全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南

1、2021-4-251 全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南解讀 2021-4-25全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南2 內(nèi)分泌學(xué)實(shí)際上是一門(mén)研究機(jī)體內(nèi)各內(nèi)分泌學(xué)實(shí)際上是一門(mén)研究機(jī)體內(nèi)各 種腺體、組織和細(xì)胞所分泌的激素的科學(xué)。種腺體、組織和細(xì)胞所分泌的激素的科學(xué)。 2021-4-25全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南3 第一章第一章 基礎(chǔ)知識(shí)基礎(chǔ)知識(shí) 一、糖皮質(zhì)激素的定義 二、激素的分類 三、激素的生理作用 四、激素作用的協(xié)調(diào) 五、腎上腺及其激素 六、糖皮質(zhì)激素的生理作用 七、鹽皮質(zhì)激素的生理作用 2021-4-25全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南4 一、激素的定義一、激素的定義 激素是內(nèi)分泌細(xì)胞

2、釋放的高效能的有機(jī) 化學(xué)物質(zhì)經(jīng)體內(nèi)循環(huán)到身體其他的細(xì)胞或 器官起到興奮或抑制的調(diào)節(jié)作用。 2021-4-25全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南5 二、激素的分類二、激素的分類 1、按激素產(chǎn)生的器官分類 2、按化學(xué)性質(zhì)分類 3、按部位分類 4、按功能分類 5、按作用環(huán)節(jié)分類 2021-4-25全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南6 1、按激素產(chǎn)生的器官分類、按激素產(chǎn)生的器官分類 下丘腦 垂體 甲狀腺、腎上腺、性腺 甲狀旁腺 胃腸激素 心血管激素 腦腸肽激素 2021-4-25全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南7 2、按化學(xué)性質(zhì)分類、按化學(xué)性質(zhì)分類 (1)類固醇激素（是膽固醇的衍生物）：類固醇激素（是膽固醇的衍生物）： 1

3、、腎上腺皮質(zhì)激素 2、性腺激素 3、維生素D (2)含氮類激素含氮類激素 1、胺類、肽類 2、蛋白質(zhì)及糖蛋白 3、激素如GH、PRL 3、TSH、LH、FSH 4、HCG、INS 5、Glucagon、PTH 6、CT、TRH、T3、T4 2021-4-25全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南8 3、按部位分類、按部位分類 (1)正位正位 經(jīng)典內(nèi)分泌腺體 (2)異位異位 異常部位 腫瘤部位 2021-4-25全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南9 4、按功能分類、按功能分類 1、水鹽代謝激素 2、鈣磷代謝激素 3、能量代謝激素 4、生長(zhǎng)發(fā)育激素 5、生殖激素 6、應(yīng)激激素 2021-4-25全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用

4、指南10 5、按作用環(huán)節(jié)分類、按作用環(huán)節(jié)分類 1、促激素 2、靶腺激素 2021-4-25全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南11 三、激素的生理作用三、激素的生理作用 1、生長(zhǎng)發(fā)育 2、生殖 3、能量的生成、利用和貯存 4、維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定 5、調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及植物神經(jīng)系統(tǒng)的功能 2021-4-25全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南12 四、激素作用的協(xié)調(diào)四、激素作用的協(xié)調(diào) 1、激素分泌的生物節(jié)律 時(shí)間節(jié)律 2、激素分泌的調(diào)節(jié)： 神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)激素分泌的調(diào) 節(jié)： 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 神經(jīng)遞質(zhì) 激素分泌的反饋調(diào)節(jié)： 下丘腦垂體靶腺軸 代謝物質(zhì)的反饋調(diào)節(jié) 激素間的相互作用 激素作用的集中和放大 激素對(duì)靶細(xì)胞受體反應(yīng)靈 敏

5、性的調(diào)節(jié) 2021-4-25全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南13 五、腎上腺及其激素五、腎上腺及其激素 1、腎上腺、腎上腺 (1)皮質(zhì) 球狀帶鹽皮質(zhì)類固醇 束狀帶糖皮質(zhì)類固醇 網(wǎng)狀帶性激素 (2)髓質(zhì) 2021-4-25全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南14 2、腎上腺皮質(zhì)球狀帶、束狀帶、腎上腺皮質(zhì)球狀帶、束狀帶 v腎上腺皮質(zhì)球狀帶 每天分泌約200微克左右的醛固酮 v腎上腺皮質(zhì)束狀帶 每天分泌約1525毫克的皮質(zhì)醇 2021-4-25全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南15 3、化學(xué)結(jié)構(gòu)、化學(xué)結(jié)構(gòu) v 糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素是21個(gè)碳原子的甾體，為環(huán)戊烷 多氫菲的衍生物 v 人類糖皮質(zhì)激素的主要代表產(chǎn)物為皮質(zhì)醇，有

