加強肝癌切除的圍手術期管理

1、精品好資料學習推薦加強肝癌切除的圍手術期管理【摘要】 正確術前肝儲備功能的評估、充分完善的術前準備、合理縮小肝切除量、盡可能減少術中出血、加強術后監(jiān)護和積極防治術后并發(fā)癥等，是圍手術期管理的關鍵，是提高療效和治愈率的重要環(huán)節(jié)。常規(guī)肝功能檢測和Child肝功能分級是肝功能評估常用、有效的基本方法。LID、ICGR15、Arg-CR、RTI、AKBR、OGTT、GLT、肝血流量測定、PHRR等，更敏感、更準確地反映肝儲備功能，對治療及預后判斷有意義。加強支持治療、改善營養(yǎng)狀態(tài)、強化護肝治療、糾正凝血機制紊亂和積極防治感染等，是保證手術安全完成的前提。加強術中麻醉管理、正確選擇術式、合理肝切量、減少

2、出血、維持呼吸循環(huán)功能、減少肝熱缺血性損害和防止醫(yī)源性癌擴散等，對安全有效的手術有特殊意義。術后嚴密病情監(jiān)護，加強護肝及支持治療，防止消化道出血和肝衰等并發(fā)癥，是術后管理的重點，是保證術后患者順利康復和降低術后死亡率的有效措施。 【關鍵詞】 肝癌；肝儲備；圍手術期管理 原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，肝癌切除術仍是目前主要的有效療法。我國PHC 85%以上伴有肝炎后肝硬化，這給PHC切除術帶來一定的困難和并發(fā)癥。加強肝癌肝切除術的圍手術期管理，對提高肝癌手術療效、防止肝衰、減少術后并發(fā)癥和降低手術死亡率等有重要意義1?，F(xiàn)就筆者30多年來對各種肝切除的體會，對有關圍手術期管理的3個主要問題探

3、討如下。 1 完善的術前診斷、正確的肝功能評估和有效可靠的準備 術前要完善PHC的定位、定性、定量診斷 隨著醫(yī)學診療技術的不斷進步和肝臟解剖、生理和病理概念的不斷更新，對肝癌的診斷不只是定性診斷，更要明確其在肝內的部位、數(shù)量、腫瘤生物特性與周圍脈管的關系。有關肝容量、肝功能儲備狀態(tài)和代償能力要做到術前心中有數(shù)。影像學的進步，尤其是彩超、螺旋CT、磁共振成像、肝血管造影等，可為術前肝癌的定性、定位和定量診斷提供可靠依據(jù)，為術式選擇、術中合理切除量、判斷術后恢復和預后等提供科學的依據(jù)。術前肝儲備功能的正確評估 對肝癌切除危險性的預測和術前準備極為重要常規(guī)肝功檢測仍是肝儲備功能最基本的有效判斷方法

4、轉氨酶是評價肝細胞壞死的指標，ALT特異性強而AST更敏感。白蛋白和凝血酶原時間反映肝合成功能，白蛋白半衰期20天，缺乏敏感性；前白蛋白半衰期天，是反映近期肝損害和損害程度的敏感指標；PT反映肝合成凝血因子、合成功能，受血管因素和維生素K的影響，作為急慢性肝病預后判斷的良好指標。臨床上常用的Child-Pugh肝功能分級法對肝儲備功能的評估、病情預后判斷、手術耐受性或危險性預測和術式選擇等有重要參考價值2，見表1所示。 表1 Child-Pugh肝功能分級法 較確切反映肝儲備功能的幾項敏感指標 常規(guī)肝功能正常并非肝臟無病變，結果異常則常示肝嚴重病變或肝功能已失代償，故有一定局限性。酚酞磺酸鈉、

5、吲哚氰綠15min潴留率或其最大廓清率、精氨酸清除率、利多卡因清除率、氧化還原負荷試驗指數(shù)、動脈血酮體比率、口服葡萄糖耐量試驗、胰高血糖素負荷試驗和肝血流量測定等，則更敏感及時、準確地反映患者肝功能狀態(tài)，對術前肝儲備功能的評估和判斷患者對手術的耐受性尤為重要。BSPR：5mg/kg iv 45min后其滯留量5%為正常，10%40%為輕度肝功能損害，50%80%為中度損害，90%為嚴重損害，肝切時應25%。通常在其他肝功能異常前即有反映，一般BSP滯留率25%即可耐受肝切術。ICGR：ICG /kg iv后即與血中1脂蛋白與白蛋白結合，全部被肝攝取并全部以原形排入膽道，不參與肝腸循環(huán)，不由腎臟

