急診科臨床診療常規(guī)技術(shù)操作規(guī)范.doc

1、急診科臨床診療常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)范目 錄第一部分 臨床診療指南一、急性顱腦損傷二、出血性休克三、過敏性休克四、急性呼吸衰竭五、急性左心衰竭六、急性心梗七、心律失常八、腦出血九、上消化道出血十、急性中毒的診療原則十一、急性酒精中毒十二、滅鼠藥中毒十三、有機磷農(nóng)藥中毒十四、急 腹 癥十五、創(chuàng)傷診療常規(guī)十六、多發(fā)傷的診療常規(guī)十七、心肺復蘇術(shù)CPR第二部分 技術(shù)操作規(guī)范一、氣管插管二、機械通氣三、電除顫四、清創(chuàng)縫合術(shù) 急性顱腦損傷（一） 初步檢查1. 頭部傷情 :有無頭皮血腫、裂傷、頭皮大面積撕脫、活動性出血、腦脊液漏、腦組織溢出、顱骨骨折。2. 生命體征：（1） 呼吸功能：觀察有無發(fā)紺、呼吸急促、缺氧

2、、呼吸暫停、窒息情況。（2） 循環(huán)功能：有無脈搏細速、過緩或不齊、低血壓、休克等征象。3其他部位的嚴重損傷：如胸腹部及肢體的損傷。（二） 傷情判斷：除呼吸循環(huán)功能外，顱腦損傷的傷情判斷目前主要是采用臨床分級結(jié)合格拉斯哥昏迷評分法（Glasgow Coma Scale，GCS），將顱腦損傷分為3級。（三） 緊急處理：顱腦損傷的病人急救能否取得效果的關(guān)鍵，在于急救人員能否進行正確和及時的現(xiàn)場搶救，急救人員應(yīng)在快速、簡潔地了解患者的受傷時間、地點、原因及過程后，立即對頭部和全身情況的迅速認真的檢查，在綜合病史及初步檢查情況做出病情判斷后隨即開始急救。急救的重點是呼吸與循環(huán)功能的支持，及時糾正傷后發(fā)生

3、的呼吸暫停與維持血壓的穩(wěn)定。急救順序為：1 保持呼吸道通暢：急性顱腦損傷的病人由于多因出現(xiàn)意識障礙而失去主動清除分泌物的能力，可因嘔吐物或血液、腦脊液吸入氣管造成呼吸困難，甚至窒息。故應(yīng)立即清除口、鼻腔的分泌物，調(diào)整頭位為側(cè)臥位或后仰，必要時就地氣管內(nèi)插管或氣管切開，以保持呼吸道的通暢，若呼吸停止或通氣不足，應(yīng)連接簡易呼吸器作輔助呼吸。2 制止活動性外出血：頭皮血運極豐富，單純頭皮裂傷有時即可引起致死性外出血，開放性顱腦損傷可累計頭皮的大小動脈，顱骨骨折可傷及顱內(nèi)靜脈竇，同時顱腦損傷往往合并有其他部位的復合傷均可造成大出血引起失血性休克，而導致循環(huán)功能衰竭。因此制止活動性外出血，維持循環(huán)功能極

4、為重要。3 維持有效的循環(huán)功能：單純顱腦損傷的病人很少出現(xiàn)休克，往往是因為合并其他臟器的損傷、骨折、頭皮裂傷等造成內(nèi)出血或外出血而致失血性休克引起循環(huán)功能衰竭。但在急性顱腦損傷時為防止加重腦水腫而不宜補充大量液體或生理鹽水，因此及時有效的制血，快速地輸血或血漿是防止休克，避免循環(huán)功能衰竭的最有效的方法。 開通顱腦損傷綠色通道：在患者到達急診科后20分鐘以內(nèi)需完成以下任務(wù)：1 接診護士：當病人到達急診科時，急診接診護士通過分診并初步對病情做出判斷，疑有腦疝形成時立即通知神經(jīng)外科醫(yī)生，同時通知檢驗科、輸血科等有關(guān)科室。2急診值班醫(yī)生：迅速完成采集病史、體征、書寫病歷并根據(jù)患者的病情迅速下達醫(yī)囑。3

