愛嬰醫(yī)院復核標準（2014）

1、附件2愛嬰醫(yī)院復核標準（2014）標 準具體指標內 容檢查方法評分標準一、制訂保護嬰兒健康和安全的有關規(guī)定，并及時傳達到全體醫(yī)護人員。（20分）（一）建立愛嬰醫(yī)院領導小組和技術指導小組。（10分）1、領導小組由醫(yī)院醫(yī)務處（科）牽頭組織，由業(yè)務院長、醫(yī)務處（科）、護理部、產科、兒科/新生兒科、乳腺科、感染科、婦?？?、兒?？?、健康教育科、營養(yǎng)科等主任組成，職責分工明確。（4分）聽取領導小組、技術指導小組和職能科室愛嬰醫(yī)院工作情況匯報，查閱相關文件。2、技術指導小組由產科、兒科/新生兒科、乳腺科、護理部、婦?？?、兒?？?、感染科、健康教育科、營養(yǎng)科專家及護士長組成，職責分工明確。（3分）3、有愛嬰醫(yī)院

2、年度工作計劃、總結、督導檢查記錄和改進措施。（3分）查閱年度工作計劃、工作記錄、相關會議記錄等資料以及歸檔情況。（二）有本院制訂的母乳喂養(yǎng)、新生兒安全的具體規(guī)定。（10分）1、本院制訂的具體規(guī)定應與WHO促進母乳喂養(yǎng)成功十項措施、國際母乳代用品銷售守則、母乳代用品銷售管理辦法和醫(yī)療機構新生兒安全管理制度保持一致。（3分）巡查愛嬰醫(yī)院工作氛圍和“母乳喂養(yǎng)規(guī)定”張貼情況；巡查院區(qū)內是否有奶粉、奶瓶及奶嘴等出售，是否有母乳代用品宣傳標識；詢問孕產婦是否有醫(yī)護人員向她推薦過母乳代用品。2、在產科、兒科和保健科的門診、病區(qū)、候診區(qū)和公共區(qū)域展示規(guī)定內容。（3分）3、嚴禁醫(yī)療機構及其人員推銷宣傳母乳代用品

3、。（一票否決）4、將住院期間純母乳喂養(yǎng)率和非醫(yī)學需要剖宮產率納入產科、兒科醫(yī)療質量管理體系，納入產科、兒科醫(yī)護人員崗位責任目標體系。（4分）查閱產科、兒科醫(yī)療質量管理指標；查閱產科、兒科醫(yī)護人員崗位責任指標；查閱產科、兒科病程和護理記錄。二、對全體醫(yī)護人員進行必要的管理和技術培訓。（10分）（一）每年對全體醫(yī)護人員進行愛嬰醫(yī)院管理和母乳喂養(yǎng)知識培訓至少一次。（6分）1、每年對全體醫(yī)護人員開展形式不同的母乳喂養(yǎng)政策和知識的培訓。（2分）查閱培訓方案、培訓材料和培訓記錄。2、利用崗前教育，對新參加工作人員進行不少于8小時的母乳喂養(yǎng)政策和知識、技術培訓。（2分）3、每年對產科、兒科、行政、后勤等職能

4、科室人員進行母乳喂養(yǎng)知識的復訓，時間不少于3小時。（2分）觀摩了解相關人員掌握母乳喂養(yǎng)知識情況。（二）80%以上的產科、兒科醫(yī)護人員能夠正確回答80%以上的有關母乳喂養(yǎng)問題。（4分）1、產科、兒科醫(yī)護人員能夠正確掌握母乳喂養(yǎng)的知識和技能。（2分）抽取部分醫(yī)護人員對母乳喂養(yǎng)規(guī)定、知識、技能進行考核。2、母乳代用品銷售管理辦法。（1分）3、促進母乳喂養(yǎng)成功的十項措施。（1分）三、將有關母乳喂養(yǎng)的好處及方法告訴所有的孕產婦。（10分）（一）通過多種形式向孕產婦傳播母乳喂養(yǎng)的知識和技能。（6分）1、通過產科門診、孕婦學校、產科病房等途徑，對產婦進行母乳喂養(yǎng)知識和技能教育。（2分）詢問醫(yī)護人員如何開展母

