如何做好手術(shù)操作分類

1、如何做好手術(shù)操作分類 v手術(shù)操作分類是醫(yī)院病案信息加工、檢索、匯總、 統(tǒng)計(jì)的主要工具之一。無論是在醫(yī)療、科研、教 學(xué)、管理，還是在醫(yī)療付款方面，手術(shù)操作分類 與國際疾病分類具有同等重要作用。 v手術(shù)操作分類與疾病分類不同處是疾病診斷相對(duì) 穩(wěn)定，而手術(shù)操作則是日新月異。近10年來影像 技術(shù)、內(nèi)鏡操作、介入操作及一些新的手術(shù)方法 不斷涌現(xiàn)，手術(shù)操作分類每年進(jìn)行修改和補(bǔ)充， 保持其與臨床和當(dāng)代科學(xué)的同步發(fā)展。 第一部分 手術(shù)分類的作用及意義： 一、體現(xiàn)醫(yī)院的綜合實(shí)力： v醫(yī)院的綜合實(shí)力不僅僅是以醫(yī)院的規(guī)模、床 位數(shù)體現(xiàn)，還體現(xiàn)在診療水平、技術(shù)含量、 科研水平等上。這些疾病分類可部分體現(xiàn)， 但手術(shù)操作

2、分類更能體現(xiàn)。 二、指導(dǎo)醫(yī)療付費(fèi) v目前我國醫(yī)保付費(fèi)還是處在低級(jí)階段，是以疾病 分類為準(zhǔn)。我市現(xiàn)在實(shí)施20種單病種，8月第血液 科又增加了8種疾病，均是以疾病為準(zhǔn)。手術(shù)操作 分類未列入。 v但隨著醫(yī)保付費(fèi)的發(fā)展，手術(shù)分類必將成為付費(fèi) 標(biāo)準(zhǔn)之一。同一個(gè)疾病是否手術(shù)其花費(fèi)完全不一 樣，僅以疾病分類作為醫(yī)療付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，顯然是 不完善的。 v如腦出血，未手術(shù)收費(fèi)平均約1萬，手術(shù)收費(fèi)平均 8萬；椎間盤突出癥未手術(shù)平均約5千，手術(shù)平均5 萬。 三、作為醫(yī)院科室水平的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)： v一個(gè)科室水平如何評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)除了收治病人數(shù)、 好轉(zhuǎn)治愈率外，更重要的是CD型病例數(shù)、3、 4級(jí)手術(shù)數(shù)。如肝膽外科肝移植術(shù)、神經(jīng)外 科

3、動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)、大的動(dòng)靜脈畸形手術(shù)、顱 咽管瘤、松果體腫瘤、斜坡腫瘤、心臟外科 的換瓣術(shù)、心臟移植術(shù)等，這些都是外科相 關(guān)科室頂尖手術(shù)，同時(shí)也反映醫(yī)院各科室的 水平。 四、反映先進(jìn)的技術(shù)及理念： v手術(shù)發(fā)展日新月異，新技術(shù)、新方法、新理 念不斷涌現(xiàn)，導(dǎo)航、內(nèi)鏡、介入、顯微技術(shù) 等不斷出現(xiàn)，通過手術(shù)操作分類，可體現(xiàn)先 進(jìn)。 五、對(duì)手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行質(zhì)控考核： v我國現(xiàn)在實(shí)行的手術(shù)醫(yī)師手術(shù)級(jí)別，無標(biāo)準(zhǔn)，一 般都是通過科室自行調(diào)節(jié)，但在發(fā)達(dá)國家，一個(gè) 手術(shù)醫(yī)生能做什么手術(shù)是有嚴(yán)格的考核制度的， 對(duì)醫(yī)生的評(píng)估，可通過病案來進(jìn)行。 v我國對(duì)醫(yī)生手術(shù)的質(zhì)控還剛起步，2月前衛(wèi)生局通 過病案對(duì)心內(nèi)科醫(yī)生能否做PCI導(dǎo)