5、 護士在通知醫(yī)生及有關(guān)科室后，完成測血壓、脈搏、呼吸及建立靜脈通道，在建立靜脈通道時同時留取足夠的血液標本分別送檢驗科、血庫查血常規(guī)、血型及血交叉、電解質(zhì)、腎功能、血糖等。當有休克體征時，應(yīng)盡快建立兩路靜脈通道并進行心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。6 護士遵醫(yī)囑對有顱內(nèi)高壓患者快速輸入20%甘露醇125-250毫升以降顱內(nèi)壓；通知放射科或CT室作好檢查準備；通知ICU和神經(jīng)外科準備病人。 出血性休克【診斷】一、臨床表現(xiàn)特點： 1、有原發(fā)病的相應(yīng)病史和體征。2、出血征象：根據(jù)不同病因表現(xiàn)為咯血、嘔血、便血或內(nèi)出血（外傷）。3、有休克征象和急性貧血的臨床表現(xiàn)，且與出血量成正比。二、實驗室檢查和其他輔助

6、檢查特點：血紅細胞、血紅蛋白和血細胞比容在短期內(nèi)急劇降低。【治療】1、一般治療：體位、吸氧、保暖、保持呼吸道通暢等。2、止血：按照不同病因，采取不同止血方法，必要時緊急手術(shù)治療，以期達到有效止血目的。肺源性大咯血可用垂體后葉素1020u，置于5%葡萄糖液500ml中靜滴，消化性潰瘍及急性胃粘膜病變所致的上消化道出血可用奧美拉唑40mg稀釋后靜滴。對肝硬化引起的上消化道出血可用善得寧0.1mg，加于5%葡萄糖液2040ml中靜注，每日2次。3、補充血容量：快速補充等張液體，驗血型配同型血備用，失血量大者應(yīng)補液與輸血雙管齊下。 過敏性休克【診斷】一、臨床表現(xiàn)1、由喉頭或支氣管水腫痙攣引起的呼吸道癥

7、狀：胸悶、氣短、呼吸困難、窒息感、發(fā)紺等。2、循環(huán)衰竭癥狀：心悸、蒼白、出冷汗、四肢厥冷、脈弱、血壓下降與休克等。3、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈、乏力、眼花、神志淡漠或煩躁不安，大小便失禁、暈厥、昏迷、甚至抽搐等。二、診斷要點：1、明確的用藥史，或毒蟲刺咬史等。2、具有上述的臨床表現(xiàn)。3、過敏實驗：在過敏性休克康復后，可作皮膚試驗以明確致敏原?！局委煛恳?、一般治療1、立即停用或清除引起過敏性反應(yīng)的物質(zhì)，由皮膚試驗引起的，用止血帶結(jié)扎注射部位的上臂。2、腎上腺素：立即肌注腎上腺素，最好在原來注射藥物的部位注射，以減緩致敏藥物的擴散。用量：0.1%溶液，成人每次0.51ml，小兒每次0.020.025ml

8、/kg，肌注。嚴重病例可用肌注量的1/22/3，稀釋于50%葡萄糖液4050ml中靜注。如心跳停止，立即進行胸外心臟按壓。腎上腺素作用短暫，如注射首次劑量后不見效，可于3min后復注射。也可以12mg，加入5%葡萄糖液100200ml中靜滴。3、吸氧和維持呼吸道通暢，常規(guī)吸氧，必要時可作氣管內(nèi)插管可進行人工通氣。4、補充血容量：恢復和維持足夠的血容量，是搶救過敏性休克重要的一個環(huán)節(jié)。必要時可作靜脈切開，但輸液速度不宜過快，過多，以免誘發(fā)肺水腫。5、腎上腺皮質(zhì)激素：可增強腎上腺素的作用，克服受體阻斷，在高濃度時可阻止CAMP分解。成人可用琥珀酸氫化可的松100mg，或相當劑量的地塞米松，以50%

9、葡萄糖液4050ml稀釋后靜注，必要時重復注射。6、血管活性藥物：間羥胺50100mg，加入500ml液體中靜滴。7、針刺療法：雙側(cè)內(nèi)關(guān)，合谷及人中穴。二、特殊方法：1、治療青霉素過敏性反應(yīng)，可用青霉素酶80萬u肌注1次。2、鏈霉素過敏反應(yīng)，10%葡萄糖酸鈣溶液，成人一次用量1020ml，緩慢靜注。三、休克恢復期的治療：應(yīng)用血管收縮藥靜滴的病例，在休克控制后，可逐漸減慢其滴速，在嚴密觀察下逐漸停藥，停藥后24小時血仍無波動者，可認為休克治愈，對注射青霉素或含普魯卡因的制劑及長效青霉素制劑所引起的休克，尤須注意觀察。急性呼吸衰竭【臨床表現(xiàn)】1.呼吸困難 呼吸頻率、節(jié)律、幅度的改變。2.發(fā)紺 中央

