抗血小板反應(yīng)多樣性檢測(cè)共識(shí)解讀

1、抗血小板抗血小板反應(yīng)多樣性反應(yīng)多樣性檢測(cè)檢測(cè) xx專家共識(shí)解讀專家共識(shí)解讀 1. 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 一一抗抗血小板藥物的發(fā)展與反應(yīng)多樣性觀念的血小板藥物的發(fā)展與反應(yīng)多樣性觀念的演變演變 二二反應(yīng)反應(yīng)多樣性多樣性及基因多態(tài)性與及基因多態(tài)性與臨床結(jié)局臨床結(jié)局的的相關(guān)性相關(guān)性 三三抗抗血小板治療反應(yīng)多樣性受多種因素血小板治療反應(yīng)多樣性受多種因素影響影響 四四血小板血小板反應(yīng)多樣性檢測(cè)尚不反應(yīng)多樣性檢測(cè)尚不成熟成熟 2. 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 一一抗抗血小板藥物的發(fā)展與反應(yīng)多樣性觀念的血小板藥物的發(fā)展與反應(yīng)多樣性觀念的演變演變 二二反應(yīng)多樣性反應(yīng)多樣性和基因多態(tài)性與和基因多態(tài)性與臨床結(jié)局臨床結(jié)局的的相關(guān)性

2、相關(guān)性 三三抗抗血小板治療反應(yīng)多樣性受多種因素血小板治療反應(yīng)多樣性受多種因素影響影響 四四血小板血小板反應(yīng)多樣性檢測(cè)尚不反應(yīng)多樣性檢測(cè)尚不成熟成熟 3. 抗血小板藥物發(fā)展與反應(yīng)多樣性觀念的演變抗血小板藥物發(fā)展與反應(yīng)多樣性觀念的演變 200020101990 發(fā)現(xiàn)對(duì)阿司匹林應(yīng) 答存在個(gè)體間差異， 稱為“應(yīng)答者”與 “無(wú)應(yīng)答者” 阿司匹林， 1980s獲批用于 ACS的一、二級(jí) 預(yù)防 氯吡格雷， 自1998年始在全球上 市，ACS進(jìn)入雙聯(lián)抗 血小板治療時(shí)代 新藥研發(fā)踴躍，被寄予減少 或避免“抵抗”的期望， 至2007、2009年普拉格雷、 替格瑞洛相繼出臺(tái) 隨著抗血小板治療的推 廣，開始探究出現(xiàn)不

3、同 治療反應(yīng)的相關(guān)原因及 對(duì)臨床結(jié)局的影響，出 現(xiàn)“藥物抵抗”等概念 CYP酶基因多態(tài) 性等問(wèn)題引起熱 議，并明確了血 小板反應(yīng)多樣性 (VPR)的定義 血小板反應(yīng)多樣性(variability of platelet response, VPR)，是指不同個(gè)體對(duì)抗血小板藥物治療反應(yīng)存在差異 。低反應(yīng)者可能存在較高血栓風(fēng)險(xiǎn)，反之亦然。 4. 抗血小板治療的反應(yīng)性差異抗血小板治療的反應(yīng)性差異呈正態(tài)分布呈正態(tài)分布 135例患者接受阿司匹林(100 mgd)和氯吡格雷(75 mgd)雙聯(lián)抗血小板治療，光學(xué)比濁法測(cè)定20 molL ADP誘導(dǎo)的 血小板聚集率。結(jié)果顯示，接受抗血小板藥物治療時(shí)，患者對(duì)藥

