外科護理病歷

1、病人資料】 床號： 07 姓名：孟素娥 民族：漢 職業(yè)：離退 聯(lián)系人及電話： 申蘇南（兒子 入院診斷：右肝癌術(shù)后 外科護理病歷 住院號： 00651256 婚姻：喪偶 87663966) 入院時間： 主訴：“右肝癌”術(shù)后 性別：女 年齡： 80 歲 家庭住址：寧波海曙區(qū) 2012-09-15 15 ：03 10 天 ，術(shù)中見“腫 簡要病史： 患者一年半前因原發(fā)性肝癌，至上海中山醫(yī)院行“右肝癌切除術(shù)” 瘤位于第VI肝段，大小約1.8x1.8x1.6cm ”，術(shù)后病理示：“（肝右葉）肝細(xì)胞肝癌，分化 III 級，周圍肝G1S1，免疫組化示：AFP （+/-） ,CD34（+） ”，手術(shù)順利，術(shù)后恢

2、復(fù)可，術(shù)后尚未 拆線?；颊咭惶烨皬纳虾Ｖ猩结t(yī)院出院，出院診斷： 原發(fā)性惡性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)” 。現(xiàn)術(shù)后 10 天，患者無畏寒發(fā)熱，無腹痛腹脹腹瀉，無胸悶氣急，無胸痛心悸，無皮膚及鞏膜變黃， 切口未拆線， 為求進一步診治來我院就診， 門診以“右肝癌術(shù)后” 收入我科。 病來患者神清， 精神可， 已進食 4 天，睡眠可， 大便已解， 小便如常， 體重?zé)o明顯變化。 兩年前因 “左肝癌” 在上海中山醫(yī)院行“左肝癌切除術(shù)” ，術(shù)后病理示： “（左肝）肝細(xì)胞肝癌” ，具體術(shù)式患者不 能描述?；颊哂小案哐獕骸笔?30 余年，最高血壓 160/100mmHg ，現(xiàn)口服“波依定片 2.5mg qd”，血壓控制于120

3、/70mmHg左右。1年前于我院住院期間發(fā)現(xiàn)“雙腎囊腫”，未予藥物、 手術(shù)等特殊處理，目前定期隨訪中。 生活習(xí)慣： 無煙酒嗜好，生活能自理。 心理社會評估： 病人已接受疾病，積極配合治療。 既往史： 既往體質(zhì)一般，否認(rèn)“肝炎”史、 “結(jié)核”史、“瘧疾”史，否認(rèn)“糖尿病”史、 “冠 心病”史，否認(rèn)“心、肺、腎、內(nèi)分泌、腦”等臟器重大疾病史， 1973 年因“子宮肌瘤” 在我院行“子宮切除術(shù)” ， 1985 年因“膽囊結(jié)石”在我院行“膽囊切除術(shù)” ，術(shù)后恢復(fù)良好， 否認(rèn)其他手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，否認(rèn)中毒史，否認(rèn)傳染病史， 6年 來未行預(yù)防接種。 個人史： 生于山東省淄博市，中專

4、文化，離休管理，來寧波 50 余年，否認(rèn)其他長期外地居 住史，否認(rèn)疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，否認(rèn)牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低典區(qū)居住史，否認(rèn)工業(yè) 毒物、粉塵、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，否認(rèn)吸煙、飲酒史，否認(rèn)藥物成癮史，否認(rèn)不 潔性生活史。 家族史： 父親母親已故，死因患者敘述不清，有3弟 1 兄 2姐， 1 兄已去世，具體死因患者 精品文庫 歡迎下載6 不知情，余均體健，否認(rèn)兩系三代家族類似病史以及遺傳性疾病史。 身體評估：T36.8 C, P76次/分，R19次/分，Bp 140/80mmHg,神清，皮膚鞏膜無黃染，鎖骨 上、腋下、腹股溝淺表淋巴結(jié)未及腫大，腹平坦，右側(cè)肋緣下可見 20cm長斜形手

5、術(shù)切口, 愈合可，未拆線，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。全覆無明顯壓痛，無反跳痛，無 肌緊張，Murphy征陰性，全腹未捫及包塊，肝脾肋下未及，肝、脾、雙腎區(qū)無叩擊痛，移 動性濁音陰性。聽診腸鳴音3-5次/分。 實驗室檢查：暫無。 【護理診斷】 1、舒適的改變：疼痛 與腫瘤進行性增大， 肝包膜張力增高、侵犯到神經(jīng)等或肝動脈栓塞 術(shù)后產(chǎn)生栓塞綜合征等有關(guān)。 2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與疼痛不適、食欲下降、化療所致的胃腸道反應(yīng)、惡性腫 瘤造成的慢性消耗等有關(guān)。 3、預(yù)感性悲哀 與擔(dān)憂疾病預(yù)后和生存期限有關(guān)。 4、潛在并發(fā)癥可能出現(xiàn)肝性腦病、上消化道出血、結(jié)節(jié)破裂出血等并發(fā)癥。 【護理目標(biāo)】