10、性發(fā)紺。3.精神神經(jīng)癥狀 精神錯亂、躁狂、昏迷及抽搐。4.循環(huán)系統(tǒng)改變 心動過速、周圍循環(huán)衰竭、心律失常、心搏停止。5.消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn) 肝腎功能損害、胃腸黏膜水腫、應(yīng)激性潰瘍?！驹\斷要點】1.有引起急性呼吸衰竭的病因：肺實質(zhì)性病變、肺水腫、肺血管疾病、胸壁和胸膜疾病、氣道阻塞、神經(jīng)肌肉疾病。2.急性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)3.主要依據(jù)血氣分析：立即抽血送ICU或呼吸科查血氣?！局委煛?.保持呼吸道通暢 開放氣道，使用支氣管擴張劑。2.氧療 原則保證PaO260mmHg,或SpO290%的前提下，盡量減低吸入氧濃度。型呼吸衰竭高濃度，型呼吸衰竭低濃度。鼻導管、面罩氧療。3.增加通氣量，改善潴留

11、呼吸興奮劑、機械通氣。4.病因治療。5.一般支持療法 糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、各種對癥治療、預防和治療各種肺動脈高壓、肺心病、肺性腦病、腎功能不全、消化道功能障礙，特別注意多器官功能障礙綜合征。急性左心衰竭【診斷要點】1、多有高血壓、冠心病、心瓣膜病、心肌病等病史。2、突發(fā)嚴重呼吸困難，呈端坐呼吸，常于夜間陣發(fā)性發(fā)作，大汗淋漓、口唇青紫、面色蒼白、煩躁不安、窒息感、頻繁咳嗽、喘鳴、咳出粉紅色泡沫樣痰，嚴重者可出現(xiàn)肺水腫及休克。3、心界可擴大，心率快，奔馬律，兩肺布滿濕羅音及哮鳴音。4、X線檢查可見肺門蝴蝶狀陰影向周圍擴展?！捐b別診斷】支氣管哮喘：多見于青少年，有過敏史，癥狀發(fā)作時雙肺可聞

12、及典型哮鳴音，咳出白色粘痰后呼吸困難?？删徑??！炯本忍幚怼?、半臥位或坐位，下垂雙腿。2、鼻導管或面罩高流量給氧。3、嗎啡510mg靜滴緩注，可使患者鎮(zhèn)靜，同時可減輕心臟負荷。4、快速利尿：呋塞米2040mg靜注，于2分鐘內(nèi)推完，10分鐘起效，可持續(xù)34小時，4小時后可重復。除利尿外，還可擴張靜脈，減輕肺水腫。5、血管擴張劑：硝普納：為動、靜脈血管擴張劑，劑量12.525ug/min滴入，維持收縮壓100mmHg左右。硝酸甘油：對本藥的耐受量個體差異大，先以10ug/min開始，根據(jù)病情調(diào)整劑量。酚妥拉明：-受體阻滯劑，靜脈滴注以0.1mg/min，最大可增至1.52.0 mg/min，并監(jiān)測

13、血壓。6、洋地黃制劑：最適合于有房顫伴有快速心室率并已知有心室擴大伴左心室收縮功能不全者，首劑：0.40.8mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜推，必要時24小時后可再給0.20.4mg。7、氨茶堿：對一時尚難肯定為心性或支氣管性哮喘者，可用氨茶堿0.25g+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注（1015分鐘）或靜滴。急性心肌梗死【診斷要點】1、了解發(fā)病誘因和先兆癥狀，不穩(wěn)定性心絞痛是常見的梗死前癥狀。2、突發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛，可放射至上肢或下頜，持續(xù)半小時以上，休息或服用硝酸甘油五緩解。3、老年人癥狀不典型，以呼吸困難、心衰最多見，還可出現(xiàn)上肢疼痛、惡心嘔吐、心律失常、暈厥等。4、心電圖改變（導聯(lián)描記

14、）（1）S-T段抬高型；典型改變：ST段抬高弓背向上，病理性Q波，T波早期高聳，后漸降至倒置。動態(tài)變化：a：數(shù)小時內(nèi)可尚無異常，或出現(xiàn)異常高大、兩肢不對稱的T波；b：數(shù)小時后ST段明顯抬高，弓背向上，與直立T波連接，數(shù)小時至2日出向病理性Q波，同時R波減低。（2）非S-T段抬高型； 典型改變：a：無病理性Q波，S-T段壓低0.1mm但aVR導聯(lián)（可有V1）ST段抬高，或有對稱性T波倒置，為心內(nèi)膜下心肌梗死；b：無病理性Q波，也可無S-T改變，僅有T波倒置。 動態(tài)變化：a：先是ST段普遍壓低，繼而T波倒置加深呈對稱型，不出現(xiàn)Q波，ST段和T波數(shù)日或數(shù)周恢復；b：T波改變16月內(nèi)恢復。（3）定位：

