腎穿刺活檢術(shù)操作規(guī)程

1、腎穿刺活檢術(shù)操作規(guī)程一、病例選擇：為明確診斷，指導(dǎo)治療或判斷預(yù)后，而又無穿刺禁忌證時，內(nèi)科各種原發(fā)、繼發(fā) 及遺傳性腎實質(zhì)疾病（尤其是彌漫性病變）皆可腎穿刺。原發(fā)性腎臟疾病： 急性腎炎綜合征，腎功能急劇壞轉(zhuǎn)、疑急進性腎炎時，應(yīng)盡早穿 刺；按急性腎炎治療23月病情無好轉(zhuǎn)應(yīng)做腎穿。 原發(fā)性腎病綜合征，先治療，激素規(guī)則治療 8周無效時腎穿刺； 或先穿刺，根據(jù)病理類型有區(qū)別的治療。 無癥狀性血尿，變形紅細(xì)胞血尿臨床診斷不清時， 無癥狀性蛋白 尿，蛋白尿持續(xù) 1g/d診斷不清時應(yīng)做腎穿刺檢查。繼發(fā)性或遺傳性腎臟病：臨床懷疑無法確診時，臨床已確診，但腎臟病理 資料對指導(dǎo)治療或判斷預(yù)后有重要意義時應(yīng)做腎穿刺。

2、急性腎功能衰竭：臨床及實驗室檢查無法確定其病因時應(yīng)及時穿刺 （包括 慢性腎臟病人腎功能急劇壞轉(zhuǎn)）。移植腎：腎功能明顯減退原因不清時，嚴(yán)重排異反應(yīng)決定是否切除移 植腎；懷疑原有腎臟病在移植腎中復(fù)發(fā)。禁忌癥絕對禁忌證：明顯出血傾向，重度高血壓，精神病或不配合操作 者，孤立腎，小腎。相對禁忌證：活動性腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎盂積水或積膿，腎膿腫或 腎周圍膿腫。腎腫瘤或腎動脈瘤。多囊腎或腎臟大囊腫。腎臟位置 過高（深吸氣腎下極也不達十二肋下）或游走腎。慢性腎功能衰竭。 過度肥胖。重度腹水。心功能衰竭、嚴(yán)重貧血、低血容量、妊娠或年 邁者。風(fēng)險評估1. 孤立腎無論是先天還是后天的孤立腎。目前多數(shù)人觀點不宜行腎

3、活檢檢查，因為 一旦出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，會導(dǎo)致患者失去唯一腎臟而對無對側(cè)腎臟代償。2. 明顯出血傾向無論是何種原因?qū)е碌某鲅獌A向，均不宜行腎穿刺檢查，必須糾正后實施。3. 重度高血壓高血壓可明顯增加患者穿刺后出血風(fēng)險，延長出血時間，因此需將血壓控制在合理范圍后才可行腎活檢術(shù)。腎穿刺術(shù)安全血壓應(yīng)在160/90m mH以下。4. 精神疾病患有精神疾病患者不能配合腎穿刺，甚至腎穿刺可誘發(fā)精神疾病。5. 體位不良過度肥胖或大量腹水，或患者病情不允許搬動或翻身等情況存在，不宜行腎 活檢檢查。6腎臟感染包括各種感染，女口急性腎盂腎炎、腎膿腫、腎盂積水、腎結(jié)核、腎周膿腫等。7.腎臟腫瘤在穿刺部位有各種腫瘤時

4、，如惡性腫瘤、血管瘤、大的囊腫等，無法避開穿 刺部位，均不宜行腎穿刺。8腎臟位置過高或游走腎無論如何吸氣憋氣，患者的腎臟均不能達到十二肋一下或固定位置時，穿刺針無法到達腎臟，不宜行腎穿刺。9慢性腎衰竭患者雙側(cè)腎臟明顯縮?。ㄩL度9厘米）或腎皮質(zhì)厚度1厘米均為腎活 檢禁忌癥。此時腎臟組織大量纖維化，出血風(fēng)險極大。10.其他心肺功能不全、全身嚴(yán)重感染、休克、嚴(yán)重貧血、妊娠等均不宜行腎穿刺檢 查。二、術(shù)前檢查：1）腎臟形態(tài)學(xué)：雙腎B超或CT;2）傳染性疾病篩查：乙肝、丙肝，HIV、梅毒抗體；3）凝血功能、血型；4）肝、腎功能、電解質(zhì)；5）心電圖（注意有無冠脈供血不足）；6）科內(nèi)病例討論，協(xié)調(diào)醫(yī)護配合，