4、物的反應(yīng)性有很大不同，呈連續(xù)、正態(tài)(或接近正態(tài))分布 ADP：二磷酸腺苷 血小板反應(yīng)多樣性示意圖血小板反應(yīng)多樣性示意圖 (ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率檢測(cè)誘導(dǎo)的血小板聚集率檢測(cè))1 經(jīng)治療后，血小板反應(yīng)性仍較高者經(jīng)治療后，血小板反應(yīng)性仍較高者 (即血小板功能檢測(cè)提示血小板活性即血小板功能檢測(cè)提示血小板活性 抑制不足抑制不足)，血栓事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能，血栓事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能 較高較高 經(jīng)治療后，血小板反應(yīng)性較低者經(jīng)治療后，血小板反應(yīng)性較低者 （血小板活性抑制過(guò)多），則可能（血小板活性抑制過(guò)多），則可能 引發(fā)高出血風(fēng)險(xiǎn)引發(fā)高出血風(fēng)險(xiǎn)2 500.16.08.05 5. 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 一一抗抗血小板藥物的

5、發(fā)展與反應(yīng)多樣性觀念的血小板藥物的發(fā)展與反應(yīng)多樣性觀念的演變演變 二二反應(yīng)多樣性反應(yīng)多樣性和基因多態(tài)性與和基因多態(tài)性與臨床結(jié)局臨床結(jié)局的的相關(guān)性相關(guān)性 三三抗抗血小板治療反應(yīng)多樣性受多種因素血小板治療反應(yīng)多樣性受多種因素影響影響 四四血小板血小板反應(yīng)多樣性檢測(cè)尚不反應(yīng)多樣性檢測(cè)尚不成熟成熟 6. 對(duì)于對(duì)于穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛及及ACS未行未行PCI的患者，的患者， 無(wú)證據(jù)無(wú)證據(jù)表明表明HPR是臨床事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是臨床事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 7. ARDIE研究研究 HPR不能預(yù)測(cè)臨床缺血事件不能預(yù)測(cè)臨床缺血事件 Reny JL,et al.Circulation. 2012 Jun 26;

6、125(25):3201-10. ADRIE研究是一項(xiàng)觀察性研究，共納入771例穩(wěn)定的心血管門診患者，分為單獨(dú)阿司匹林治療組(n=223)、單獨(dú)氯吡格雷治療組 (n=111)、阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療組(n=437)，檢測(cè)阿司匹林和/或氯吡格雷治療后血小板反應(yīng)性。隨訪時(shí)間為3年，主要終 點(diǎn)為首次發(fā)生MACE（主要不良心血管事件）的復(fù)合終點(diǎn)。 MACE：急性心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛、再住院、急性肢體動(dòng)脈缺血、缺血性卒中、TIA、心血管死亡 771例穩(wěn)定冠心病門診病人 入選后檢測(cè)血小板功能（LTA，VASP） 臨床隨訪3年，不干預(yù)抗血小板治療 500.16.08.08 8. TRILOGY-ACS研

7、究研究 未行未行PCI的的ACS患者患者HPR與臨床缺血與臨床缺血事件無(wú)關(guān)聯(lián)事件無(wú)關(guān)聯(lián) TRILOGY ACS研究于52個(gè)國(guó)家的966個(gè)醫(yī)療中心進(jìn)行，共納入9326例僅接受藥物治療的ACS患者（均服用阿司匹林），其中 27.5%的患者進(jìn)行了血小板功能測(cè)定，分為普拉格雷（n=1286，10mg/日，體重60kg以下者，普拉格雷劑量減少到5mg/日） 治療組與氯吡格雷（ n=1278，75mg/日）治療組，隨訪時(shí)間30個(gè)月，主要研究終點(diǎn)為心血管死亡、心肌梗死或卒中。 Gurbel PA, et al.JAMA. 2012 Nov 7;308(17):1785-94. 注：血小板高反應(yīng)性定義為：P2