15、前間壁：V1V2V3；前側(cè)壁：V4V5V6；廣泛前壁：V1V5；下壁：、avF；高側(cè)壁：、avL；右心室：右胸導聯(lián)V4R等ST段抬高可供參考。5、心肌酶譜改變：（1）肌紅蛋白起病后2h升高，12h達高峰，2448h內(nèi)恢復正常，敏感度高，特異性不強。（2）肌鈣蛋白I或T起病后34h升高，CTnI于1124h達高峰，710天降至正常；CTnT2448h達高峰（敏感指標），1014天降至正常。（3）CK-MB升高，4h內(nèi)升高，1624h達高峰，對早期（0.24秒，聽診有哮鳴音或羅音超過1/3肺野，心率50次/分，收縮壓12.7kpa者不用。6、糾正心律失常： 室性心律失常：室性早搏首選利多卡因501

16、00mg，靜注，每510分鐘可重復50mg，直至發(fā)作終止或總量達300mg，繼以14mg/分的速度維持靜滴，無效者可用心律平3575mg于5%葡萄糖20ml中靜注，510分中推完，20分鐘可重復一次，總量300mg。 緩慢性心律失常：竇緩心率50次/分，給阿托品0.5mg，靜注。 房性心律失常：陣發(fā)性室上速：（1）異搏定5mg+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注；（2）心律平70mg+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注，無效時20分鐘后重復一次；（3）陣發(fā)性房顫和房撲：西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml，緩慢靜注，24h后可再給，總量1.2mg，洋地黃不能轉(zhuǎn)復者可用異搏定510mg+5%葡萄糖20ml

17、，緩慢靜注。7、控制休克：根據(jù)休克純屬心源性，抑尚有周圍血管舒縮障礙或血容量不足等因素，而分別處理。（1）補充血容量：低右5%10%葡萄糖靜滴。（2）升壓藥：多巴胺35ug/kg/min，靜滴，或去甲腎上腺素28ug/min，亦可用多巴酚丁胺，起始劑量310 ug/kg/min。（3）血管擴張劑：經(jīng)上述處理血壓仍不升，而PCWP增高，心排血量低或周圍血管顯著收縮以致四肢厥冷并有發(fā)紺時，硝普納15ug/min開始，每5分鐘逐漸增量至PCWP降至1518mmHg；硝酸甘油1020ug/min開始，每510分鐘增加510ug/min，直至左室充盈壓下降。（4）其他：糾酸、避免腦缺血、保護腎功能等。8

18、、再灌注治療：（1）介入治療：1、PTCA；2、支架置入術(shù)。（2）溶栓療法：（祥見AMI溶栓治療常規(guī)）。（3）緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）。心律失常陣發(fā)性室上性心動過速【診斷要點】（1）有突發(fā)、突止的心動過速的反復發(fā)作史，約2/3見于無器質(zhì)性心臟病者。（2）感心悸、胸悶，發(fā)作較久者可有暈厥，血壓下降。（3）心率在160220次/分，勻齊，刺激迷走神經(jīng)多可立即終止。（4）心電圖：出現(xiàn)160220次/分的P-QRS-T波群，節(jié)律規(guī)則，P波多數(shù)難以辨認。 QRS波群形態(tài)一般正常?！炯本忍幚怼浚?）吸氧、鎮(zhèn)靜、心電監(jiān)護。（2）刺激迷走神經(jīng)法：乏氏動作（深呼吸后屏住氣，用力作呼氣動作）；刺

19、激咽喉引吐；按摩頸動脈竇（先右后左，各按1030s，不可同時按摩兩側(cè)）。（3）異搏定5mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，心動過速終止即停注（在心電監(jiān)護下注射）。（4）心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，無效時20分鐘后可重復一次。（5）升壓藥阿拉明1020mg+5%葡萄糖100ml快速靜滴，使收縮壓升至160mmHg。（6）伴心衰者，首選西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜注，無效時2小時后重復0.2mg。（7）預激綜合癥西地蘭禁用。（8）上述方法無效時用同步電復律。心房顫動和心房撲動【診斷要點】 （1）有心悸、氣急、胸悶感、心室率快時可伴有心衰。（2）多數(shù)患者有器質(zhì)性心臟病。