6、排泄，可間接估計有功能的肝細胞總量和肝儲備功能，是測定PHC患者術前肝儲備功能最佳的敏感指標，ICGRmax為更敏感的指標，安全可靠，現(xiàn)已取代BSP。正常值：ICGR15 10%,ICGRmax /(kgmin）。當ICGR15 25%、ICGRmax/(kgmin)則肝功能良好，可行肝大部切除術；當ICGR15為30%40%、ICGRmax為/(kgmin)可行肝段切除；當ICGR15 40%、ICGRmax為/(kgmin)僅可肝局部切除、ICGRmax/(kgmin)則忌做任何類型肝切除術。Matsumata認為，ICGR15比值時應注意護肝和防止肝衰發(fā)生，ICGRmax/(kgmin)

7、多能耐受各種范圍肝切除術。Mizumoto3認為，ICGRmax/(kgmin)時，肝切除后常發(fā)生明顯肝功能不全。Arg-CR:Arg主要在肝內代謝，在其酶作用下生成尿素。能敏感反映肝功能狀態(tài)檢測方法復雜。目前常用單純測血漿Arg濃度，較簡便實用。LID：主要在肝內代謝，在肝細胞色素酶P450系作用下生成mEGX，與LID密切相關，24h內僅3%以原形由尿排出，是反映肝儲備功能良好的指標之一。RTI和AKBR：肝衰主要是肝能量代謝衰竭。AKBR是反映肝細胞線粒體能量代謝的敏感指標，示肝功能代償尚好，示肝功能明顯損害，為肝功能嚴重損害。RTI是口服葡萄糖液75g后30s、60s、90s、120s

8、分別抽血測AKBR和血糖，按公式算出RTI，其值越低手術危險性越大，如RTI則肝儲備功能良好，可耐受各類肝切除術；則較好，可行一般或較大肝切除術；應慎重或僅限于肝段切除的小手術4。OGTT：正常BS曲線呈拋物線形，BS水平于120s內恢復正常，可做各種肝切術。無糖尿病而肝功能不良時，OGTT曲線呈直線升高，120s內不能恢復正常水平，應積極保肝治療，忌做肝葉切除術。GLT：用放免法測定GLT后血漿cAMP濃度，可反映正常肝細胞量和肝儲備功能。GLT應用前后cAMP比值20，可行肝切除術；15可耐單肝段切除術；15或50，則不宜做任何肝切除術；10示肝細胞合成功能不良，而約半數(shù)發(fā)生肝衰，應慎重或

9、忌手術。HBF：正常肝血供水平可反映肝儲備功能。測肝靜脈和門靜脈的同位素通過率和彩超等可測出HBF。剩余肝血流參數(shù)下降幅度與肝切量成正比，其預測值和實測值呈正相關，與肝衰危險度密切相關。肝實質切除率：目前BUS、CT、MRI可測量器官和腫瘤體積，方法準確可靠。臨床應用肝切除的百分比未反映手術對肝實質的損害程度。PHRR=擬切肝體積-癌體積 全肝體積-癌體積100%，即擬切除正常肝組織的體積占全肝的百分比，可反映手術對肝實質損害程度，此與術后肝衰發(fā)生呈密切正相關。全肝CT掃描斷層間距1cm，周期5s，經(jīng)計算機圖像處理系統(tǒng)測得各層上全肝、腫瘤和擬切部分的面積相加，乘以間距及CT片的倍數(shù)，求得各部分

