算是企業(yè)成本管理中的核心環(huán)節(jié)之一。然而，從目前企業(yè)成本核算的對(duì)象上來(lái)看，成本核算范圍過(guò)窄是當(dāng)前

4、企業(yè)面臨的主要問(wèn)題之一。尤其是在目前建筑企業(yè)的成本核算過(guò)程中，往往將成本核算工作作為財(cái)務(wù)核算過(guò)程，而缺乏對(duì)項(xiàng)目成本的具體分析，忽略了項(xiàng)目建設(shè)過(guò)程中成本效益的問(wèn)題，而只重視成本核算的數(shù)據(jù)，這種問(wèn)題導(dǎo)致了成本核算衡量指標(biāo)往往滯后，核算結(jié)果存在漏洞，尤其是在對(duì)于項(xiàng)目設(shè)計(jì)參數(shù)、施工合同的條例的變更、施工方案內(nèi)容和物料工費(fèi)價(jià)格等方面的登記和核算通常不全面，在核算過(guò)程中也沒(méi)有考慮到對(duì)市場(chǎng)利率、意外事故、天氣等客觀因素對(duì)施工實(shí)際成本支出的影響。2成本核算及分?jǐn)偡椒ú豢茖W(xué)。隨著國(guó)內(nèi)的持續(xù)上漲和金融市場(chǎng)的變動(dòng)，近年來(lái)施工項(xiàng)目中設(shè)計(jì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不斷提高、建材成本、技術(shù)成本、人工成本費(fèi)用也在持續(xù)走高。因此，在施工成本核

5、算過(guò)程中，項(xiàng)目成本的分?jǐn)倢?duì)成本核算結(jié)果的準(zhǔn)確性和科學(xué)性產(chǎn)生了巨大的影響。從目前成本核算方法來(lái)看，企業(yè)成本核算過(guò)程中往往采用的項(xiàng)目核算的基本方法，即按照企業(yè)生產(chǎn)及經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目的不同，由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人進(jìn)行分別的項(xiàng)目成本核算并逐一上報(bào)匯總的成本核算方法。在這種成本核算辦法中，企業(yè)在經(jīng)營(yíng)和管理過(guò)程中產(chǎn)生的共同費(fèi)用往往無(wú)法得到合理的分?jǐn)偱c分配，企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理成本不實(shí)，尤其是在企業(yè)無(wú)形資產(chǎn)和人力資源的成本核算方面往往存在較大的差異。同時(shí)，成本信息傳遞障礙、成本數(shù)據(jù)處理效率等核算問(wèn)題同樣是當(dāng)前施工企業(yè)成本核算落后的重要提下，同樣導(dǎo)致了成本核算管理不科學(xué)的問(wèn)題出現(xiàn)。二企業(yè)成本管理中的問(wèn)題。1成本管理觀念落后。目前，企業(yè)

6、成本管理中，成本節(jié)約依然是管理過(guò)程中的主流思想。然而，單一的成本節(jié)約思想會(huì)導(dǎo)致企業(yè)忽視了生產(chǎn)項(xiàng)目開(kāi)展過(guò)程中的技術(shù)問(wèn)題、安全問(wèn)題和項(xiàng)目質(zhì)量等關(guān)鍵問(wèn)題。一些建筑施工企業(yè)往往將成本控制的重點(diǎn)放在施工材料費(fèi)用支出和工期成本控制方面，但針對(duì)施工項(xiàng)目成本管理來(lái)講，項(xiàng)目施工合同種類(lèi)多、內(nèi)容復(fù)雜給成本管理工作造成了極大的困難。但是，在企業(yè)合同簽訂過(guò)程中，企業(yè)卻很少考慮到合同中施工方案、人工勞務(wù)、機(jī)械租賃、進(jìn)度款支付等方面的成本控制與管理問(wèn)題。這種成本控制思想的缺失導(dǎo)致了企業(yè)經(jīng)濟(jì)利潤(rùn)受到了嚴(yán)重的影響，同時(shí)也給后期成本控制與管理工作造成了極大的隱患，使企業(yè)成本管理方法難以得到貫徹和執(zhí)行。2缺乏有效的成本管理監(jiān)督管

7、理機(jī)制。建筑施工企業(yè)成本管理問(wèn)題還集中在企業(yè)成本責(zé)權(quán)劃分不清的問(wèn)題上。在具體的施工項(xiàng)目進(jìn)行過(guò)程中，由于成本控制權(quán)責(zé)不明的問(wèn)題，導(dǎo)致了很多項(xiàng)目責(zé)任人往往沒(méi)有可靠的成本控制計(jì)劃，項(xiàng)目部門(mén)之間也缺少相互配合的意識(shí)，對(duì)于資金和資源的利用緊張的問(wèn)題往往采用增加資金、資源投入解決，這種無(wú)責(zé)任制的成本管理理念往往是導(dǎo)致項(xiàng)目虧損的重要原因。導(dǎo)致這種問(wèn)題的根源主要在于企業(yè)中尚未建立有效的成本績(jī)效考核監(jiān)督機(jī)制，這種情況導(dǎo)致了企業(yè)成本控制管理工作的效果無(wú)法得到有效的監(jiān)督，成本控制責(zé)任無(wú)法落實(shí)，成本控制與管理結(jié)果同企業(yè)各個(gè)部門(mén)和項(xiàng)目責(zé)任人之間不存在直接的利害關(guān)系，成本管理無(wú)法調(diào)動(dòng)企業(yè)職工參與的積極性，從而導(dǎo)致了企業(yè)成