5、評估腎穿風(fēng)險，制定應(yīng)急預(yù)案。三、患者知情簽名：四、術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前1-3天）1. 宣教：1）術(shù)前詳細(xì)向患者介紹腎穿刺活檢術(shù)的方法及目的，解除患者的 心理負(fù)擔(dān)。2）指導(dǎo)患者練習(xí)俯臥位吸氣末憋氣及臥床排尿。2. 預(yù)約手術(shù)時間：聯(lián)系B超室，確定具體時間，填妥金域送檢單，并在標(biāo) 本盒表面，標(biāo)本瓶表面標(biāo)注病人名字。3. 醫(yī)囑：1）術(shù)前3天停用抗凝藥物及影響出凝血功能、血小板功能的藥 物；2）必要時給予維生素 K安絡(luò)血預(yù)防出血，并盡可能控制血壓 到理想水平。3）醫(yī)囑:送B超室于B超引導(dǎo)下行腎穿刺活檢術(shù)2%利多卡因5ml局麻用腎臟光鏡檢查（檢查與診斷 92元+3種染色50*3元）腎臟熒光檢查（IgG、IgA、

6、IgM、IgD、IgE 115*5 元） 腎臟電鏡檢查（345元普通透射電鏡）腎臟圖文報告（10*4元）4. 手術(shù)計劃知會關(guān)聯(lián)科室：介入科，泌尿外科；做好應(yīng)急準(zhǔn)備。5. 物品準(zhǔn)備：腎穿刺包（無菌孔巾1塊，腰穿刺針1,無菌紗布8塊，尖刀1 片, 消毒碗1個），標(biāo)本送檢盒，手套、2%利多卡因5ml、5ml注射器1支、5ml生理 鹽水1支。布包1個。6. 應(yīng)急物品準(zhǔn)備：注射用血凝酶1ku*2，垂體后葉素注射液6u*2，多巴胺20mg*6, 生理鹽水500ml*4。五、手術(shù)：1. 腎穿術(shù)當(dāng)日晨采血查血常規(guī)。術(shù)前排空膀胱。保留靜脈通路。2. 送術(shù)：由病房護士護送3. 穿刺：體位：俯臥位，腹部墊一枕頭，保

7、持腰部平整，以減少腎穿過程中可能的腎臟回縮。定位：右腎下極為穿刺點，B超探測雙腎，術(shù)前再次確定患者雙腎存在，腎 大小，腎皮髓質(zhì)分界線，B超下確定穿刺點并了解穿刺路徑。穿刺：1）常規(guī)消毒鋪巾；取無菌紗布1片，用生理鹽水濕潤用于放置標(biāo)本。2）2蔣1多卡因于穿刺點皮下局麻，用尖刀于穿刺點切開皮膚約1mm3）在B超穿刺支架引導(dǎo)下，沿計劃中穿刺路徑，用腰穿針逐步局麻 至腎包膜外。4）取穿刺針在超聲引導(dǎo)下從皮膚麻醉點直接進針穿刺達腎下極腎包 膜外，5）安裝Bard穿刺槍，用1檔（1.5cm）或2檔（2.0cm）,在患者腎臟運動至適當(dāng)位置時，囑患者屏氣，在腎下極腎實質(zhì)最厚的部位， 避開腎盂腎盞，打開保險，扣

8、動板機，聽到“槍響”，則立即退針， 進針時間約1s。巴德穿刺器復(fù)位1次，暴露標(biāo)本，放置于生理鹽水 紗布，肉眼觀察標(biāo)本，確定為腎組織。連續(xù)穿刺2-3次。處置標(biāo)本：依次打開金域標(biāo)本盒，取兩條標(biāo)本的皮質(zhì)端約0.5mm分別放入電鏡檢查、熒光檢查標(biāo)本瓶，其它放入光鏡標(biāo)本瓶。結(jié)束：外敷無菌敷料，護士協(xié)助患者翻身，翻身時壓迫穿刺點， 保持平臥，穿刺處墊壓布包；測血壓，返回病房。送檢：標(biāo)本及時送病理科，由病理科通知金域接收標(biāo)本。如需 在科室放置，必須保存于冰箱冷藏處。六、術(shù)后處理：1. 術(shù)后6小時內(nèi)：絕對平臥，嚴(yán)密監(jiān)測。處在絕對臥床狀態(tài)，不得翻 身、坐起、抬頭等腰部用力動作。如排便或過床，須有助手協(xié)助支撐腰

9、部?；颊咚闹勺杂奢p柔活動。6-24小時：臥床，如無血尿，可緩慢翻身，不得坐起，下床，鼓勵患者多飲水。2-7天：如無肉眼血尿，24小時后可緩慢起床，于床上或床邊坐起 休息，如無頭暈、無暈厥，無肉眼血尿，可下床輕微活動。注意保 持大便通暢，避免用力排便，避免腰部用力。3個月內(nèi)：禁止重體力勞動及劇烈活動。2. 術(shù)后觀察有無持續(xù)性肉眼血尿；前三次排尿，必須留尿觀察，肉眼觀察 尿色，注意有無血尿，血塊，尿色變化。尿液常規(guī)送檢查，并余標(biāo)本保留至第二天，醫(yī)師查房觀察后丟棄。如發(fā)現(xiàn)肉眼血尿，立刻按血尿應(yīng)急預(yù)案流程處理。3. 術(shù)后心電、血壓監(jiān)護 24小時。觀察血壓變化，術(shù)后 6小時測血壓q0.5h。 術(shù)后6小