6、稱氫化可的 松（hydrocortisone） v 人類鹽皮質(zhì)激素的主要代謝產(chǎn)物為醛固酮（aldosterone） 和去氧皮質(zhì)酮（desoxycortone）等 2021-4-25全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南16 3、腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶產(chǎn)生的性激素、腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶產(chǎn)生的性激素 v雄激素（含19個(gè)碳原子） 主要為生物活性較弱的去氧表雄酮和雄烯二酮，也分 泌少量睪酮。 v雌激素（含18個(gè)碳原子） 通常腎上腺皮質(zhì)激素是指糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素， 不包括性激素。 v 臨床上常用的腎上腺皮質(zhì)激素是指糖皮質(zhì)激素。臨床上常用的腎上腺皮質(zhì)激素是指糖皮質(zhì)激素。 2021-4-25全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南17 六

7、、糖皮質(zhì)激素的生理作用六、糖皮質(zhì)激素的生理作用 v生理狀態(tài)下所分泌的糖皮質(zhì)激素主要 影響物質(zhì)代謝過(guò)程。 v 超生理的量應(yīng)用的糖皮質(zhì)激素抗炎、 抗過(guò)度免疫等藥理作用。 2021-4-25全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南18 生理作用生理作用 1、對(duì)糖代謝作用 2、對(duì)蛋白代謝作用 3、對(duì)脂肪代謝作用 4、對(duì)水和電解質(zhì)代謝的作用 2021-4-25全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南19 1、對(duì)糖代謝的作用、對(duì)糖代謝的作用 糖皮質(zhì)激素是機(jī)體主要的升糖激素之一糖皮質(zhì)激素是機(jī)體主要的升糖激素之一 v 刺激肝臟葡萄糖異生 v 抑制外周組織對(duì)葡萄糖的利用 v 增加肝糖原合成來(lái)保證糖原異生的資源 v 增加肝糖原、肌糖原含量

8、v 減慢葡萄糖分解成CO2的氧化過(guò)程 v 減少機(jī)體組織對(duì)葡萄糖的利用 2021-4-25全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南20 2、對(duì)蛋白代謝的作用、對(duì)蛋白代謝的作用 v促進(jìn)蛋白質(zhì)的分解代謝，抑制蛋白質(zhì)的合 成，導(dǎo)致負(fù)氮平衡。 v長(zhǎng)期過(guò)量的糖皮質(zhì)激素會(huì)引起嚴(yán)重的肌肉 萎縮、骨質(zhì)疏松、影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育。 2021-4-25全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南21 3、對(duì)脂肪代謝的作用、對(duì)脂肪代謝的作用 v糖皮質(zhì)激素直接或通過(guò)增強(qiáng)兒茶酚胺和生長(zhǎng)激素 等的脂肪分解作用促進(jìn)脂肪分解，增加游離脂肪 酸并進(jìn)入血中。 v由于糖皮質(zhì)激素升高血糖的作用，會(huì)刺激胰島素 的分泌從而促進(jìn)脂肪的合成，使體內(nèi)總體脂肪量 增加。 v超生理

9、劑量的糖皮質(zhì)激素可改變身體脂肪的分布 形成向心性肥胖和滿月臉。 2021-4-25全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南22 4、對(duì)水和電解質(zhì)代謝的作用、對(duì)水和電解質(zhì)代謝的作用 v生理情況下皮質(zhì)醇通過(guò)糖皮質(zhì)激素受體促進(jìn)鈉離 子的再吸收和鉀、鈣、磷離子的排泄，有保鈉排 鉀起較弱的鹽皮質(zhì)類固醇的作用。 v皮質(zhì)醇過(guò)多時(shí)，大量皮質(zhì)醇可使11-羥類固醇脫 氧酶的代謝能力達(dá)到飽和，而與鹽皮質(zhì)類固醇受 體結(jié)合，促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管鈉、鉀離子交換而致水 鈉潴留，鉀離子丟失。 v糖皮質(zhì)激素超生理劑量時(shí)組織蛋白質(zhì)分解，使鉀 離子從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外釋放，使鉀離子丟失。 2021-4-25全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南23 七、鹽皮質(zhì)激素的