8、本管理作用的下降。三、完善企業(yè)成本核算與管理的對(duì)策分析一加強(qiáng)企業(yè)成本財(cái)務(wù)成本核算能力。為了加強(qiáng)和完善當(dāng)前企業(yè)成本管理工作，提高企業(yè)財(cái)務(wù)成本核算能力，為企業(yè)成本管理提供科學(xué)有效的數(shù)據(jù)是企業(yè)成本管理工作開(kāi)展的第一步。尤其是針對(duì)建筑施工企業(yè)來(lái)講，除了一般成本核算內(nèi)容外，還應(yīng)針對(duì)項(xiàng)目工程特點(diǎn)優(yōu)化項(xiàng)目招標(biāo)設(shè)計(jì)方案，減少工期和設(shè)計(jì)費(fèi)用支出，為成本控制創(chuàng)造良好的基礎(chǔ)。同時(shí)針對(duì)建筑施工項(xiàng)目?jī)?nèi)容要做好施工工程成本核算標(biāo)準(zhǔn)制定，對(duì)施工項(xiàng)目技術(shù)水平、人工標(biāo)準(zhǔn)、工期標(biāo)準(zhǔn)、施工材料使用標(biāo)準(zhǔn)同成本核算項(xiàng)目結(jié)合起來(lái)，注重成本核算內(nèi)容的全面性和科學(xué)性。在成本核算過(guò)程中，還要堅(jiān)持對(duì)目前工程市場(chǎng)的調(diào)研，了解市場(chǎng)的需求，將企業(yè)經(jīng)濟(jì)

9、效益同成本核算工作結(jié)合起來(lái)，在保障企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益的前提下，實(shí)現(xiàn)企業(yè)成本費(fèi)用支出的降低。并根據(jù)企業(yè)具體經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目實(shí)際，采用全面成本核算辦法，將企業(yè)生產(chǎn)成本、技術(shù)成本、人工成本、管理成本等多方面成本進(jìn)行統(tǒng)一的核算，并對(duì)企業(yè)中的隱性成本、無(wú)形資產(chǎn)成本和固定資產(chǎn)成本采用合理的方式進(jìn)行分?jǐn)?。同時(shí)，在成本核算分?jǐn)傔^(guò)程中，還要選擇科學(xué)合理的分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)，對(duì)項(xiàng)目類(lèi)型和項(xiàng)目階段進(jìn)行分別的登記核算，才能保證企業(yè)能夠針對(duì)不同的項(xiàng)目類(lèi)型得到科學(xué)、合理的成本核算結(jié)果。二轉(zhuǎn)變成本管理觀念，創(chuàng)造良好成本控制環(huán)境。在企業(yè)成本管理過(guò)程中，應(yīng)逐步加強(qiáng)現(xiàn)代成本管理思路滲透，將成本控制思想同企業(yè)文化結(jié)合起來(lái)，為企業(yè)開(kāi)展有效的成本控制與管理工

10、作創(chuàng)造良好的條件。其中企業(yè)應(yīng)結(jié)合建設(shè)工程項(xiàng)目管理特點(diǎn)，著手建設(shè)企業(yè)成本控制與管理制度，將成本控制管理責(zé)任層層明確，提高工程項(xiàng)目合同簽訂管理責(zé)任制度，并對(duì)工程項(xiàng)目工期、工程款發(fā)放和竣工結(jié)算等方面的工作制度和內(nèi)容進(jìn)行明確的規(guī)定，提高項(xiàng)目成本控制的實(shí)用性和可操作性。三加強(qiáng)成本控制與管理在工程項(xiàng)目。上的貫徹落實(shí)為了提高成本控制管理的有效性，加強(qiáng)成本控制在項(xiàng)目開(kāi)展階段的貫徹與落實(shí)是成本控制的關(guān)鍵。因此，在建設(shè)項(xiàng)目進(jìn)行過(guò)程中，對(duì)工程施工過(guò)程中成本的發(fā)展、資金資源的使用情況要進(jìn)行動(dòng)態(tài)的監(jiān)督，對(duì)成本實(shí)際支出和成本預(yù)算之間的偏差要做到詳細(xì)的分析研究和控制管理，防止更大程度的偏差發(fā)生造成的企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益損失。同時(shí)在