5、乳喂養(yǎng)宣教工作。2、住院后由責任護士進行母乳喂養(yǎng)的知識和技能宣教。（2分）3、孕婦學校有固定場地，具備必要的設施設備、宣傳資料、培訓教材和課程安排。（2分）查看孕婦學?，F(xiàn)場，應有場地、有設施、有專人負責，課表公布于眾；查閱年度授課記錄。（二）100%的孕產婦接受過母乳喂養(yǎng)的宣教，80%以上的孕產婦能夠正確回答以下9個問題中的7個。（4分）1、母乳喂養(yǎng)宣教知識要點：（1）母乳喂養(yǎng)的好處；（2）什么是純母乳喂養(yǎng)，6個月內純母乳喂養(yǎng)和繼續(xù)母乳喂養(yǎng)到2歲或以上的重要性；（3）分娩后皮膚早接觸、早開奶的重要性；（4）24小時母嬰同室的重要性；（5）產婦喂奶的姿勢和嬰兒含接姿勢；（6）按需哺乳的重要性；（

6、7）如何保證產婦有充足的乳汁；（8）特殊情況如艾滋病、病毒性肝炎等的母乳喂養(yǎng)；（9）產婦上班后如何堅持母乳喂養(yǎng)?，F(xiàn)場詢問和電話回訪一定數(shù)量的孕產婦（各占50%）在產科門診、孕婦學校、產科病房等處獲得母乳喂養(yǎng)知識和技能情況。四、幫助產婦在產后1小時內開始母乳喂養(yǎng)。（10分）（一）90%以上的新生兒在生后1小時內進行母嬰皮膚接觸并進行早吸吮，皮膚接觸及早吸吮時間應不少于30分鐘。（2分）1、正常新生兒1小時內進行母嬰皮膚接觸和早吸吮。在皮膚接觸時，母嬰應有目光交流，并注意新生兒保暖。（1分）詢問產婦（包括剖宮產產婦）是否在產后1小時內進行過母嬰皮膚接觸、早吸吮及持續(xù)時間。隨機抽查一定數(shù)量的醫(yī)療文書

7、，查看早接觸和早吸吮情況。2、留產房觀察期間要盡可能保證母嬰在一起。（1分）詢問產婦有關情況。（二）促進自然分娩，近3年非醫(yī)學需要剖宮產率逐年降低。（8分）1、做好宣教，促進自然分娩，降低非醫(yī)學需要剖宮產。（6分）查閱剖宮產登記記錄或分娩登記本，近3年非醫(yī)學需要剖宮產率是否實現(xiàn)逐年降低。2、制訂降低剖宮產制度和措施。（2分）查看相關文件，詢問醫(yī)護人員和產婦制度落實情況。五、指導產婦如何哺乳，以及保持良好泌乳。（10分）（一）產科、兒科/新生兒科、保健科的全體醫(yī)護人員具備指導哺乳的能力。（6分）1、將母乳喂養(yǎng)指導納入常規(guī)護理工作程序，對產婦進行規(guī)范的母乳喂養(yǎng)指導。（2分）查閱工作規(guī)范或制度。2、

8、醫(yī)護人員通過示范和指導，教會產婦哺乳體位、新生兒含接姿勢、擠奶/吸奶方法、泌乳方法。（2分）觀看醫(yī)護人員指導產婦哺乳體位和擠奶的實際操作。3、母嬰分離的產婦，分娩6小時內開始擠奶，每3小時擠一次奶，每次擠奶持續(xù)2030分鐘，每天不少于8次，注意夜間擠奶。（2分）詢問母嬰分離的產婦是否掌握保持泌乳知識及擠奶方法。（二）80%以上產婦掌握正確的哺乳和泌乳方法。（4分）1、產婦掌握正確的哺乳技能，如哺乳體位、新生兒含接姿勢、擠奶/吸奶方法、泌乳方法。（4分）詢問產婦接受哺乳知識宣教情況；檢查產婦的哺乳體位及含接姿勢，檢查產婦是否有乳頭皸裂或乳房腫脹。六、除母乳外，禁止給新生兒吃任何食物或飲料，除非有