20、（3）房顫心律絕對不齊，心音強弱不等；房撲心律規(guī)則或不規(guī)則，頸靜脈可見撲動波。（4）心電圖特征：房顫：a：P波消失，代以不規(guī)則的f波頻率350600次/分；b：QRS波群形態(tài)正常，R-R絕對不齊；c：心室率120160次/分。房撲：a：P波消失，代以形態(tài)、間距、振幅相似的鋸齒形F波；b：QRS波群形態(tài)正常，R-R勻齊或不齊?！炯本忍幚怼浚?）吸氧、鎮(zhèn)靜、治療原發(fā)病。（2）伴心功能不全而未用洋地黃、新近發(fā)生的房顫、房顫發(fā)作頻繁、每次歷時半小時以上，一般用西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜注，必要時24小時再給0.20.4mg，總量1.2mg。洋地黃不能轉(zhuǎn)復者，可用維拉帕米510mg+5

21、%葡萄糖20ml靜注或胺碘酮150mg+5%葡萄糖100ml靜滴，或心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，在心電監(jiān)護下使用。（3）藥物治療無效是用同步直流電復律。（4）慢性房顫、不宜復律而心室律快者，用西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜注，心室率在100次/分左右改用地高辛口服，心室率50次/分可用阿托品提高心率。（5）服抗凝藥。陣發(fā)性室性心動過速【診斷要點】（1）多發(fā)生于嚴重的心臟病或洋地黃、奎尼丁、銻劑中毒等。（2）有突發(fā)突止的特點，發(fā)作時有胸悶，心前區(qū)疼痛，持續(xù)時間長者可出現(xiàn)暈厥、休克、心衰。（3）心率150200次/分，心音可以強弱不等，刺激迷走神經(jīng)無影響。（4）心電圖

22、：a：連續(xù)3個以上快而寬大畸形的QRS波群，頻率150200次/分，節(jié)律規(guī)則或稍有不齊；b：P波與QRS波群無關(guān)，可見心室奪獲或室性融合波；c：扭轉(zhuǎn)型室速?！炯本忍幚怼浚?）吸氧、心電血壓監(jiān)護，建立靜脈通道，做好除顫及心肺復蘇準備。（2）有嚴重血流動力學障礙的室速須立即行同步直流電轉(zhuǎn)復（50150J），恢復竇性心律后用藥物維持。（3）藥物治療： 首選利多卡因50100mg+5%葡萄糖20ml靜注，無效時隔5分鐘再用50mg，總量300mg，恢復后13mg/分靜滴維持。心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，無效時20分鐘后重復一次。（4）扭轉(zhuǎn)型室速用異丙腎上腺素0.5mg+5%葡萄糖250

23、ml靜滴，轉(zhuǎn)復后心率控制在90110次/分，必要是考慮臨時心臟起搏。電轉(zhuǎn)復療效不佳可用10%硫酸鎂2040ml+5%葡萄糖100ml靜滴，68小時重復1次。（5）特發(fā)性室速：少見，多為青年患者，異搏定5mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注。（6）洋地黃中毒引起的室速：首選苯妥英鈉100mg+注射用水20ml靜注，必要時510分鐘重復，總量500mg，并補鉀。（7）病因治療。度型和度房室傳導阻滯【診斷要點】（1）心悸、氣短、頭暈及暈厥、度房室傳導阻滯可出現(xiàn)阿-斯綜合癥。（2）度AVB有脈搏和心音脫漏，心律不齊。（3）度AVB心率慢而規(guī)則，3040次/分，可聽到大炮音。（4）心電圖特征，度型AVB，P

24、-R間期固定（正?；蜓娱L），但有間斷QRS波群脫漏，如房室傳導比例為3:1或以上，稱高度AVB，QRS波群正?；蛟鰧?。【急診處理】心室率小于40次/分或癥狀較重者選用：（1）阿托品0.5mg靜注，68小時1次，或654-2注射液510mg+5%葡萄糖100ml靜滴，用于急性心梗、低血壓、心衰或伴室性早搏的心動過緩。（2）異丙腎上腺素10mg舌下含服，或0.51mg+5%葡萄糖250500mg靜滴，815滴/分，逐漸調(diào)整劑量維持心率6070次/分。（3）氫化可的松100mg或地米5mg+5%葡萄糖100ml靜滴，用于急性心肌炎癥或急性心肌缺血引致者。（4）病因治療。（5）病情危重者采用人工心臟起

