臨床醫(yī)學(xué)概要神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常見癥狀王曉鋒

1、主要內(nèi)容 ? 一、頭痛 ? 二、眩暈 ? 三、暈厥 ? 四、抽搐與驚厥 ? 五、意識障礙與昏迷 ? 六、皮膚黏膜出血 學(xué)習(xí)重點 ? 掌握 ?頭痛 ?意識障礙 ?皮膚黏膜出血 主要臨床表現(xiàn) 學(xué)習(xí)重點 ? 熟悉 ?眩暈、暈厥、抽搐與驚厥的臨床表現(xiàn) ?頭痛的病因 ?昏迷程度的判斷 ?皮膚黏膜出血部位、出血程度或范圍的 判斷 學(xué)習(xí)重點 ? 了解 ?各癥狀的主要病因（除頭痛） ?頭痛的發(fā)生機制 一、頭痛 Headache 一、頭痛 ? （一）概念：指頭顱上半部（外眥、外耳道與 枕外隆突連線以上部位）的疼痛 ? （二）病因： ?顱腦疾病 ?顱外病變 ?全身性疾病 一、頭痛 ? （三）發(fā)病機制： 由顱內(nèi)、外

2、痛敏結(jié)構(gòu)內(nèi)的痛 覺感受器受到刺激，經(jīng)痛覺傳導(dǎo)通路傳導(dǎo)到達 大腦皮層而引起的 ? 血管因素 ? 腦膜受刺激或牽拉 ? 頭頸部肌肉收縮 ? 五官、頸椎病變所致 ? 內(nèi)分泌紊亂或自主神經(jīng)功能紊亂 一、頭痛 ? （四）臨床表現(xiàn)： ? 1. 發(fā)病情況 ? 2. 疼痛部位 ? 3. 疼痛性質(zhì) ? 4. 疼痛時間（發(fā)生時間、持續(xù)時間、發(fā)作頻率） ? 5. 加重或緩解因素 1.頭痛發(fā)病情況與疾病的關(guān)系 起病 方式 伴隨癥狀 病 因 急性 發(fā)熱 顱內(nèi)感染 無發(fā)熱 腦血管病 亞急性 顱內(nèi)壓增高（嘔吐、緩脈、 視乳頭水腫） 顱內(nèi)占位 慢性 發(fā)作性 偏頭痛 焦急、緊張 肌緊張性 頭痛 一、頭痛 ? （四）臨床表現(xiàn)：

3、? 1. 發(fā)病情況 ? 2. 疼痛部位 ? 3. 疼痛性質(zhì) ? 4. 疼痛時間（發(fā)生時間、持續(xù)時間、發(fā)作頻 率） ? 5. 加重或緩解因素 2.頭痛部位與疾病的關(guān)系 頭痛部位 病 因 全頭部 顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染等 一側(cè)頭部 偏頭痛、顳動脈炎、顱內(nèi)動脈瘤等 前頭部 叢集性頭痛、眼性頭痛等 后枕部 蛛網(wǎng)膜下腔出血、緊張性頭痛、枕大 神經(jīng)痛等 部位不定 精神性或心因性頭痛 一、頭痛 ? （四）臨床表現(xiàn)： ? 1. 發(fā)病情況 ? 2. 疼痛部位 ? 3. 疼痛性質(zhì) ? 4. 疼痛時間（發(fā)生時間、持續(xù)時間、發(fā)作頻率） ? 5. 加重或緩解因素 3.頭痛性質(zhì)與疾病的關(guān)系 頭痛性質(zhì) 病 因 搏動樣