10、時內(nèi)必須急查血常規(guī)。4. 觀察有無穿刺部位疼痛等。5. 術(shù)后及時完成腎穿刺記錄：詳盡記錄腎穿時間、術(shù)者、麻醉方式、穿 刺部位、穿刺過程及穿刺前、穿刺中、穿刺后患者生命體征變化、有無并 發(fā)癥等；由術(shù)者記錄或助手記錄，術(shù)者審核后簽字。七、應(yīng)急預(yù)案：血尿：腎穿剌活檢最常見的并發(fā)癥為血尿，鏡下血尿幾乎 100%多數(shù)在12天內(nèi)自行 消失。多數(shù)肉眼血尿出現(xiàn)在腎穿刺前當(dāng)天， 也可出現(xiàn)在術(shù)后數(shù)日。除非患者腎穿 刺前即存在肉眼血尿，腎穿刺術(shù)后出現(xiàn)肉眼血尿即為并發(fā)癥。發(fā)現(xiàn)肉眼血尿（或出現(xiàn)血壓下降，但患者未排小便，立刻導(dǎo)尿觀察尿色），立刻急查血常規(guī)，復(fù)查床邊B超，建立靜脈通道，嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率。1. 肉眼血尿但無

11、血塊，血壓、心率無明顯改變，血紅蛋白下降 20%1）止血治療：*5%葡萄糖250ml+止血敏3.0 +止血芳酸0.3+ vitK1 30mg* 注射用血凝酶1ku im 1ku iv ；*垂體后葉素（30U /30m l）,微泵持續(xù)靜脈輸入初始用量可稍大,68u /h, 第2小時起根據(jù)尿色變化減為26u /h, 直至尿色正 常再維持68小時。2 ）延長臥床休息時間至肉眼血尿消失后 3天；3 ）每4-6小時復(fù)查血常規(guī)，直到血紅蛋白保持穩(wěn)定。有輸血指證（Hb70g/l ）需輸血。2. 顏色較深，甚至接近鮮血的顏色，或者尿中含有血塊，提示出血量大，隨時有 血壓下降的可能；按第一款處理外，尚需：1 ）

12、介入科會診2 ）備血3 ）導(dǎo)尿，膀胱沖洗，防止血塊堵塞尿路，并方便觀察尿色變化。3. 有以下情況： 經(jīng)輸血、止血保守治療6 h,但HB降低20 g /L ,伴有血壓降低等 休克癥狀； 經(jīng)輸血、止血保守治療13 d仍有肉眼血尿和血凝塊者；止血藥 減量、停藥后出血反復(fù)發(fā)作，懷疑有腎血管器質(zhì)損傷的病例。應(yīng)立即選擇腎動脈造影，找到出血部位，行動脈栓塞治療。必要時行 外科手術(shù)治療，行部分腎切除或全腎切除。4. 血塊刺激輸尿管引發(fā)腎絞痛或者堵塞尿道造成急性膀胱潴留，可予解痙或逆行插管沖洗。術(shù)后尿潴留：術(shù)后多數(shù)患者因臥位及情緒緊張而出現(xiàn)尿潴留，以致相當(dāng)多的患者需要幫助 及采用導(dǎo)尿措施，有肉眼血尿且尿比較多血

13、塊者易出現(xiàn)血凝塊堵塞尿路而引起 嚴(yán)重尿潴留，后者應(yīng)采取經(jīng)皮膀胱穿刺導(dǎo)尿及反復(fù)膀胱沖洗；腎周疼痛：多為輕度的鈍痛，較長時間、較劇烈的疼痛可能系血腫擴大，尿路梗阻有關(guān)。對 于術(shù)后出現(xiàn)劇痛者，或不伴腎周痛而出現(xiàn)雙下肢內(nèi)側(cè)疼痛， 或腹痛，且同時出現(xiàn) 自汗嚴(yán)重者，應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓及心率變化并及時測定血球壓積及血紅蛋白濃度， 及時予床邊B超檢查，確定有嚴(yán)重出血應(yīng)及時處理。腎周血腫：腎周血腫發(fā)生率在48-85%,但多為無癥狀的小血腫，可自行吸收，臨床上不需 特殊處理，但較大血腫可引起患者出現(xiàn)明顯癥狀，如腰腹痛、惡心嘔吐，嚴(yán)重者 可影響呼吸出現(xiàn)呼吸困難，大血腫可引起血壓及血色素的下降。對術(shù)后患者出現(xiàn)明顯腰痛和腹痛立即行床旁超聲檢查，證實為較大血腫后應(yīng)嚴(yán)格 限制患者活動，必要時輸血輸液穩(wěn)定血壓，效果不好應(yīng)及時外科手術(shù)處理。大血腫往