25、搏治療。 腦出血【診斷要點】中年以上高血壓患者，突然頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓、大小便失禁、錐體束征陽性，應(yīng)考慮本病，輔以頭顱CT檢查以確診?！捐b別診斷】如昏迷嚴重而神經(jīng)系統(tǒng)局部癥狀不明顯者，應(yīng)與肝昏迷、尿毒癥昏迷、低血糖昏迷、糖尿病昏迷、藥物或毒物中毒所致的昏迷相鑒別，需根據(jù)病史及相應(yīng)體征及輔助檢查加以鑒別?！局委煛糠乐钩鲅又?，減輕腦水腫和控制過度高血壓是急救治療的主要環(huán)節(jié)，應(yīng)同時注意改善腦缺氧，積極預防并發(fā)癥。一、防止出血加重 保持安靜，避免長途轉(zhuǎn)送及過多搬動，保持呼吸道通暢，吸除口腔分泌物及嘔吐物，監(jiān)測血壓。降壓：血壓過高或波動過大，易致繼續(xù)出血，應(yīng)使血壓降至出血前的水平或150/

26、90mmHg左右?？ㄍ衅绽?550mg 3次/日 口服心痛定片：510mg 3次/日 口服 急時可舌下含服速尿：2040mg 肌注或靜注利血平：1mg 3次/日 肌注二、降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫20%甘露醇125250ml，每日24次，靜滴（腎功不全者慎用）也可與速尿交替使用。地塞米松510mg/日，病情危重者慎用。脫水時注意補鉀，液體量在15002500為宜，保證營養(yǎng)，注意水電解質(zhì)和酸堿平衡。三、改善腦缺氧保護腦組織，可輔用能量合劑。四、加強護理，保持呼吸道通暢，防治并發(fā)癥。上消化道出血【診斷要點】1、病因診斷：（1）消化性潰瘍：有潰瘍病史，與HP感染有關(guān)，上腹周期性、發(fā)作性疼痛，出血后常可

27、緩解。（2）炎癥：胃、十二指腸的急性、慢性糜爛性炎癥，可由復激素、水楊酸制劑、飲酒等引起。（3）腫瘤：主要為滲血和間斷性小量出血。（4）血管性因素：食管、胃底靜脈曲張破裂出血，多由肝病引起。（5）全身性疾?。耗懙莱鲅?、胰腺疾病、食管賁門粘膜撕裂綜合癥。2、嘔血與黑便：幽門以上出血常先有嘔血，后有黑便；幽門以下出血多表現(xiàn)為黑便。3、失血性周圍循環(huán)衰竭：出血量1000ml以上可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，有頭暈、出汗、心悸、暈厥甚至休克。4、貧血及血常規(guī)變化：失血性貧血，出血早期表現(xiàn)不明顯，出血34小時以上出現(xiàn)貧血。5、發(fā)熱：主要與周圍循環(huán)衰竭有關(guān)，表現(xiàn)為低熱。6、氮質(zhì)血癥：大量血液蛋白質(zhì)的分解產(chǎn)物在腸道吸

28、收，表現(xiàn)為腸源性氮質(zhì)血癥?！捐b別診斷】1、咯血：多為鮮紅色，泡沫樣，混有痰液，伴有咽癢、咳嗽，大便正常，多有肺或心臟病史，咯血量一般較少。2、鼻咽、口腔出血：行鼻鏡及口腔檢查?！炯本忍幚怼?、觀察生命體征,平臥位，活動性出血期間禁食。2、建立靜脈通道，補充血容量。補液、輸血。3、止血：（1）食管胃底靜脈曲張破裂大出血止血措施：垂體后葉素0.20.4u/次，持續(xù)靜滴1214小時，可加硝酸甘油0.2ug/Kg/min，1520滴/min，冠心病者忌用。生長抑素：施他寧250ug靜注，繼以250ug/h持續(xù)靜注，連續(xù)3648h。氣囊壓迫止血：藥物不能控制時暫時止血用。內(nèi)鏡治療：對胃內(nèi)出血灶進行電凝，

29、激光及噴灑止血藥，局部出血灶用1:10000腎上腺素注射。外科手術(shù)治療。（2）非靜脈曲張所致消化道出血，大多為潰瘍?。阂炙崴帲何鬟涮娑∶看?00400mg靜滴，每6小時一次，或法莫替丁每次20mg，12小時一次靜注。奧美拉唑40mg，每12小時一次，可靜脈推注或滴注。內(nèi)鏡治療：同靜脈曲張所致消化道出血。手術(shù)治療指征： A、大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無效； B、急性穿孔； C、瘢痕性幽門梗阻； D、胃潰瘍疑有癌變； E、正規(guī)治療無效的頑固性潰瘍。急性中毒的診療原則【初步診斷】在采取急救措施的同時應(yīng)盡早掌握中毒的時間、毒物的種類、中毒的途徑，初步估計毒物的劑量以及病人中毒前后的情況。治療中密切觀察病人的體