9、醫(yī)學指征。（10分）（一）除有醫(yī)學指征的新生兒外，80%以上的新生兒出生后即開始純母乳喂養(yǎng)。（10分）1、為產婦提供個性化的母乳喂養(yǎng)咨詢指導。（2分）詢問母親產后是否接受過母乳喂養(yǎng)指導，是否給新生兒吃過母乳外的食品或飲料。2、有醫(yī)學指征的新生兒，需要添加配方奶時，應遵循醫(yī)囑。在醫(yī)療文書中要記錄醫(yī)學指征，以及使用配方奶的數(shù)量和次數(shù)。（2分）檢查有醫(yī)學指征添加奶粉的新生兒醫(yī)療文書是否有醫(yī)生醫(yī)囑及病程記錄。3、混合喂養(yǎng)新生兒可用乳旁加奶或使用小勺、奶杯加奶。（2分）詢問混合喂養(yǎng)的產婦如何加奶。4、制訂母乳代用品配置和使用管理制度，設置規(guī)范的配奶區(qū)，配制配方奶必須在配奶區(qū)完成，做到現(xiàn)配現(xiàn)用，清潔配制。

10、（4分）查閱相關制度；查看配奶區(qū)是否干凈整潔，是否做到現(xiàn)配現(xiàn)用，配奶用具是否符合清洗、消毒的要求。5、醫(yī)院所需奶粉應從零售渠道購買，不得接受母乳代用品生產經營單位的饋贈和贊助。（一票否決）查看醫(yī)院購買奶粉的購物小票和發(fā)票。七、實行24小時母嬰同室。（10分）（一）除有醫(yī)學指征的母嬰分離外，產婦和新生兒應24小時在一起，每天分離的時間不超過1小時。（10分）1、取消嬰兒室，在產科病房設置嬰兒床，減少母嬰分離時間。（3分）查看產科病房設置，并詢問產婦與新生兒分離的時間在24小時內是否超過一小時。2、新生兒洗澡及治療時間每天不超過一小時。（1分）3、母嬰分離要有醫(yī)學指征。（1分）查閱一定數(shù)量的母嬰分

11、離醫(yī)療文書記錄。4、產科醫(yī)護人員具備新生兒疾病早期癥狀的識別能力。（5分）詢問產科醫(yī)護人員是否接受過相關培訓，查閱培訓記錄。八、鼓勵按需哺乳。（3分）（一）新生兒喂奶間隔時間和持續(xù)時間沒有限制，每天有效吸吮次數(shù)應不少于8次（包括夜間哺乳）。（3分）1、產科、兒科、保健科的醫(yī)護人員了解按需喂養(yǎng)的意義，使產婦了解按需哺乳的重要性和方法。（2分）（1）只要新生兒饑餓或產婦奶脹就可哺乳新生兒；（2）喂奶間隔時間和持續(xù)時間沒有限制。詢問醫(yī)護人員是否知道按需哺乳的重要性和方法；詢問產婦能否識別新生兒饑餓的征象。2、加強對剖宮產母親的護理和母乳喂養(yǎng)的指導。（1分）九、不要給母乳喂養(yǎng)的新生兒吸人工奶嘴或使用奶

12、嘴作安慰物。（5分）（一）在母嬰同室內，100%母乳喂養(yǎng)的新生兒未使用過奶瓶、奶嘴或安慰奶嘴。（5分）1、讓產婦了解使用奶瓶、奶嘴和安慰奶嘴的危害。（2分）詢問產婦是否讓嬰兒用過奶瓶和安慰奶嘴。2、鼓勵乳頭條件不好的產婦建立信心并幫助其解決困難。（1分）3、有醫(yī)學指征需要加奶的新生兒，使用小杯、小碗或乳旁加奶。（1分）巡視病房是否有奶瓶、奶嘴。4、需要人工喂養(yǎng)的新生兒，使用的奶瓶、奶嘴及奶粉由醫(yī)院提供并管理。（1分）十、促進母乳喂養(yǎng)支持組織的建立，將出院的產婦轉給這些組織，并提供后續(xù)服務。（12分）（一）幫助社區(qū)建立母乳喂養(yǎng)支持組織，并開展人員培訓。（3分）1、向社區(qū)母乳喂養(yǎng)支持組織提供培訓等技術支持。查閱培訓記錄。（二）配合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構做好產婦、嬰兒出院后母嬰保健服務工作。（2分）1、結合當?shù)貙嶋H情況，通過一定方式把即將出院產婦信息轉給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。查閱相關記錄。（三）愛嬰醫(yī)院應建立母乳喂養(yǎng)咨詢