8、Y12反應(yīng)單位(PRU)208或230 500.16.08.09 9. 臨床研究結(jié)果表明，臨床研究結(jié)果表明，P2Y12受體抑制劑治療后的受體抑制劑治療后的 HPR是是PCI術(shù)后術(shù)后血栓事件的危險(xiǎn)因素血栓事件的危險(xiǎn)因素 10. GRAVITAS研究研究 氯氯吡格雷反應(yīng)吡格雷反應(yīng)性或與性或與PCI后缺血事件相關(guān)后缺血事件相關(guān) 研究納入5,429例患者進(jìn)行血小板功能檢測(cè)。PCI后12至24小時(shí)內(nèi)用血小板功能檢測(cè)進(jìn)行篩選，其中2,214 例(41%)為 高反應(yīng)性患者，將其隨機(jī)分配到大劑量或標(biāo)準(zhǔn)劑量氯吡格雷治療組。另外586例為隨機(jī)選取的非高反應(yīng)性患者，給予其 標(biāo)準(zhǔn)劑量氯吡格雷治療。主要療效終點(diǎn)為6個(gè)月

9、心血管死亡、非致死性心肌梗死(MI)或支架內(nèi)血栓的復(fù)合終點(diǎn)。 Price MJ,et al.JAMA. 2011 Mar 16;305(11):1097-105. 氯吡格雷標(biāo)準(zhǔn)維持劑量75mg/d治療后，與高反應(yīng)性患者相比，低反應(yīng)患者的心血管死亡、 非致死性MI或支架內(nèi)血栓的發(fā)生率降低 500.16.08.11 11. ADAPT-DES研究：研究： 氯氯吡吡格雷治療相關(guān)格雷治療相關(guān)HPR者支架者支架血栓風(fēng)險(xiǎn)增加血栓風(fēng)險(xiǎn)增加 Stone GW,et al.Lancet. 2013 Aug 17;382(9892):614-23. 氯吡格雷治療相關(guān)的血小板高反應(yīng)性（PRU208）與支架血栓顯著正

10、相關(guān)，P=0.001 ADAPT-DES研究為一項(xiàng)大型、前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究，納入2008-2010年間接受藥物洗脫支架(DES)置入術(shù)治療的8575名患者 （48.3%為穩(wěn)定性冠心病，51.7%為急性冠脈綜合征，術(shù)后給予阿司匹林和氯吡格雷治療），測(cè)定DES術(shù)后的總體血小板反應(yīng) 性及對(duì)氯吡咯雷、阿司匹林的反應(yīng)性。主要研究終點(diǎn)為確定的或可能的支架血栓；其他終點(diǎn)為全因死亡率、心肌梗死以及臨床 相關(guān)出血。 支支 架架 血血 栓栓 % 500.16.08.12 12. 但是，但是，HPR對(duì)支架血栓僅具有中等程度的預(yù)測(cè)價(jià)值，對(duì)支架血栓僅具有中等程度的預(yù)測(cè)價(jià)值， 敏感性和特異度均有限敏感性和特異度均有限

11、Stone GW,et al.Lancet. 2013 Aug 17;382(9892):614-23. 敏感性特異度陽(yáng)性 預(yù)測(cè)值 陰性 預(yù)測(cè)值 準(zhǔn)確度 支架血栓，確定或可能 支架血栓，確定 NRI(重新分類指數(shù))：通過(guò)分類表方式評(píng)價(jià)新的預(yù)測(cè)因子對(duì)原有分類表正確分類能力的提高能力 IDI指數(shù)：在特異度不變的情況下，應(yīng)用新預(yù)測(cè)因子靈敏度的平均提高狀況 500.16.08.13 13. HPR不應(yīng)視為血栓事件的診斷標(biāo)志，不應(yīng)視為血栓事件的診斷標(biāo)志， 應(yīng)視為血栓事件的危險(xiǎn)因素應(yīng)視為血栓事件的危險(xiǎn)因素 HPR不應(yīng)不應(yīng)視為血栓事件的診斷標(biāo)志（例如肌鈣蛋白水平是心肌梗視為血栓事件的診斷標(biāo)志（例如肌鈣蛋白水