4、管手術(shù)進(jìn)行資格 認(rèn)定，將來可能要對(duì)所以的手術(shù)都要進(jìn)行資格認(rèn) 定，這些都需要依靠手術(shù)操作分類進(jìn)行評(píng)估。 六、人力資源調(diào)控： v 根據(jù)手術(shù)種類及手術(shù)量合理調(diào)整科室結(jié) 構(gòu)，合理分配資源。對(duì)手術(shù)多的疾病可適當(dāng) 增加人力，對(duì)手術(shù)較少的疾病，可減少工作 人員。 第二部分 如何做好手術(shù)分類 v要做好手術(shù)操作分類必須了解臨床，了解手 術(shù)目的、看得懂手術(shù)記錄，并經(jīng)常與臨床醫(yī) 生溝通，向臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)。下面介紹幾種我 院手術(shù)中編碼錯(cuò)誤。 一、對(duì)疾病及其相應(yīng)的術(shù)式不了 解 v惡性腫瘤-根治術(shù) v腦積水-分流術(shù) v關(guān)節(jié)損傷-置換術(shù)或修補(bǔ)術(shù) v膿腫-引流術(shù) v病損-切除術(shù)等 v例1： 卵巢造口術(shù)65.0 03 -腹腔鏡下

5、卵巢造口術(shù)65.0 04 正確：卵巢打孔術(shù)65.99。 錯(cuò)誤的原因：對(duì)造口術(shù)無認(rèn)識(shí)。 在2008年手術(shù)修訂版中P545，第8-9行卵巢 造口術(shù) 65.09，-腹腔鏡的 65.01，考慮為錯(cuò) 誤。 v造口造口(stoma)一詞來源于希臘語，意思是口或開口。 最早的造口術(shù)在十八世紀(jì)早期因?yàn)閼?zhàn)爭(zhēng)而施行的, 因?yàn)楫?dāng)時(shí)戰(zhàn)爭(zhēng)和條件所限對(duì)戰(zhàn)場(chǎng)上腸管受傷的病 人只能對(duì)腸管進(jìn)行分離，將腸管的一端或兩端引 出到體表以形成一個(gè)開口，或者形成一個(gè)袢，這 樣不但可以解決病人的排泄問題，而且更重要的 是可以挽救病人的生命。 v以后醫(yī)生將這一技術(shù)用在外科手術(shù)中，當(dāng)病變的 腸管被切除后，又無法將腸管相接時(shí)，腸子的一 段在腹部

6、適當(dāng)?shù)奈恢蒙侠霾⒎崔D(zhuǎn)，然后縫于腹 壁，最后便會(huì)形成一個(gè)有開口，醫(yī)學(xué)上稱為腸造 口，俗稱“人工肛門”。 v造口的目的主要是腸道內(nèi)容物的輸出、減 輕腸梗阻、保護(hù)遠(yuǎn)端腸道口的吻合或損傷、 促進(jìn)腸疾病的痊愈、腸道減壓等。 v造口術(shù)針對(duì)的是空腔臟器，因各種原因至 空腔臟器梗阻，故行造口術(shù)用以引流、替 代。如腸造口、食管造口、輸尿管造口、 支氣管造口、輸尿管造口等。 v實(shí)質(zhì)臟器無造口術(shù)。 卵巢打孔術(shù)是治療多囊卵巢綜合征有 效方法 v多囊卵巢綜合征（PCOS）是青年已婚婦女不孕不孕的 主要因素之一。是由月經(jīng)調(diào)節(jié)失常所產(chǎn)生的一種綜 合征，這類病人具有月經(jīng)稀少或閉經(jīng)閉經(jīng)、不孕、多毛 和肥胖，雙側(cè)卵巢呈囊性增大

7、。 v多囊卵巢綜合征病因不明，多有排卵障礙。多有排卵障礙。 v卵巢表面被覆一層白膜，生理情況下，每月有一個(gè) 卵子從白膜下面的生發(fā)層逐漸發(fā)育成卵泡，最后沖 破白膜排入盆腔，這個(gè)過程叫做排卵。卵子從發(fā)育 到成熟一般需要1315天，提前排出的卵子不成熟， 錯(cuò)后排出的卵子過熟，都不能受精。 多囊卵巢排卵障礙有兩個(gè)原因： v卵巢外層的白膜厚而致密，卵子發(fā)育成熟 后，不能及時(shí)沖破厚而致密的白膜：一部 分最終排卵，但已經(jīng)超過了15天，排出的 是過熟卵子；一部分最終也未能沖破白膜 排卵，臨床上叫做未破裂黃素化綜合癥 （LUFS）。 v多個(gè)卵子同時(shí)發(fā)育，到排卵期一個(gè)成熟的 卵子也沒有，不能排卵。 v多囊卵巢綜合