30、溫、血壓、脈搏、呼吸及意識的變化，注意瞳孔的大小及對光反應(yīng)，查看皮膚的溫度、濕度及色澤，觀察有無腹部陽性體征，大小例是否失禁，有無肌肉顫動或痙攣，以協(xié)助判斷病情。必要時需通過血、尿、糞、嘔吐物等鑒定毒物，以例進一步確診?！炯本仍瓌t】（一）清除毒物、減少毒物吸收將病人移離毒物污染場地，尤其是氣體毒物經(jīng)呼吸道進入人體時更為重要。毒物污染的衣物要立即脫掉，并用清水洗拭接觸毒物的皮膚。經(jīng)消化道中毒者，如果毒物屬強酸、強堿類，則不宜洗胃。強酸中毒者以服用氫氧化鋁膠或鎂乳60ml等弱堿性藥物中和毒物。但忌用碳酸氫鈉，因為這類溶液遇酸可形成碳酸，產(chǎn)生二氧化碳，可使病人胃內(nèi)脹氣。強堿中毒者以服用食醋或5醋酸等

31、弱酸性藥物中和毒物，但碳酸鹽類中毒時忌用醋酸類。無論是強酸或強堿類中毒均可服用加水雞蛋清、牛奶或植物油200ml左右，此三種液體既可稀釋毒物又可保護胃腸道粘膜。非腐蝕性毒物經(jīng)消化道進入人體者應(yīng)立即引吐或洗胃。根據(jù)毒物的種類，洗胃液中可酌加解毒劑，如安眠藥、磷化鋅、安妥中毒可配成1：5000高錳酸鉀溶液，有機磷類殺蟲劑中毒（敵百蟲除外），擬除蟲菊酯類殺蟲劑中毒可配成2碳酸氫鈉溶液洗胃。無特殊解毒藥者，清水洗胃后可從胃管注入萬能解毒劑20g，內(nèi)含鞣酸、氧化鎂、活性炭，能起到中和、氧化、吸附或沉淀毒物的作用。為促使毒物由消化道排泄，于洗胃和灌入萬能解毒劑之后再從胃管注入50硫酸鎂50ml導瀉，但磷化

32、鋅殺鼠藥中毒不用鎂類瀉劑，因其與磷化鋅可生成鹵堿類有毒物質(zhì)，可以服用液體石蠟30ml，但忌用植物油。為提高洗胃的效果，需掌握以下要領(lǐng):1.胃管選擇 成人最好用22號漏斗式洗胃器皮球以下的長管，為防止洗胃管口被食物殘渣阻塞，可于進胃的管口附近交錯制孔23個。胃管與吸引器膠管相連的金屬接管直徑應(yīng)大于0.5cm，以保持洗胃過程中管道通暢。2.胃管置入經(jīng)口或鼻腔均可插入胃管，經(jīng)鼻腔置入胃管者與氣管插管等其他急救措施不相干擾。成人胃管經(jīng)鼻腔入胃的長度應(yīng)掌握在60cm左右。當賁門高度痙攣，插入胃管困難時應(yīng)立即請外科協(xié)助胃造瘺，建立洗胃通道。3.病人頭位患者頭稍低，以偏向一側(cè)為宜，可避免嘔吐物反流或洗胃液被

33、吸入氣道。4.洗胃液的溫度以微溫為宜，若太涼易刺激胃腸蠕動，促使毒物向腸腔移動，不利于洗出毒物。若太熱，則使胃腸粘膜血管擴張，促使毒物被吸收。5.洗胃液量 每次灌注洗胃液量以500ml左右為宜，若注入胃內(nèi)洗液量過多，不僅易促使毒物下流，還可導致急性胃擴張或洗液反流進入呼吸道。若液量過少，不易清洗徹底，還延長了完成洗胃的時間。抽吸洗胃液時要控制負壓不要過大，否則會損傷胃粘膜，造成胃出血。灌入及抽吸時應(yīng)掌握先吸出后灌入、快入快出、出入量基本相等原則，一直洗到使胃液干凈無味為止，一般藥物中毒總液胃液量約1000020000ml即可，有機磷酸酯類中毒則需要洗得更徹底，中等量以上中毒者應(yīng)洗3000050