12、平是心肌梗 死診斷指標(biāo)之一），而死診斷指標(biāo)之一），而應(yīng)視為血栓事件的危險(xiǎn)因素應(yīng)視為血栓事件的危險(xiǎn)因素（例如（例如 糖尿病是冠心病發(fā)生的危險(xiǎn)因素）糖尿病是冠心病發(fā)生的危險(xiǎn)因素） Aradi D,et al.Eur Heart J. 2014 Jan;35(4):209-15. 500.16.08.14 14. ARCTIC-GENE研究研究 CYP2C19基因型對(duì)臨床事件診斷價(jià)值不高基因型對(duì)臨床事件診斷價(jià)值不高 快代謝型 n=935（%） 慢代謝型 n=459（%） 治療反應(yīng)良好69.1% 40.3% 治療反應(yīng)不佳 30.9% 59.7% 基因型檢測(cè)結(jié)果基因型檢測(cè)結(jié)果血小板功能或基因型檢測(cè)結(jié)果血

13、小板功能或基因型檢測(cè)結(jié)果 ROC 曲線下面積曲線下面積 0.497-0.523 表明使用血小板功能檢測(cè)對(duì)缺血 事件進(jìn)行預(yù)測(cè)的效度較低（即敏 感性和特異性較低） ARCTIC-GENE試驗(yàn)共納入2440例患者，包括1390例父母雙親作了基因型檢測(cè)并同意參加本試驗(yàn)的患者，分為基因型檢測(cè)是 氯吡格雷快代謝組（n=935)和氯吡格雷慢代謝組（n=459) 中華心血管病雜志.2014.42(12):986-991. ROC曲線下面積（AUC）實(shí)際的取值范圍為0.5-1，一般認(rèn)為AUC在0.5-0.7之間時(shí)診斷價(jià)值較低，在0.7-0.9之間 診斷價(jià)值中等，在0.9以上時(shí)診斷價(jià)值較高。 500.16.08.

14、15 15. CYP2C19基因基因多態(tài)性對(duì)臨床結(jié)局的影響存在多態(tài)性對(duì)臨床結(jié)局的影響存在爭(zhēng)議爭(zhēng)議 1. Mega et al. NEJM 2009; 360: 354-62. 2 Pare G, Mehta SR, et,al. 2010, 363(18): 17041714. 3. Mega JL, Simon T,et,al. JAMA. 2010 Oct 27;304(16):1821-30. 支持支持不不支持支持 TRITON-TIMI38 CHARISMA CURE CLARITY ACTIVE-A 500.16.08.16 16. 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 一一抗抗血小板藥物的發(fā)展與反應(yīng)多

15、樣性觀念的血小板藥物的發(fā)展與反應(yīng)多樣性觀念的演變演變 二二反應(yīng)多樣性反應(yīng)多樣性和基因多態(tài)性與和基因多態(tài)性與臨床結(jié)局臨床結(jié)局的的相關(guān)性相關(guān)性 三三抗血小板治療反應(yīng)多樣性受多種因素影響抗血小板治療反應(yīng)多樣性受多種因素影響 四四血小板血小板反應(yīng)多樣性檢測(cè)尚不反應(yīng)多樣性檢測(cè)尚不成熟成熟 17. 血小板反應(yīng)多樣性可能受多種因素影響血小板反應(yīng)多樣性可能受多種因素影響 Angiolillo DJ,et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49(14):1505-16. 血小板反應(yīng)血小板反應(yīng) 多樣性多樣性 臨床因素臨床因素 遺傳因素遺傳因素 細(xì)胞因素細(xì)胞因素 500.16.08.18 18

16、. 抗血小板治療反應(yīng)多樣性的發(fā)生機(jī)制和影響因素抗血小板治療反應(yīng)多樣性的發(fā)生機(jī)制和影響因素 CYP基因，GPIa基因，P2Y12基因，GPIIIa基因多態(tài)性 COX-2 mRNA 過(guò)度表達(dá)，血小板更新加速，CYP3A 代謝活性降低， ADP暴露增加，P2Y12 /P2Y1旁路上調(diào) ，COX-1抑制不充分 依從性差，劑量不足，藥物吸收不佳，藥物相互作用，ACS、糖尿病、 肥胖、腎功能不全， 遺傳因素和非遺傳因素共同影響抗血小板治療的多樣性遺傳因素和非遺傳因素共同影響抗血小板治療的多樣性 500.16.08.19 19. 阿司匹林和氯阿司匹林和氯吡格雷吡格雷存在反應(yīng)多樣性存在反應(yīng)多樣性 德國(guó)前瞻性隊(duì)