10、體積，由以上公式可算出PHRR。其他綜合因素 如年齡、有無門脈高壓癥、食管靜脈曲張、糖尿病、感染、營養(yǎng)狀態(tài)、生命器官病變等，對肝儲備功能判斷、術式選擇和預后預測等均有重要價值。年齡50歲，伴嚴重肝硬化、EV、白蛋白35g/L、-球蛋白25%的肝癌患者，盡管行肝癌局部切除，術后肝衰和上消化道出血的危險性較大，半肝切除尤應慎重。肝癌合并DM，可因外科疾病、麻醉、手術等引起術前應激性高血糖狀態(tài)，可加重DM、術后感染、切口延遲愈合，誘發(fā)酮癥或非酮癥高滲性昏迷，兼因肝硬化肝糖原合成障礙和肝儲備功能降低，若處理不當則嚴重影響術后康復，故手術前后控制血糖尤為重要5。術前充分準備、改善肝功能和全身營養(yǎng)狀態(tài)加強

11、營養(yǎng)，積極改善營養(yǎng)狀態(tài) 除DM外，應食高糖、高蛋白、高維生素和低脂肪飲食，每日熱量應25003000cal，以利肝糖原儲備，增加血漿蛋白、減少糖原異生和蛋白質消耗。對于納差、消化功能低下和營養(yǎng)不良者，應輔以低磷脂肪乳TPN治療，糖脂比以21為宜。這對改善肝功能、減少術后并發(fā)癥和死亡率有益。常規(guī)護肝治療 可口服益肝靈、多酶片，補充微量元素、維生素C、復合維生素B和維生素E等，后者是自由基清除劑，有明顯預防細胞老化時能量代謝的損害。保護老年人肝功能要應用GIK液、復方氨基酸或高支鏈氨基酸，要避免應用一切損肝藥物。加強支持治療 維持體液和酸堿平衡，保持充足有效的循環(huán)量和供氧，維持生命器官功能及體征在

12、正常范圍。糾正貧血和低蛋白血癥，若血漿蛋白30g/L、Hb100g/L或有腹水、水腫者，應少量多次輸入白蛋白、氨基酸、血漿和新鮮血等，力爭達到白蛋白30g/L、總蛋白60g/L、Hb100g/L、RBC1012/L和腹水消退后，再手術較為安全。糾正凝血機制紊亂 入院后即應開始每日靜滴維生素K1 2040mg，可并用止血環(huán)酸、止血敏等，必要時可適量補充凝血因子和血小板，以提高凝血功能，術前輸新鮮血或血漿亦有效。術前30min再im和iv立止血各1U，可顯著減少術中出血。提高肝儲備功能 術前1周開始間斷吸氧，每日補充GIK液或GI療法。對于伴GTT異常者，輸入過多糖液并無益處，應在嚴密監(jiān)測BS下輸

13、注等滲糖水、支鏈氨基酸和FDP。BCAA能抑制蛋白質異常分解，促進肝臟蛋白質合成和殘肝細胞再生，可糾正氨基酸代謝紊亂和防治肝昏迷，但應控制熱量在450cal/和氨基酸/(kgd)6。肝癌合并DM5 圍手術期控制血糖極為重要。應用胰島素可有效控制BS，促進糖原、蛋白質和脂肪合成，利于術后食欲恢復和切口愈合，可改善一般情況。一般入院前患者一直使用胰島素治療者，圍手術期繼續(xù)應用胰島素治療。口服降糖藥僅適用于昔日口服降糖藥可控制的術前準備和術后恢復期患者。胰島素用量必須個體化，在嚴密監(jiān)測血糖和尿糖的情況下，及時合理調整其用量是防止并發(fā)癥發(fā)生的關鍵。手術患者，術前空腹BS控制在/L，尿糖以+和不超過+為

14、宜。常規(guī)術前13天預防性應用廣譜抗生素和腸道消毒劑 肝切或伴有復雜膽道手術、創(chuàng)傷大或嚴重干擾胃腸功能，易致腸道細菌易位或膽道感染者，尤應注意。一般選用對Grams陰性桿菌和厭氧菌敏感藥為首選，對肝臟無損害的廣譜抗生素，如頭孢類抗生素和甲硝唑等，對防治感染和肝性腦病極為重要。第二代頭孢菌素對Grams陰性桿菌作用較強，對-內酰胺酶相對穩(wěn)定，常用于較大手術或感染者。三代頭孢菌素抗菌譜廣，適用于第一、二代頭孢菌素無效者。甲硝唑對厭氧菌有強大殺滅作用，抗菌譜廣、作用時間長、組織滲透性強，為首選抗厭氧菌感染藥。 2 加強術中管理 麻醉管理 應高度重視和保證術中呼吸循環(huán)穩(wěn)定，充分供氧，防止較長時間低血壓，