34、000ml，洗得不滿意時還需酌情加量。（二）應(yīng)用特殊解毒劑某些毒物有特效的解毒劑，比如有機磷酸酯類中毒可用阿托品對抗蓄積的乙酰膽堿，用解磷定類藥物恢復膽堿酯酶的活力。亞硝酸鈉鹽中毒時可用1美藍糾正其化學性紫紺。砷或汞中毒可用二巰基丙醇解毒。但不少毒物并無特殊解毒劑，主要依靠一般急救措施。 （三）全身支持治療對于重癥急性中毒者要注意心、肺、腎功能的變化。若出現(xiàn)循環(huán)衰竭應(yīng)酌情應(yīng)用升壓藥，有心衰時應(yīng)用洋地黃制劑。若有呼吸衰竭時也應(yīng)及時予以糾正。還要注意防治肺水腫或腦水腫，糾正電解質(zhì)及酸堿失衡。由安眠藥中毒所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制可用美解眠等中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑。適當予以抗生素預防肺部、尿路等臟器感染。增

35、加危重病人的護理，注意保溫，防止發(fā)生褥瘡。急性酒精中毒【診斷】1、有飲酒史；2、呼出氣及嘔吐物有濃烈的酒精味；3、面紅、脈緩、惡心嘔吐、語無倫次，或激動不安，或昏睡。4、血清乙醇濃度200mg/L?！捐b別診斷】昏睡者須排除：鎮(zhèn)靜安眠藥中毒、阿片中毒、CO中毒、低血糖、肝性腦病、腦外傷、腦血管意外。【治療】 1、保暖吸氧，必要是催吐或洗胃； 2、監(jiān)測呼吸、脈搏、血壓、肝腎功、電解質(zhì)及血氣分析等； 3、補足血容量：糖鹽水1000ml； 4、催醒：納洛酮0.40.8mg，靜注；5%葡萄糖500ml+納洛酮2.0mg，靜滴重復至清醒； 5、加速乙醇氧化：10%葡萄糖500ml+維生素C3.0+胰島素1

36、0u+10%氯化鉀10ml，靜滴；5%葡萄糖500ml+維生素C2.0+維生素B60.2，靜滴；維生素B1100mg，肌注；煙酸100mg，肌注； 6、狂躁者：氯丙嗪25mg，肌注；7、必要時血液透析； 8、預防肺炎靜滴抗生素；9、密切觀察可能誘發(fā)的疾病并予處理，如心肌梗塞、腦血管意外、消化道出血、急性胰腺炎、酮癥酸中毒、急性腎衰竭等。滅鼠藥中毒【診斷】1、有滅鼠藥接觸史或有誤服、自服史。2、根據(jù)臨床表現(xiàn)： 氟乙酰胺：服藥后半小時以上出現(xiàn)四肢抽搐，意識障礙；敵鼠鈉：服藥后37天出現(xiàn)不同程度的出血癥狀，重者昏迷；毒鼠強：服藥后半小時以內(nèi)發(fā)生強烈驚厥，意識障礙?！捐b別診斷】須排除有機磷中毒、急性胃

37、腸炎、過敏性紫癜、癲癇、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變等?！緭尵戎委煛?1、止痙：安定1020mg，靜注。 5%葡萄糖500ml+安定50mg，靜滴。2、洗胃：2000030000ml清水反復洗胃。3、保持呼吸道通暢，吸氧，監(jiān)測心電、血壓、呼吸、觀察記錄尿量。4、解毒藥： 氟乙酰胺中毒乙酰胺（解氟靈） 輕度：2.55g/日，肌注，分2次給予； 中度：510g/日，肌注，分3次給予； 重度：1015g/日，肌注，分3次給予；療程57天。 敵鼠鈉中毒維生素K1 輕度：1020mg，肌注或靜注，23次/日； 重度：60120mg，靜滴至出血停止、凝血酶原時間恢復正常。 毒鼠強中毒可試用二巰基丙磺酸鈉250mg，肌注，每68小時一次。5、加速毒物排出： 大量輸液； 速尿：2080mg，靜注； 導瀉：20%甘露醇250ml入胃； 必要時血液透析。6、對癥支持治療、預防并發(fā)癥。有機磷農(nóng)藥中毒【診斷】 1、有機磷農(nóng)藥接觸史；2、體征：瞳孔縮??；流涎、大汗口鼻嘖白沫；可嗅到特殊大蒜味；肌肉震顫或痙攣；急性肺水腫；暫時性血壓高；心音速弱或心動過緩；嚴重者昏迷、呼吸循環(huán)衰竭； 3、血膽堿酯酶活性70%?！捐b別診斷】須排除其他藥物中毒及中樞性病變?！静∏榉旨墶?/p>