17、列研究，480例冠狀動(dòng)脈病患者接受ASA和氯吡格雷治療，血小板功能檢測(cè)發(fā)現(xiàn) 11%患者對(duì)ADP誘導(dǎo)的血小板聚集存在低反應(yīng)，而8.8%對(duì)教員誘導(dǎo)的血小板聚集有低反應(yīng)， 2.9%對(duì)兩者都存在低反應(yīng)性。 T Geisler, et al. Heart. 2008;94:743747. 患者(%) ADP 膠原 膠原/ADP 500.16.08.20 20. 替替格瑞洛格瑞洛和和普拉格雷普拉格雷存在反應(yīng)多樣性存在反應(yīng)多樣性 208PRU(事后分析的臨界值) 230PRU(研究設(shè)計(jì)中的臨界值) 采用VerifyNow分析法檢測(cè) 46.2%出現(xiàn)血小板低反應(yīng)出現(xiàn)血小板低反應(yīng) 為一項(xiàng)前瞻性、單中心、單盲研究，

18、55例STEMI患者行PCI治療，隨機(jī)分為普拉格雷組（60mg/10mg）和替 格瑞洛組(180mg/90mg)，隨訪5天，分別在隨機(jī)時(shí)以及隨機(jī)后1,2,6,24h以及5d時(shí)檢查血小板活性， PRU=P2Y12反應(yīng)單位 34.6%出現(xiàn)血小板低反應(yīng)出現(xiàn)血小板低反應(yīng) Alexopoulos D, Xanthopoulou I, Gkizas V, et al. Circ Cardiovasc Interv. 2012;5(6):797-804. 采用VerifyNow分析法檢測(cè) 替格瑞洛與普拉格雷 在ACS患者中存在 起效延遲及個(gè)體間差異 500.16.08.21 21. 替替格瑞洛和普拉格雷格瑞

19、洛和普拉格雷存在存在反應(yīng)反應(yīng)多樣性多樣性 普拉格雷與替格瑞洛LD后2小時(shí)： 高殘留血小板反應(yīng)（PRU值240）的發(fā)生率為替格瑞瑞60%，普拉格雷44% RAPID研究納入癥狀發(fā)作12小時(shí)內(nèi)的STEMI患者，行PPCI前(急診室或?qū)Ч苁?隨機(jī)給予普拉格雷(n=25)或替格瑞洛 (n=25)負(fù)荷劑量(LD)，在基線及LD后2、4、8、12h時(shí)通過(guò)VerifyNow方法評(píng)估殘留血小板反應(yīng) *高殘留血小板反應(yīng)(HRPR)定義為血小板反應(yīng)單位(PRU)240 Parodi G, Valenti R. et al. J Am Coll Cardiol. 2013;61(15):1601-6. 500.16

20、.08.22 22. 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 一一抗抗血小板藥物的發(fā)展與反應(yīng)多樣性觀念的血小板藥物的發(fā)展與反應(yīng)多樣性觀念的演變演變 二二反應(yīng)多樣性反應(yīng)多樣性和基因多態(tài)性與和基因多態(tài)性與臨床結(jié)局臨床結(jié)局的的相關(guān)性相關(guān)性 三三抗血小板治療反應(yīng)多樣性受多種因素影響抗血小板治療反應(yīng)多樣性受多種因素影響 四四血小板反應(yīng)多樣性檢測(cè)尚不成熟血小板反應(yīng)多樣性檢測(cè)尚不成熟 23. 血小板功能血小板功能檢測(cè)方法檢測(cè)方法多樣多樣，但尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)，但尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn) LTAVASPPFA-100VerifyNOWMultiplate 檢測(cè)原理比濁法熒光強(qiáng)度剪切誘導(dǎo)血小板聚集比濁法電阻法 檢測(cè)樣本 血小板血漿 （PRP） 全血全血全