15、對防止術后肝衰或其他并發(fā)癥有重要意義。切肝時，應用足量肌松劑，保持較低胸腔壓和維持較小通氣潮氣量，以減少HV出血。正確選擇術式，合理掌握肝切量7，8 術式選擇需據(jù)腫瘤大小、部位、數(shù)量、肝硬化程度和肝儲備功能而定。既要根治性切除腫瘤防止復發(fā)，又要盡量保留殘肝功能，以防術后肝功能衰竭。對伴有肝硬化肝癌切除時，應正確掌握肝切除量極為重要。局部或多肝段聯(lián)合根治性切除為首選，其療效優(yōu)于規(guī)則性肝切除。一般原則是小結節(jié)性肝硬化可行半肝切除，肝功正常和肝左葉代償性肥大可行右半肝切除；大結節(jié)性肝硬化應慎選半肝切除，應局切或僅做HA插管結扎；大腫瘤則行TACE或局部放療而待腫瘤縮小后二期肝切除。Makunchi9

16、依據(jù)腹水、血清膽紅素和ICGR15 3個主要條件擇術：腹水能控制血清膽紅素和ICGR15正常者，可行23個肝葉切除；不能控制腹水和總膽紅素mol/L者，不能行肝葉切除；血清膽紅素mol/L者，小腫瘤可局部肝切除；血清膽紅素mol/L者，僅行腫瘤剜除術；血清膽紅素正常、ICGR15為10%19%時可行右肝葉或左半肝切除，ICGR15 20%29%僅能肝段或亞肝段切除，ICGR15為30%39%者僅能小腫瘤局部切除，40%僅可行小腫瘤剜除術。減輕肝組織熱缺血性損害 肝切前靜滴氫化可的松，或地塞米松510mg。嚴重肝硬化不宜阻斷第一肝門血供，但可半肝血流阻斷2445min或選擇性患側肝門阻斷法可適當

17、延長阻斷時間。第一肝門血流阻斷法阻斷時限：無肝硬化者為3060min，輕中度肝硬化者20min，復雜手術可間歇性肝門阻斷，兩次間歇時間為5min。原則上盡量縮短阻斷肝血供時間，多采用間歇阻斷、半肝或患側肝門阻斷血流阻斷，周邊肝切除多采用鉗夾切除或區(qū)域性病肝阻斷。減少術中失血，縮短手術時間 區(qū)域性病肝血流阻斷、肝鉗法、弧形導針間斷交鎖褥式縫合等，可減少肝切面出血和縮短切肝時間。同樣，激光刀、氬氣刀、微波刀、超聲刀、刮吸法等技術、亦同樣有效。術中出血量應以等量輸入全血，或按多于出血量10%20%計算輸入新鮮血漿。當出血量1500ml或紅細胞壓積30%，應輸入新鮮血。術中盡量少用血漿代用品，以防凝血

18、機制紊亂。大量輸血時，每輸血500ml應iv 10%氯化鈣或葡萄糖酸鈣35ml，每輸血800ml應靜滴5%碳酸氫鈉150200ml。減少術中醫(yī)源性癌擴散 操作要輕柔，勿對腫瘤擠壓、翻動或刺激。若腫瘤過大，可先于肝門處結扎入肝血管或HV，行區(qū)域性病肝血流阻斷，可防癌擴散。 3 嚴密術后監(jiān)護，積極防治并發(fā)癥 術后生命器官功能的監(jiān)護和嚴密觀察病情變化 凡術前有肝功能損害和伴隨疾病，術中失血量大、休克和大量輸血等，術后宜在ICU監(jiān)護治療，待病情穩(wěn)定后再回一般病房。要動態(tài)觀察血壓、心率、EKG、血氧飽和度、血氣分析、肝腎功能、生化和血常規(guī)等變化，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。嚴格維護各種引流管持續(xù)通暢，有效引流，并