4、 血管擴張頭痛（偏頭痛） 緊箍感、頭頂重壓感 緊張性頭痛 電擊樣、針刺樣、火燒樣 神經(jīng)痛（顱、頸神經(jīng)） 爆裂樣（異常劇烈） 蛛網(wǎng)膜下腔出血 脹痛、鈍痛、酸疼或不詳 功能性或精神性頭痛 一、頭痛 ? 疼痛程度主觀體驗 ? 能否堅持日常學(xué)習(xí)、工作 ? 是否從睡夢中痛醒或因疼痛無法入睡 一、頭痛 ? （四）臨床表現(xiàn)： ? 1. 發(fā)病情況 ? 2. 疼痛部位 ? 3. 疼痛性質(zhì) ? 4. 疼痛時間(A.發(fā)生時間 B.持續(xù)時間 C.發(fā)作頻率) ? 5. 加重或緩解因素 4.頭痛時間與疾病的關(guān)系 出現(xiàn)時間 病 因 清晨 腦腫瘤、鼻竇炎 午后 緊張性頭痛 晚上或入睡后 叢集性頭痛、睡眠中痛醒多為 顱內(nèi)器質(zhì)性

5、病變 A 4.頭痛時間與疾病的關(guān)系 持續(xù)時間 病 因 數(shù)秒至數(shù)分鐘 神經(jīng)痛（顱神經(jīng)、頸神經(jīng)） 2-3h至1-2d 偏頭痛、緊張性頭痛 數(shù)日 低顱壓痛、耳、鼻性頭痛 持續(xù)進行性 腦腫瘤 卒中樣發(fā)作、持續(xù) 劇痛 蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血 腫 B 4.頭痛時間與疾病的關(guān)系 發(fā)作頻率 病 因 發(fā)作性 偏頭痛 持續(xù)性 緊張性頭痛、蛛網(wǎng)膜下腔出血、 腦腫瘤 連續(xù)數(shù)日發(fā)作 叢集性頭痛 C 一、頭痛 ? （四）臨床表現(xiàn)： ? 1. 發(fā)病情況 ? 2. 疼痛部位 ? 3. 疼痛性質(zhì) ? 4. 疼痛時間（發(fā)生時間、持續(xù)時間、發(fā)作頻率） ? 5. 加重或緩解因素 一、頭痛 咳嗽 打噴嚏 搖頭 俯身 便秘 二、眩暈

6、Vertigo 二、眩暈 ? （一）概念：患者主觀感覺自身或外界物體 運 動性幻覺，是對自身平衡覺、空間位象覺的自 我體會錯誤 ? 旋轉(zhuǎn)感或升降、直線運動、傾斜、頭重腳輕 等 ? 鑒別：頭暈(dizziness) ?常缺乏自身或外界物體旋轉(zhuǎn)感 ?僅表現(xiàn)頭重腳輕行走不穩(wěn) 二、眩暈 二、眩暈 ? （二）分類： ? 1. 系統(tǒng)性眩暈： 前庭系統(tǒng)病變 ?（1）周圍性眩暈 （耳性眩暈） ?（2）中樞性眩暈 （腦性眩暈） ? 2. 非系統(tǒng)性眩暈： 非前庭系統(tǒng)病變 ? （1）周圍性眩暈 ? 定位：前庭感受器 及前庭神經(jīng)顱外段 ? 病因： ?迷路炎/中耳炎 ?前庭神經(jīng)元炎 ?內(nèi)耳眩暈癥 (Meniere病)等

7、 二、眩暈 ? （2）中樞性眩暈 ? 定位：前庭神經(jīng)顱 內(nèi)段及中樞部分 ? 病因： ?椎基底動脈供血 不足 ?小腦、腦干腫瘤 ?顱高壓等 二、眩暈 二、眩暈 周圍性眩暈與中樞性眩暈的鑒別 臨床特征 周圍性眩暈 中樞性眩暈 眩暈的特點 突發(fā)，持續(xù)時間短 (數(shù)十分、數(shù)小時、 數(shù)天) 持續(xù)時間長(數(shù)周、數(shù)月至數(shù)年 )，較周圍 性眩暈輕 發(fā)作與體位關(guān)系 頭位或體位改變可加重，閉目不減輕 與改變頭位或體位無關(guān)，閉目減輕 眼球震顫 水平性或旋轉(zhuǎn)性，無垂直性，向健側(cè) 注視時眼震加重 眼震粗大和持續(xù) 平衡障礙 站立不穩(wěn)，左右搖擺 站立不穩(wěn)，向一側(cè)傾斜 自主神經(jīng)癥狀 伴惡心、嘔吐、出汗等 不明顯 耳鳴和聽力下降