6、 能說出緩解疼痛的方法， 并用適當(dāng)?shù)拇胧﹣頊p輕疼痛；進食增加，體重?zé)o繼續(xù)下降；不發(fā)生 并發(fā)癥或出現(xiàn)并發(fā)癥時能及時發(fā)現(xiàn)和處理；愿意表達自己內(nèi)心的感受， 討論病情并配合治療。 【護理措施】 1、一般護理 (1) 休息：注意休息，必要時臥床休息，減少體力的消耗，增加肝臟的血流量，減輕肝 臟的負(fù)擔(dān)。 (2) 飲食：應(yīng)攝入足夠的營養(yǎng)，給予高蛋白、適當(dāng)熱量、高維生素易消化的食物；鼓勵 患者進食，安排良好的進食環(huán)境，保持口腔清潔；如有食欲不振、惡心、嘔吐者, 可給予止吐劑，嘔吐后30min內(nèi)勿進食，如出現(xiàn)劇烈疼痛則應(yīng)暫停進食，待疼痛減 輕后再進食；若無法進食或進食量少時，可考慮用胃腸外營養(yǎng)。 2、病情觀察

7、(1) 病情進展觀察：有無肝區(qū)疼痛加劇，有無腹水、發(fā)熱、黃疸等。 有無轉(zhuǎn)移表現(xiàn)觀察：患者突然出現(xiàn)門靜脈高壓的表現(xiàn)，要考慮肝內(nèi)擴散或門靜脈系 癌栓栓塞；出現(xiàn)骨骼疼痛提示骨轉(zhuǎn)移等。 并發(fā)癥觀察：在護理過程中應(yīng)注意生命體征和意識狀態(tài)的變化, 有無肝性腦病發(fā)生; 注意嘔血、便血情況，有無發(fā)生上消化道出血；突然發(fā)生劇烈腹痛，有急性腹膜炎 和內(nèi)出血表現(xiàn)應(yīng)考慮癌結(jié)節(jié)破裂出血。 3、疼痛護理 (1) 若疼痛不是很嚴(yán)重，可利用分散注意力的法來減輕患者疼痛，如聽音樂、聊天等。 若疼痛嚴(yán)重令患者難以忍受應(yīng)按醫(yī)囑使用止痛劑。 做好患者的心理護理，關(guān)注患者的心里變化。 4、 并發(fā)癥的護理 肝性腦?。鹤⒁馍w征和意識狀

8、態(tài)的變化，若患者出現(xiàn)性格、行為的變化，如欣快感、 表情淡漠或撲翼樣震顫等癥狀，及時與醫(yī)生聯(lián)系。 上消化道出血：注意觀察有無嘔血、便血情況。一旦出現(xiàn)上消化道出血，若出血量少, 采取禁食、休息、使用止血藥等方法；出血多時，立即輸液、輸血，同時應(yīng)用雙氣囊三 腔管壓迫止血、經(jīng)內(nèi)鏡或手術(shù)止血。 結(jié)節(jié)破裂出血：加強腹部體征觀察，若患者出現(xiàn)急性腹痛和覆膜刺激征，應(yīng)高度懷疑腫 瘤破裂出血，及時與醫(yī)生聯(lián)系，積極配合搶救，做好急性手術(shù)和各項準(zhǔn)備。 5、 術(shù)后護理 (1) 病情觀察：嚴(yán)密觀察神志、生命體征、全身皮膚黏膜、尿量、腹部的癥狀和體征, 各種引流液的性質(zhì)和量，注意切口有無滲血、滲液；觀察有無內(nèi)出血休克、肝性

9、腦 病、膽汁滲漏、腹水、腹腔感染等并發(fā)癥的臨床征象。 體位：術(shù)后2d,病情穩(wěn)定后宜取半臥位， 囑咐患者移動和變換體位要輕緩，一般不鼓 勵患者過早下床活動；臥床期間，應(yīng)鼓勵患者做深呼吸及有效的咳嗽，防止發(fā)生肺 部感染、肺不張等并發(fā)癥。 營養(yǎng)與輸液：術(shù)后禁食、胃腸減壓，胃腸蠕動功能恢復(fù)后給予流質(zhì)，后酌情改為半 流質(zhì)、普食。進食期間，進行靜脈輸液，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。 引流管護理：肝葉和肝臟局部切除術(shù)后需放置雙腔引流管，一般放置 35d，滲出液 明顯減少應(yīng)及時拔除引流管。妥善固定引流管，保持引流通暢；注意無菌操作，每 天更換引流袋；觀察和記錄引流液的量和性狀。 繼續(xù)保肝：術(shù)后間歇性吸氧 34d

10、,術(shù)后2周內(nèi)靜脈輸適量血漿、清蛋白、支鏈氨基 酸等，也可少量多次輸鮮血，促進肝功能恢復(fù)。 (6) 繼續(xù)使用抗生素，防治肝創(chuàng)面、胸腔、腹腔和切口等感染。 6、心理護理 應(yīng)深入了解患者情緒變化， 鼓勵其表達自己的想法和擔(dān)憂；維護患者的尊嚴(yán)，幫助其正視現(xiàn) 實，樹立戰(zhàn)勝現(xiàn)實，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極參與治療；勸導(dǎo)患者不要輕信秘方、土方, 以免延誤治療；在護理過程中，爭取取得患者、家屬和社會的良好配合。 【健康教育】 (1) 休息：注意勞逸結(jié)合，避免勞累。 保持樂觀的情緒，建立積極的生活方式，有條件的可參加社會性抗癌組織活動，增 加精神支持，以提高機體抗癌能力。 合理飲食：多食營養(yǎng)豐富、均衡、清淡、易消化的食物，避免飲酒或任何含酒精的 飲料，避免抽煙和