21、血全血 拮抗劑ADP-5/10/20MADP-20MADP+膠原（C/ADP）ADP-20M（P2Y12） ADP 6，4M（ADP test） 測(cè)定時(shí)間20-25min2-3h8min6min10min 自動(dòng)檢測(cè)？否否是是部分 標(biāo)準(zhǔn)化？否是是是是 P2Y12 特異性 部分完全部分部分部分 優(yōu)勢(shì) 經(jīng)典金標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng) 濟(jì) P2Y12 特異性高 模擬血流狀態(tài)可床旁檢測(cè)，應(yīng)用最廣 對(duì)應(yīng)用氯吡格雷后 低HPR率的臨床預(yù)測(cè) 價(jià)值一般 局限性 未標(biāo)準(zhǔn)化HPR切 點(diǎn)范圍大 檢測(cè)需要 流式細(xì)胞儀 對(duì)支架血栓的 臨床預(yù)測(cè)價(jià)值有限 對(duì)應(yīng)用氯吡格雷后 高HPR率的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值低 不能床旁檢測(cè) Aradi D,et al

22、.Eur Heart J. 2014 Jan;35(4):209-15. Supplementary Data. 500.16.08.24 24. 檢測(cè)時(shí)間不同，檢測(cè)時(shí)間不同，血小板的反應(yīng)存在顯著差異血小板的反應(yīng)存在顯著差異 2小時(shí)小時(shí) “抵抗” “抵抗率”= 63% 24 12 0 患者(%) 聚集率 () -30 (-30, -20 (-20, -10 (-10, 0 (0, 10 (10, 20 (20, 30 (30, 40 (40, 50 (50, 60 60 24小時(shí)小時(shí) 20 10 0 “抵抗率”= 31%“抵抗” 聚集率 () -30 (-30, -20 (-20, -10 (

23、-10, 0 (0, 10 (10, 20 (20, 30 (30, 40 (40, 50 (50, 60 60 患者(%) 5天天 22 11 0 -10 (-10, 0 (0, 10 (10, 20 (20, 30 (30, 40 (40, 50 (50, 60 60 “抵抗” “抵抗率”= 31% 聚集率 () 患者(%) 30天天 0 14 28 -30 (-30, -20 (-20, -10 (-10, 0 (0, 10 (10, 20 (20, 30 (30, 40 (40, 50 (50, 60 60 “抵抗率”= 15% “抵抗” 聚集率 () 患者(%) 聚集率 () =基線

24、聚集率 (%) 治療后聚集率(%) ，聚集率 10 定義為“抵抗” Gurbel PA, et al. Circulation.2003;107(23):2908-13. 500.16.08.25 25. POPular研究研究： 5種種血小板血小板功能功能檢測(cè)方法臨床檢測(cè)方法臨床預(yù)測(cè)價(jià)值不高預(yù)測(cè)價(jià)值不高 Breet NJ, van Werkum JW, Bouman HJ, et al. JAMA.2010;303:754-62. AUC=ROC曲線下面積（AUC越接近于1說(shuō)明診斷效果越好，0.5-0.7時(shí)有較低準(zhǔn)確性） LTA、VerifyNow P2Y12、Plateletworks分析

25、、IMPACT-R、PFA-100檢測(cè)方法總體預(yù)測(cè)價(jià)值不高，各方 法的曲線下面積（AUC）為0.50-0.63，敏感和特異性均20885 VASP(PRI)50%4731 注：LTA：光學(xué)比濁法； VASP：血管擴(kuò)張刺激磷酸蛋白；TEG：血栓彈力圖 2. Tantry US,et al.J Am Coll Cardiol. 2013 Dec 17;62(24):2261-73. 國(guó)外共識(shí)國(guó)外共識(shí)10中國(guó)共識(shí)中國(guó)共識(shí)1 對(duì)預(yù)測(cè)缺血和出血事件有意義的臨界值，旨在通過(guò)血小板功能檢測(cè)結(jié)果指導(dǎo)抗血小板藥物治療，使其 抗血小板作用保持在治療窗內(nèi) 考慮到族種、體質(zhì)量、飲食結(jié)構(gòu)等因素，預(yù)測(cè)中國(guó)人群缺血和出血事