8、 有 無 腦損害表現(xiàn) 無 可有，如頭痛、顱內(nèi)壓增高、腦神經(jīng)損害、 癱瘓和癇性發(fā)作等 病變 前 庭 器 官 病 變 ， 如 內(nèi) 耳 眩 暈 癥 (Mnire病)、迷路炎、中耳炎和前庭 神經(jīng)元炎等 前庭核及中樞聯(lián)絡(luò)徑路病變，如椎-基底 動脈供血不足、小腦、腦干及第四腦室腫 瘤，聽神經(jīng)瘤，顱內(nèi)高壓癥和癲癎等 二、眩暈 ? 2. 非系統(tǒng)性眩暈：由前庭系統(tǒng)以外的全身系統(tǒng) 性疾病引起 ? 病因： ?眼部疾病 ?貧血、血液病 ?心功能不全 ?感染、中毒等 二、眩暈 ? 臨床特點： ?頭暈眼花 ?輕度站立不穩(wěn) ?無眩暈感 ?很少伴惡心、嘔吐 ?無眼震 三、暈厥 Syncope 三、暈厥 ? （一）概念：指全腦

9、血流量突然減少而致短暫 發(fā)作性意識喪失，并因姿勢性張力喪失而倒地， 但可很快恢復(fù)。 ? （二）病因： ? 1. 血管舒縮障礙 ? 2. 心源性暈厥 ? 3. 腦源性暈厥 ? 4. 血液成分異常 三、暈厥 ? （三）臨床表現(xiàn)： ? 1. 血管舒縮障礙 ? 2. 心源性暈厥 ? 3. 腦源性暈厥 ? 4. 血液成分異常 三、暈厥 ? 1. 血管舒縮障礙 ? （1）單純性暈厥 ? （2）體位性低血壓 ? （3）頸動脈竇綜合征 ? （4）排尿性暈厥 ? （5）咳嗽性暈厥 三、暈厥 迷走神 經(jīng)興奮 短暫血 管擴張 回心血 量減少 心輸出 量減少 血壓 下降 腦供血 不足 體位性 低血壓 單純性暈厥 頸動

10、脈竇 綜合征 排尿性暈厥 咳嗽性暈厥 ? 1. 血管舒縮障礙 ? 發(fā)病機制： 三、暈厥 （1）單純性暈厥：即血管抑制性暈厥 ? 年少、體弱、女性 ? 有明顯誘因（如疼痛、恐懼、緊張等），勞累、 失眠、妊娠更易 ? 暈厥前期：頭暈、眩暈、惡心、面色蒼白、肢 體發(fā)軟、坐立不安等癥狀，持續(xù)數(shù)分鐘 ? 暈厥：意識喪失數(shù)秒，自然蘇醒，無后遺癥 ? 伴隨癥狀：血壓下降、脈搏微弱 三、暈厥 （2）體位性低血壓：即直立性低血壓 ? 體位驟變時發(fā)生 ? 長期臥床或保持一固定姿勢 ? 服用藥物，如氯丙嗪、亞硝酸鹽類等藥物 ? 全身疾?。耗X動脈硬化、多系統(tǒng)萎縮 三、暈厥 （3）頸動脈竇綜合征： 頸動脈竇受壓、轉(zhuǎn)頭、

11、衣領(lǐng)緊 （4）排尿性暈厥： 青年、男性，排尿或結(jié)束時，持續(xù) 1-2分鐘 （5）咳嗽性暈厥： 慢性肺部疾病劇烈咳嗽后 三、暈厥 ? （三）臨床表現(xiàn)： ? 1. 血管舒縮障礙 ? 2. 心源性暈厥 ? 3. 腦源性暈厥 ? 4. 血液成分異常 三、暈厥 2. 心源性暈厥： ? 發(fā)病機制：心輸出量減少 腦供血不足 三、暈厥 ? 臨床表現(xiàn)： ?心律失常：陣發(fā)性心動過速、陣發(fā)性心房 纖顫、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導(dǎo) 阻滯等 ?心臟排血受阻：主動脈瓣狹窄、先天性心 臟病等 ?心肌缺血：心絞痛、急性心肌梗死等 ?Adams-Stokes 綜合征：最嚴(yán)重，心跳停搏 5-10s暈厥，15s抽搐、呼吸停止等