10、生理作用七、鹽皮質(zhì)激素的生理作用 v鹽皮質(zhì)激素包括醛固酮、皮質(zhì)酮和去氧皮 質(zhì)酮等。 醛固酮是體內(nèi)最主要的鹽皮質(zhì)激素。 v 鹽皮質(zhì)激素的主要生理作用是促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲 小管潴鈉、排鉀、調(diào)節(jié)機(jī)體的水鹽代謝、 血容量和血壓。 2021-4-25全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南24 第二章第二章 臨床知識(shí)臨床知識(shí) 一、糖皮質(zhì)激素臨床常用的藥物 二、內(nèi)源型糖皮質(zhì)激素 三、外源性糖皮質(zhì)激素 2021-4-25全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南25 一、糖皮質(zhì)激素臨床常用藥物一、糖皮質(zhì)激素臨床常用藥物 1、內(nèi)源性、內(nèi)源性 v可的松 Cortisone v氫化可的松 Hydrocortisone 2、外源性、外源性 v潑尼松 P

11、orednisone v潑尼松龍 Prednisonlone v甲潑尼龍 Methylprednisolone v倍他米松 Betamethasone v地塞米松 Dexamethasone 2021-4-25全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南26 二、內(nèi)源型糖皮質(zhì)激素二、內(nèi)源型糖皮質(zhì)激素 v可的松 v氫化可的松 2021-4-25全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南27 可的松與氫化可的松的關(guān)聯(lián)與差異可的松與氫化可的松的關(guān)聯(lián)與差異 1、可的松與氫化可的松均是內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素。 可的松沒(méi)有生理活性，也是氫化可的松無(wú)活性的代謝產(chǎn)物。 氫化可的松具有生理活性。 氫化可的松與可的松在肝臟代謝中互相轉(zhuǎn)換。 2、藥代動(dòng)力

12、學(xué) 吸收異常 生物利用度氫化可的松達(dá)96%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于可的松。因此， 同等療效，氫化可的松劑量應(yīng)小于可的松。 代謝異常 肝功能障礙者，可的松不能代謝成為有效的活性產(chǎn)物氫 化可的松。所以，肝功能障礙者需要時(shí)應(yīng)直接用氫化可的松。 急性或應(yīng)急狀態(tài)時(shí) 應(yīng)使用無(wú)需代謝的氫化可的松，直接發(fā)揮作用。 3、藥效學(xué) 生理性替代：與內(nèi)源性皮質(zhì)激素功能相同，同時(shí)具有糖和鹽皮質(zhì)激 素活性。 藥理性抗炎治療時(shí)，水鈉潴留副作用明顯，并具有HPA軸抑制作用。 2021-4-25全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南28 三、三、 外外 源源 性性 糖糖 皮皮 質(zhì)質(zhì) 激激 素素 糖皮質(zhì)激素活性糖皮質(zhì)激素活性 4 鹽皮質(zhì)激素活性鹽皮質(zhì)激素活

13、性 0.8 C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu)雙鍵結(jié)構(gòu) 無(wú)需肝臟代謝活化無(wú)需肝臟代謝活化 親脂性增加親脂性增加 糖皮質(zhì)活性糖皮質(zhì)活性 20 鹽皮質(zhì)活性鹽皮質(zhì)活性 0 糖皮質(zhì)活性糖皮質(zhì)活性 鹽皮質(zhì)活性鹽皮質(zhì)活性 糖皮質(zhì)活性糖皮質(zhì)活性 5 鹽皮質(zhì)活性鹽皮質(zhì)活性 0.5 2021-4-25全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南29 1、強(qiáng)的松（潑尼松）和強(qiáng)的松龍（潑尼松龍）、強(qiáng)的松（潑尼松）和強(qiáng)的松龍（潑尼松龍） 化學(xué)結(jié)構(gòu)改變影響藥理作用和藥代動(dòng)力學(xué)的改變化學(xué)結(jié)構(gòu)改變影響藥理作用和藥代動(dòng)力學(xué)的改變 潑尼松（強(qiáng)的松） C1=C2不飽和雙鍵環(huán)A幾何形 潑尼松龍（強(qiáng)的松龍） 態(tài)改變 這是抗炎作用強(qiáng)弱和作用時(shí)間長(zhǎng)短的藥物化學(xué)基礎(chǔ) 藥理