11、施工過(guò)程中，還要在成本控制的基礎(chǔ)上不斷提高企業(yè)施工技術(shù)水平，引入成本較低的新材料和新工藝，通過(guò)施工技術(shù)的創(chuàng)新達(dá)到工程項(xiàng)目成本有效控制，從而實(shí)現(xiàn)企業(yè)成本經(jīng)濟(jì)效益的不斷提升。參考文獻(xiàn)1張海暉企業(yè)會(huì)計(jì)成本核算與管理的作用分析商，215361262王柯力企業(yè)在成本核算與管理方面問(wèn)題及對(duì)策研究企業(yè)改革與管理，2142189-193林忠加強(qiáng)工業(yè)企業(yè)成本核算與管理研究企業(yè)研究，21218142-143作者王兆楠單位中煤江南建設(shè)發(fā)展有限公司本word為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解篇一重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首

12、，在人類(lèi)總死亡率中排第56位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外, 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn), 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community -acquired pneumonia, cap),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, hap)。在hap中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit ,icu)內(nèi)獲得的肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia ,vap)和健康護(hù)理( 醫(yī)療) 相關(guān)性肺炎(health careassociated pneumonia ,hcap)更為常見(jiàn)

13、。免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎亦常包括其中。重癥肺炎死亡率高，在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征，需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從icu綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎患者。在急診科門(mén)診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。cap 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)) 炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡(jiǎn)單地講,是住院48 小時(shí)以?xún)?nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。ca

14、p 臨床診斷依據(jù)包括: 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰; 伴或不伴胸痛。發(fā)熱。肺實(shí)變體征和(或) 濕性啰音。wbc 1991 / l 或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入icu的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的cap 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn): 意識(shí)障礙; 呼吸頻率3次/min pao25d、機(jī)械通氣4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn), 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ats) 21年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣; 入院48h 內(nèi)肺部病變擴(kuò)大5%; 少尿( 每日177mol/l(

15、2mg/dl) 。次要標(biāo)準(zhǔn): 呼吸頻率3 次/min;pao2/fio227年ats 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)( idsa) 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn) 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括呼吸頻率3 次/min; 氧合指數(shù)( pao2/fio2) 2 mg/dl）白細(xì)胞減少癥（wbc計(jì)數(shù)419 /l）血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)119 /l）體溫降低（中心體溫36）低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（shap）的定義與scap相近。25 年ats 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(

16、 idsa) 制訂了成人hap, vap, hcap 處理指南。指南中界定了hcap 的病人范圍: 在9d 內(nèi)因急性感染曾住院2d; 居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu); 最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者3d 內(nèi)有感染傷口治療; 住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)閔cap患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥(mdr)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入hap 和vap 的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐步惡化，最

17、終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門(mén)診遇到的主要是重癥cap患者，部分是hcap患者。重癥cap的最常見(jiàn)的致病病原體有肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下肺炎鏈球菌為重癥cap最常見(jiàn)的病原體，占3%7%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損，導(dǎo)致局部防御功能下降。充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎

18、表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于34，多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為3%7%，比無(wú)菌血癥者高9倍。金葡菌肺炎 為重癥cap的一個(gè)重要病原體。在流行性感冒時(shí)期，cap中金葡菌的發(fā)生率可高達(dá)25%，約5%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍，死亡率為64%。胸部線檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。mrsa（耐甲氧西林金葡菌）為cap中較少見(jiàn)的病原菌

19、，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌cap 重癥cap中革蘭氏陰性菌感染約占2%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的cap約占1%5%，但其臨床過(guò)程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，表現(xiàn)為明顯的中毒癥狀。胸部x線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達(dá)4%5%。非典型病原體 在cap中非典型病原體所致者占3%4%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致cap中占首位，在成人中占2%3%，肺炎衣原體占6%22%，嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的cap，其臨床表

20、現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染，特別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重，有時(shí)可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、dna檢測(cè)、pcr、血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺炎 占重癥cap病例的12%23%，僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期為21天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率為33%,呼吸困難為6%。胃腸道癥

21、狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見(jiàn)，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌炎、心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。5%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ards區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，2%4%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占cap病例的8%2%，老年人和copd病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰

22、。copd病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、驚厥、呼吸急促和紫紺，有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。胸部x線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影，很少有肺膿腫或膿胸形成。6卡氏孢子蟲(chóng)肺炎（pcp） pcp僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但pcp仍是一種重要的肺炎，特別是hiv感染的病人。pcp常常是診斷aids的依據(jù)。pcp的臨床特征性表現(xiàn)有干咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，pcp相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。pcp的試驗(yàn)室檢查異常包括淋巴細(xì)胞減少，cd4淋

23、巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部x線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的“毛玻璃”樣表現(xiàn)。但3%的胸片可無(wú)明顯異常。pcp為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎 ?！据o助檢查】病原學(xué)診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（psb）經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（bal）。血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次12ml，嬰兒和兒童.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本3次，并在不同部位

24、采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因cap住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%，最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果 ，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌血癥高危因素存在時(shí)，初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高，重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)，這對(duì)指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。痰液細(xì)菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約4%病人無(wú)痰，可經(jīng)氣管吸引術(shù)或支氣管鏡吸引獲得標(biāo)本。標(biāo)本收集在無(wú)菌容器中。痰量