12、三、暈厥 ? （三）臨床表現(xiàn)： ? 1. 血管舒縮障礙 ? 2. 心源性暈厥 ? 3. 腦源性暈厥 ? 4. 血液成分異常 三、暈厥 3. 腦源性暈厥： ? 發(fā)病機制： ?腦動脈硬化、狹窄，腦動脈痙攣、舒張， 微栓子 三、暈厥 ? 臨床表現(xiàn)： ?表現(xiàn)為多種神經(jīng)功能障礙 ?偏癱 ?肢體麻木 ?語言障礙等 三、暈厥 ? （三）臨床表現(xiàn)： ? 1. 血管舒縮障礙 ? 2. 心源性暈厥 ? 3. 腦源性暈厥 ? 4. 血液成分異常 三、暈厥 4. 血液成分異常： ? 低血糖綜合征 ? 換氣過度綜合征 ? 重癥貧血 ? 高原暈厥 四、抽搐與驚厥 Tic & Convulsion 四、抽搐與驚厥 ? （一

13、）概念： ? 抽搐：全身或局部的骨骼肌群非自主的 抽動 或強烈收縮，?？梢痍P(guān)節(jié)的運動和強直 ? 驚厥：全身對稱性的骨骼肌群非自主的 強直 性或陣攣性收縮，伴或不伴意識喪失 四、抽搐與驚厥 ? （二）病因： ? 1. 腦部疾?。??感染、外傷、腫瘤、腦血管病、先天性疾病等 ? 2. 全身疾病： ?感染、中毒、心血管病、代謝性疾病、風(fēng)濕病、 物理損傷等 ? 3. 神經(jīng)官能癥： ?癔病性抽搐和驚厥等 四、抽搐與驚厥 ? （三）發(fā)病機制： ? 運動神經(jīng)元的異常放電，尚不明 四、抽搐與驚厥 ? （四）臨床表現(xiàn)： ? 1. 癲癇 ? 2. 暈厥 ? 3. 癔癥 ? 4. 熱性驚厥 ? 5. 低鈣抽搐 ?

14、 1. 癲癇： （1）全面發(fā)作， 即： ?大發(fā)作 ?抽風(fēng) ?羊角風(fēng) 四、抽搐與驚厥 ? 1. 癲癇： （2）部分發(fā)作 ? 運動性發(fā)作 四、抽搐與驚厥 四、抽搐與驚厥 ? （四）臨床表現(xiàn)： ? 1. 癲癇 ? 2. 暈厥 ? 3. 癔癥 ? 4. 熱性驚厥 ? 5. 低鈣抽搐 四、抽搐與驚厥 ? 2. 暈厥： ? 一過性大腦廣泛性缺血 ? 可有輕度抽動、雙眼上翻、流涎 ? 常有家族史 ? 常有誘因 四、抽搐與驚厥 癲癇發(fā)作與暈厥的鑒別要點 臨床特征 癲癇發(fā)作 暈厥 先兆癥狀 無或短(數(shù)秒) 可較長(數(shù)十秒) 發(fā)作與體位關(guān)系 無關(guān) 通常發(fā)生在站立時 發(fā)作時間 白天或夜間, 睡眠時較多 白天較多 發(fā)