8、征最有效的治療方法就是腹 腔鏡下卵巢打孔術(shù)，術(shù)后卵巢白膜變薄， 卵子容易排出，懷孕就是自然的事了。 v腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)是PCOS最有效的治療 手段，術(shù)后6個(gè)月妊娠率達(dá)90%以上。 二、未認(rèn)真閱讀手術(shù)記錄，漏掉部分 編碼 v例2：內(nèi)固定取出術(shù)78.6，這是骨科手術(shù)，骨 科醫(yī)師在手術(shù)名稱只寫“內(nèi)固定取出術(shù)”， 但仔細(xì)看手術(shù)記錄，有少部分脊椎骨取出內(nèi) 固定手術(shù)同時(shí)伴有置骨融合81.0，如感染、 骨質(zhì)疏松等原因，導(dǎo)致骨生長(zhǎng)不好，故需要 再融合。 v漏編、少編在工作中非常常見，要求編碼員 一定要認(rèn)真負(fù)責(zé)。 三、在書中無法直接查詢到的編碼 v例3：立體定向術(shù) v在手術(shù)分類中用立體定向查找，只能查找到：

9、立體定向放射外科 92.3，但在神經(jīng)外科領(lǐng)域， 立體定向下的外科手術(shù)非常多，如立體定向 下丘腦射頻消融術(shù)，立體定向下腫瘤切除術(shù) 等。那么立體定向術(shù)如何編碼？現(xiàn)在我和大 家討論一下，純屬個(gè)人意見。 v立體定向神經(jīng)外科功能檢查與心內(nèi)電生理檢查： 這兩個(gè)手術(shù)雖然檢查方式、部位不一樣，但意義 相近，故在此作比較。 v心內(nèi)電生理檢查即通過心內(nèi)導(dǎo)管，把電極直接插 到心內(nèi)有病變的地方，如竇房結(jié)、房室結(jié)、旁路 及其他病變部位，給一定的電刺激來誘發(fā)心律失 常，同時(shí)電腦上記錄心電圖，從而確定病變部位， 對(duì)病變部位進(jìn)行射頻消融，達(dá)到治療心律失常的 目的。 v編碼：心臟和心包的診斷性操作37.2 -心內(nèi)電生理檢查編碼

10、37.26 v立體定向術(shù)（stereotaxy）一詞是一個(gè)復(fù)合 詞，steteo來自希臘語，表示三維概念， taxy源于拉丁語tactus，意思是觸及。立體 定向表示兩個(gè)概念：即三維空間的定位和 導(dǎo)向。 v立體定向系統(tǒng)是一種將直角坐標(biāo)系統(tǒng)和極 坐標(biāo)系統(tǒng)相結(jié)合的混合性定向系統(tǒng)。目的 就是精確定位，并作手術(shù)導(dǎo)向。 v方法：先行頭顱框架，-CTMRI，把CTMRI影像 檢查導(dǎo)入立體定向儀電腦系統(tǒng)進(jìn)行重建，定好病 灶部位，通過定向儀的推進(jìn)器，把細(xì)胞針插入顱 內(nèi)病灶處并給一定頻率的電刺激，通過電腦中腦 電圖了解病灶部位。并對(duì)病變部位進(jìn)行射頻消融、 切除手術(shù)等。 v立體定向是一個(gè)腦功能性診斷檢查操作，在手

11、術(shù) 分類中檢索不到，我們根據(jù)手術(shù)功能并比較心內(nèi) 電生理檢查的分類，把它加在 v顱、腦、腦膜診斷性操作01.1 - 下大腦和腦膜其他診斷性操作01.18 四、醫(yī)生習(xí)慣性書寫手術(shù)名稱，導(dǎo)致手術(shù)方 式、手術(shù)范圍不明確，引起的錯(cuò)誤。 v如腫瘤根治術(shù)手術(shù)方式的選擇根據(jù)癌腫所在 部位、大小、活動(dòng)度、細(xì)胞分化程度以及術(shù) 前患者的身體狀況及器官功能能力等因素綜 合判斷。 v4、直腸癌根治術(shù)：直腸癌是消化系統(tǒng)常見 的惡性腫瘤，占消化道癌發(fā)病率的第二位。 手術(shù)切除是直腸癌的主要治療方法，目前 臨床常用的術(shù)式有經(jīng)腹會(huì)陰直腸切除術(shù) （Miles手術(shù)）、經(jīng)腹直腸前切除術(shù)（Dixon 手術(shù)）和經(jīng)腹直腸前切除伴結(jié)腸造口術(shù)