19、記錄引流液的色、質和量的變化，常規(guī)行需氧和厭氧菌培養(yǎng)。持續(xù)胃腸減壓以減輕術后腹脹、利于呼吸和肝細胞供血、供氧，一般于術后23天胃腸功能恢復后即拔去胃管，盡早恢復飲食，漸增高蛋白、高熱量、高維生素飲食，扭轉負氮平衡，促進傷口愈合。腹腔雙套管低負壓引流35天，每日引流量50ml、BUS檢查無膈下、腹腔或盆腔積液時，即可拔管；若有血液或腹腔有積液，應隨時調整引流管位置或體位，確保引流通暢，直至確無積液時拔管；若引流液顏色變紅或黃色和量漸增時，應考慮有出血、膽瘺、腹水或淋巴液漏等，應作出相應處理，直至BUS證實膈下無積液后再拔管。有胸腔引流管時，一般于術后4872h、胸透肺膨脹良好和胸腔無積液時，可拔

20、去胸腔引流管。T管外引流時，術后2周可間斷夾管，以利膽汁內引流輔助消化和減輕水、電解質喪失，T管造影或BUS檢查肝內外膽管無異常，或夾管3天無疼痛、發(fā)熱和黃疸時，即可拔除T管。加強支持療法和護肝治療吸氧 正常肝需氧量占人體的1/5，肝切除后需氧量增加。肝對缺氧耐受性差，一般術后35天內持續(xù)低流量或間斷大流量吸氧，對肝功能恢復和殘肝的肝細胞再生極為重要。加強全身支持療法 禁食期間要維護體液和酸堿平衡，維持充足的有效血循環(huán)量，有條件時要給予靜脈高營養(yǎng)，熱量維持每日3540kcal，提高正氮平衡、提高肝糖原儲備，減少肝對蛋白質的糖原異生，利于肝細胞再生。隔日交替應用新鮮血、血漿和白蛋白，可提高機體耐

21、受力和免疫功能，少量多次輸注白蛋白，有利于術后腹水的防治。廣譜抗生素應用，防治腹腔和全身感染 方法同前，須用至體溫恢復正常3天后停藥。積極護肝治療 為減輕術后反應，尤其是肝硬化嚴重和肝血流阻斷時間長者或超半肝切除者，術后35天內應每日給予地塞米松510mg或氟美松25mg，或氫化可的松50100mg，輸新鮮血或血漿200ml，白蛋白1015g，葡萄糖300g，使血漿蛋白維持在65g/L，有助于肝細胞再生和修復，及時補充足量維生素B、C、K、ATP和微量元素。對于大量肝切除或肝功能差者，術后57天內應每日靜滴BCAA500ml，F(xiàn)DP 510g，GIK液或GGIKK液5001000ml，還原型谷

22、胱甘肽或谷氨酸鈉1020g/d，可有力保護肝功能、促進肝細胞再生和防止肝性腦病。忌用損肝藥。積極防治術后并發(fā)癥糾正凝血機制紊亂，防治出血傾向 肝硬化肝功能損害、手術創(chuàng)傷、凝血因子缺乏或輸入大量庫血等，易致凝血機制障礙性出血傾向，術后給予止血劑是必要的。術后出血傾向宜保守治療，以輸鮮血、血小板、凝血酶原復合物、纖維原蛋白原、維生素K1 2040mg或立止血24U靜注，連用35天。繼發(fā)性腹腔大出血 主因肝斷面止血不嚴密、結扎線脫落、術中休克糾正后、肝功能不全或輸入大量庫存血所致的凝血機制紊亂等所致。表現(xiàn)為肝下引流管短時間內有大量鮮紅色血性液體引出，血壓、心率在輸液、輸血情況下仍波動，或引流管內出血

23、很少或無血而腹圍短時間內明顯增加、紅細胞壓積和Hb持續(xù)下降，提示有較大血管出血或腹腔大出血，應及時再次手術探查。一般繼發(fā)部位是膈面、腎上腺靜脈、肝斷面或下腔靜脈損傷等，可手術止血。少數(shù)凝血機制障礙導致大出血，應輸鮮血、血小板、新鮮血漿或纖維蛋白原等。上消化道出血 常見原因是PHT時EVB、PHG、術后PV血栓形成、手術、休克或大量輸血所致的應激性潰瘍等。關鍵在預防，如同時門奇斷流、口服液體石蠟后再拔胃管、術前常規(guī)用胃黏膜保護劑和H2受體阻滯劑10，11。防治消化道出血誘發(fā)的肝性腦病。EVB時可三腔二囊管壓迫止血，施他寧250g iv后以250g/h靜滴，或善得定 iv后繼以/d加入5%葡萄糖液