15、作時皮膚顏色 青紫或正常 蒼白 肢體抽動伴尿失禁或舌咬傷 常見 少見 發(fā)作后意識模糊 常見, 高度提示癇性發(fā)作 無或少見 神經(jīng)系統(tǒng)定位體征 可有 無 心血管異常 無 常有 發(fā)作間期腦電圖異常 常有 罕見 四、抽搐與驚厥 ? （四）臨床表現(xiàn)： ? 1. 癲癇 ? 2. 暈厥 ? 3. 癔癥 ? 4. 熱性驚厥 ? 5. 低鈣抽搐 四、抽搐與驚厥 ? 3. 癔癥： ? 有明顯誘因：生氣、激動或某種不良刺激 ? 發(fā)作樣式多樣，持續(xù)時間長 ? 精神癥狀 四、抽搐與驚厥 ? （四）臨床表現(xiàn)： ? 1. 癲癇 ? 2. 暈厥 ? 3. 癔癥 ? 4. 熱性驚厥 ? 5. 低鈣抽搐 四、抽搐與驚厥 ? 4.

16、 熱性驚厥： ? 高熱引起，多T 39 ? 6個月6歲 ? 降溫治療 四、抽搐與驚厥 ? （四）臨床表現(xiàn)： ? 1. 癲癇 ? 2. 暈厥 ? 3. 癔癥 ? 4. 熱性驚厥 ? 5. 低鈣抽搐 四、抽搐與驚厥 ? 5. 低鈣抽搐： ? 手足呈雞爪樣，嬰兒僅見面部抽搐，重時類 似癲癇大發(fā)作 ? 缺鈣癥狀：雞胸、肋骨外翻、佝僂病 ? 成人多由于內(nèi)分泌疾病，如甲狀旁腺功能低 下 五、意識障礙與昏 迷 Disturbance of consciousness & Coma 五、意識障礙與昏迷 ? （一）概念： ? 意識：中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)、外環(huán)境刺激產(chǎn)生 有意義的應(yīng)答能力 ? 意識障礙：這種應(yīng)答能力的

17、減退或消失 ? 昏迷：嚴(yán)重的意識障礙，意識完全喪失，各 種強刺激不能使其覺醒 五、意識障礙與昏迷 ? （二）病因： ? 血管的損傷 ? 機械的損傷 ? 感染的損傷 ? 中毒的損傷 五、意識障礙與昏迷 ? 病因分類： ?1. 全身性原因 ?多灶性、彌散性、代謝性腦病 ?缺血缺氧性腦?。盒墓?、心律失常、休 克、窒息、中毒 ?2. 局部性原因：中樞神經(jīng)系統(tǒng) ?彌散性中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變 ?小腦幕以下病變 五、意識障礙與昏迷 ? （三）發(fā)病機制： ? 中樞神經(jīng)遞質(zhì)的水平或平衡變化 ? 中樞神經(jīng)細(xì)胞的代謝活動異常 ? 神經(jīng)細(xì)胞或軸索損害 五、意識障礙與昏迷 ? （四）臨床表現(xiàn)： ? 1. 嗜睡（somnol

18、ent）：可喚醒，正確問答 ? 2. 意識模糊（confusion ）：可喚醒，定向力 障礙 ? 3. 昏睡（stupor）：重刺激可喚醒，答非所 問 五、意識障礙與昏迷 ? （四）臨床表現(xiàn)： ? 4. 昏迷（coma）：意識完全喪失（ 不可喚醒） ?淺昏迷：痛刺激有反應(yīng)，反射存在，生命 征平穩(wěn) ?中昏迷：有防御反應(yīng)，反射減弱，生命征 不平穩(wěn) ?深昏迷：無反應(yīng)，反射消失，生命征極不 平穩(wěn) 五、意識障礙與昏迷 意識障礙的分級及鑒別要點 五、意識障礙與昏迷 ? 5. 譫妄 （delirium）：以興奮性增高為主要表現(xiàn)的高級 神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)，表現(xiàn)為： ?意識模糊 ?定向力喪失 ?感覺錯亂（幻覺、錯覺） ?躁動不安 ?言語雜亂 ? 病因：藥物中毒、代謝障礙、循環(huán)障礙、中樞神經(jīng) 系統(tǒng)疾病等 六、皮膚黏膜出血 六、皮膚黏膜出血 ? （一）概念：由