26、件的臨界值可能與歐美國(guó)家不同， 也需更深入研究，以建立適合中國(guó)人群的抗血小板治療劑量和治療窗。 檢測(cè)方法檢測(cè)方法缺血事件臨界值缺血事件臨界值出血事件臨界值出血事件臨界值 LTA（20mol/L ADP） 4620885 VASP(PRI)50%4731 500.16.08.27 27. 指南尚不推薦指南尚不推薦血小板功能檢測(cè)為常規(guī)項(xiàng)目血小板功能檢測(cè)為常規(guī)項(xiàng)目 1. Jneid H, et al. J Am Coll Cardiol. 2012.60(7):645-81. 2. Levine GN,et al. J Am Coll Cardiol.2011.58(24):e44-122. 3.

27、Hamm CW,et al.European Heart Journal.2011.32, 29993054. 4. Ferraris VA,et al.Thorac Surg.2011.91(3):944-82. 指南指南推薦內(nèi)容推薦內(nèi)容證據(jù)等級(jí)證據(jù)等級(jí) 2011 ACC/AHA /SCAI PCI 使用氯吡格雷治療的PCI患者不推薦進(jìn)行常 規(guī)血小板功能檢測(cè) C 2012 ACC/AHA UA/NSTEMI 對(duì)于使用噻吩吡啶類治療的UA/NSTEMI （或ACS和PCI后）患者，當(dāng)血小板功能測(cè) 定結(jié)果可能影響治療方案時(shí)，可考慮進(jìn)行該 檢測(cè) b B 2011 ESC NSTE-ACS 使用氯吡

28、格雷治療的特殊患者可考慮行血小 板功能檢測(cè) b B 2011 STS/SCA 檢測(cè)血小板ADP聚集功能有助于判斷停用氯 吡格雷后是否可行CABG手術(shù) b C 對(duì)于血小板功能檢測(cè)，對(duì)于血小板功能檢測(cè)， 2015年年ESC NSTE-ACS指南已沒(méi)有相關(guān)描述指南已沒(méi)有相關(guān)描述 500.16.08.28 28. 基因多態(tài)性檢測(cè)基因多態(tài)性檢測(cè) 基因多態(tài)性檢測(cè)的意義基因多態(tài)性檢測(cè)的意義 29. P2Y12抑制劑相關(guān)基因多態(tài)性抑制劑相關(guān)基因多態(tài)性檢測(cè)檢測(cè) 影響藥物吸收ABCB1（腸道） 影響藥物作用靶點(diǎn)P2Y12（血小板表面） 影響藥物代謝CYP3A4，CYP3A5， CYP2C19（肝） CYP2C19

29、基因多態(tài)性影響氯吡格雷代謝： 超快代謝型：CYP2C19*17的純合子或雜合子（中國(guó)人群中頻率極低） 快速代謝型：CYP2C19*1的純合子（野生型） 中間代謝型：CYP2C19功能缺失等位基因 (LOF)雜合子，如CYP2C19*1/*2; CYP2C19*1/*3 慢代謝型： CYP2C19 LOF純合子，如CYP2C19*2/*2，*3/*3，或突變雜合子CYP2C19*2/*3 30. CYP2C19基因基因多態(tài)性可能多態(tài)性可能影響氯吡格雷反應(yīng)多樣性影響氯吡格雷反應(yīng)多樣性 已知的遺傳和非遺傳因素已知的遺傳和非遺傳因素僅解釋了氯吡格雷反應(yīng)多態(tài)性機(jī)制中的一小部分(11.5%)； CYP2C19基因多態(tài)性基因多態(tài)性的影響在氯吡格雷反應(yīng)多樣性變化中只占