24、靜滴，連用35天即可立即止血；及時清除腸道積血和口服乳果糖等，可減少胃腸氨吸收，防止肝性腦病發(fā)生。防治肝功能衰竭 肝衰占肝切術后死亡的首位2，12。有效防治術后肝衰是減少肝切術后并發(fā)癥和降低手術死亡率的重要環(huán)節(jié)。加強支持療法和護肝治療可有效地預防肝衰竭。肝衰竭一旦發(fā)生，應立即輸入BCAA或含高濃度BCAA的復方氨基酸20100g/d、維生素C、谷氨酸鉀20g、精氨酸2550g或乙酰谷氨酰胺等靜滴；口服抗生素抑制腸道細菌生長，溫醋鹽水灌腸以清除腸內容物及腸內毒素吸收，可糾正肝性腦病。近年來應用血漿置換、肝細胞移植、人工肝或肝移植等方法，為術后肝衰竭的治療提供了新途徑和希望，前3種方法僅可作為短期

25、支持治療，最終還是要靠肝移植來解決。最近采用培養(yǎng)的肝細胞為材料之混合型生物人工肝，極有可能成為肝衰治療上革命性突破的重要療法13。肝腎綜合征 多見于肝硬化晚期肝切除后、嚴重黃疸、術后早期低血壓或休克、輸液量不足、藥物性肝腎損害、術后肝衰竭或感染等。表現(xiàn)肝膽手術后腎功能不全，如尿量進行性減少，尿比重固定在，BUN、Cr、K+、P、Mg2+顯著增高和代償性酸中毒。隨時注意腎功能變化，及時保腎治療是主要預防措施。一旦發(fā)生，血液透析可能有效。腹水 多見于肝腎功能不全，次為低蛋白血癥、門脈血栓或癌栓形成、腹內感染等。護肝保腎、防止肝腎功能不全是主要預防措施。大量腹水可抽吸或引流，并輸大量白蛋白。腹水感染

26、可反復穿刺引流并用大量抗生素治療。門脈血栓或癌栓時，可考慮摘除栓子。膈下感染 多見于肝斷面組織壞死脫落、膈下積血積液或膽漏等引流不暢，肝硬化肝功能損害、網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)吞噬功能降低、機體免疫功能損害等，肝切后極易發(fā)生SPI14。加強圍手術期支持療法和預防性抗生素應用十分必要。術后膈下及殘肝面分置雙腔套管低壓負壓吸引與28號硅膠管閉式引流，確保持續(xù)通暢引流是主要預防措施。對于高?；颊?，應于術前6h選用無毒性和對術后常見感染菌種有效的抗生素。床邊B超動態(tài)觀察膈下及殘肝斷面狀態(tài)，若發(fā)現(xiàn)有積液應及時調整引流管位置，保持引流通暢；高?；颊呖裳舆t置管時間，B超檢查確診膈下無積液時再拔除引流管。若拔管后B超顯示

27、膈下有大量積液感染而引流困難時，應及早手術引流。膽瘺 常見于肝斷面較大膽管未縫扎、結扎線脫落、術后引流不暢、膈下感染和少見的術中肝外膽道損傷。常致膽汁性腹膜炎或局限性膿腫。可在B超引導下穿刺置管引流，無效時手術縫扎膽瘺口或切開引流，必要時留置雙腔沖洗-吸引管持續(xù)低負壓引流，膽瘺即可愈合。 【參考文獻】 1 王維民，黃庭.關于肝功能分級標準的商榷.中華普通外科雜志，1998，13：70. 2 Vauthey JN,Klimstra D,Franceschi D,etaffecting long-term outcome after hepntic resection for hepatocellularJ Surg,1994,169(1):32. 3 Mizumoto R,Kawarada Y,Tadcunew classification of cysticmalighant tumours of the liver:classification of 65 cases reported at the 26th annual meeting of the Cancer Society ofGastroenterology and Hepatology,1991,6:440. 4 Mori K,Ozawa K