12、(Hartmann手術(shù))三種。 v1、 Miles手術(shù)：經(jīng) 腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治 手術(shù)。適合于距肛緣5-7cm以下的直腸癌根 治術(shù)，其切除范圍包括大部分乙狀結(jié)腸和 全部直腸肛管以及所屬系膜和血管、脂肪 組織、盆底筋膜和兩側(cè)腹膜、肛周皮膚和 尾骶肌，乙狀結(jié)腸在左下腹造口。優(yōu)點(diǎn)切 除較徹底，療效較好。最大的缺陷是不能 保留肛門，需做永久性結(jié)腸造口。手術(shù)編 碼：48.5 。結(jié)腸造口術(shù)不用另編碼。 v2 、Dixon手術(shù)：經(jīng)腹直腸前切除術(shù)。適用 于直腸癌下緣距肛門7-10cm以上，切除乙 狀結(jié)腸和直腸大部分，行直腸和結(jié)腸端端 吻合。術(shù)后保留了正常肛門及肛門括約肌， 能大大提高患者的生活質(zhì)量，現(xiàn)為直腸癌

13、 根治術(shù)的首選手術(shù)方式。手術(shù)編碼：48.63。 腸端端吻合不用另編碼。 v 保肛手術(shù)避免了永久性腸造口，但是與術(shù)前 相比，多數(shù)患者術(shù)后排便習(xí)慣的變化明顯，常出 現(xiàn)直腸低位前切除術(shù)后綜合征。為解決這一難點(diǎn)， 結(jié)腸 J、S型儲(chǔ)袋直腸-肛管吻合術(shù)替代既往結(jié)直 腸-肛管直接吻合，通過增加新建直腸的容量以及 改變儲(chǔ)袋動(dòng)力學(xué)來改善患者術(shù)后的控制和排便功 能。如術(shù)中實(shí)施結(jié)腸J、S型儲(chǔ)袋術(shù)所進(jìn)行的儲(chǔ)袋 頂端與遠(yuǎn)端殘余直腸或肛管側(cè)端非端對(duì)端吻合術(shù) 應(yīng)另給予編碼：乙狀結(jié)腸-直腸吻合術(shù)45.94）。 v 3 、Hartmann手術(shù)：經(jīng)腹直腸前切除伴結(jié) 腸造口術(shù)，是將直腸癌切除后乙狀結(jié)腸腹 壁造瘺，直腸遠(yuǎn)端封閉。適用

14、于合并梗阻 的直腸癌急診手術(shù)、或病人全身情況太差 不能耐受大手術(shù)或晚期直腸中上段癌的姑 息性切除術(shù)。此手術(shù)操作比較簡(jiǎn)易，缺點(diǎn) 在于有些病例根治性差，或需二期近遠(yuǎn)端 腸道重建。手術(shù)編碼：48.62。結(jié)腸造口術(shù) 不用另編碼。 v4：其它直腸切除術(shù)，如直腸拖出切除術(shù)48.4，切 除直腸、結(jié)腸的同時(shí)保肛，方法有兩種， v在腹腔內(nèi)分離直腸及乙狀結(jié)腸，并從腫瘤的近端 切斷腫瘤，從肛門把直腸、腫瘤及乙狀結(jié)腸盲段 拖出，在直視下切除腫瘤及病變腸管，在把部分 結(jié)腸會(huì)送盆腔，與結(jié)腸吻合。 v在腹腔內(nèi)分離直腸及乙狀結(jié)腸，并切除病變腸管， 在肛門外吻合結(jié)腸直腸。 v因?yàn)榫幋a員對(duì)手術(shù)方式不了解，目的不了解，把 直腸拖出

15、切除術(shù)都編在直腸切除術(shù)。 五：根據(jù)電腦輸入而未查書 v例5：直腸粘膜下環(huán)切術(shù)(PPH)49.49，這是 內(nèi)痔或混合痔的一種手術(shù)方式。 v錯(cuò)誤：把PPH手術(shù)編入直腸粘膜下切除術(shù) 48.41， v48.41直腸粘膜下切除術(shù)是直腸拖出切除術(shù)， 治療直腸息肉、巨結(jié)腸等直腸病變。 v原理 PPH術(shù)是1998年意大利Longo根據(jù)肛墊 學(xué)說理論提出的一種微創(chuàng)手術(shù)方法。肛墊是 肛管的正常解剖結(jié)構(gòu)，其功能是協(xié)助肛管括 約肌，完善肛門的閉鎖，支持組織（Treitz?。?起支持懸吊肛墊的作用，如Treitz肌喪失懸吊 作用，可導(dǎo)致肛墊充血肥大下移而成痔。 vPPH術(shù)機(jī)理是在近內(nèi)痔的上緣環(huán)形切除直腸 下段腸壁的粘膜和粘膜下組織，并在切除的 同時(shí)進(jìn)行吻合，使脫垂的內(nèi)痔及粘膜被向上 懸吊和牽拉