14、作用改變 與糖皮質(zhì)激素受體親和作用增強(qiáng)所以抗炎作用增強(qiáng)，生物半衰期 延長(zhǎng)。 鹽皮質(zhì)激素作用沒(méi)有增強(qiáng)、略有下降，呈現(xiàn)水鈉潴留。 藥代動(dòng)力學(xué)改變 由于與蛋白結(jié)合降低，游離增加，使抗炎作用增強(qiáng)。 代謝降低、血漿半衰期延長(zhǎng)，所以作用時(shí)間延長(zhǎng)。 2021-4-25全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南30 藥理學(xué)作用改變藥理學(xué)作用改變 藥代動(dòng)力學(xué)特征改變藥代動(dòng)力學(xué)特征改變 與糖皮質(zhì)激素受體親和作用與糖皮質(zhì)激素受體親和作用 鹽皮質(zhì)激素作用沒(méi)有增強(qiáng)鹽皮質(zhì)激素作用沒(méi)有增強(qiáng) 略有下降略有下降 生物半衰期生物半衰期 抗炎作用抗炎作用 血漿半衰期延長(zhǎng)血漿半衰期延長(zhǎng)代謝降低代謝降低 化學(xué)結(jié)構(gòu)變化化學(xué)結(jié)構(gòu)變化 水鈉潴留水鈉潴留 蛋

15、白結(jié)合降低蛋白結(jié)合降低 游離增加游離增加 抗炎作用增強(qiáng)抗炎作用增強(qiáng) 作用時(shí)間延長(zhǎng)作用時(shí)間延長(zhǎng) C1,2C1,2位不飽和雙鍵位不飽和雙鍵 環(huán)環(huán)A A幾何形態(tài)改變幾何形態(tài)改變 潑尼松龍潑尼松龍 潑尼松潑尼松 抗炎作用強(qiáng)弱和抗炎作用強(qiáng)弱和 作用時(shí)間長(zhǎng)短的作用時(shí)間長(zhǎng)短的 藥物化學(xué)基礎(chǔ)藥物化學(xué)基礎(chǔ) 2021-4-25全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南31 強(qiáng)的松與強(qiáng)的松龍的關(guān)聯(lián)與差異強(qiáng)的松與強(qiáng)的松龍的關(guān)聯(lián)與差異 強(qiáng)的松與強(qiáng)的松龍的關(guān)聯(lián)與差異： v 強(qiáng)的松沒(méi)有生理活性，也是強(qiáng)的松龍無(wú)活性代謝產(chǎn)物 v 強(qiáng)的松龍具有生理活性 v 強(qiáng)的松龍與強(qiáng)的松在肝臟代謝中相互轉(zhuǎn)換 藥代動(dòng)力學(xué) 肝功能障礙患者應(yīng)直接使用強(qiáng)的松龍。 藥

16、效學(xué) 強(qiáng)的松與強(qiáng)的松龍作用完全相同，可等劑量交換使用 2021-4-25全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南32 2、甲強(qiáng)龍（甲潑尼龍）、甲強(qiáng)龍（甲潑尼龍） 藥理作用改變 化學(xué)結(jié)構(gòu)改變：C1，C2位不飽和雙鍵環(huán)A+C6甲基取代導(dǎo)致： 與糖皮質(zhì)激素受體親和力上升所以抗炎作用增強(qiáng)，組織分 布半衰期延長(zhǎng)。 鹽皮質(zhì)激素作用更大幅度下降所以水鈉潴留下降。 藥代動(dòng)力學(xué)特征改變 組織穿透性更好，生物半衰期延長(zhǎng)作用時(shí)間延長(zhǎng)。 分布體積更大，抗炎作用增強(qiáng)。 代謝降低，蛋白結(jié)合降低，游離增加。 2021-4-25全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南33 藥理學(xué)作用改變藥理學(xué)作用改變 藥代動(dòng)力學(xué)特征改變藥代動(dòng)力學(xué)特征改變 與糖皮質(zhì)激素

17、受體與糖皮質(zhì)激素受體 親和作用親和作用 鹽皮質(zhì)激素作用鹽皮質(zhì)激素作用 更大幅度繼續(xù)下降更大幅度繼續(xù)下降 組織分布組織分布 生物半衰期生物半衰期 抗炎作用抗炎作用 組織穿透性組織穿透性 更好更好 代謝降低代謝降低 化學(xué)結(jié)構(gòu)變化化學(xué)結(jié)構(gòu)變化 水鈉潴留水鈉潴留 分布體積更大分布體積更大 抗炎作用增強(qiáng)抗炎作用增強(qiáng) 作用時(shí)間延長(zhǎng)作用時(shí)間延長(zhǎng) C6C6位位- -甲基取代甲基取代 C1,2位不飽和雙鍵位不飽和雙鍵 甲潑尼龍甲潑尼龍 （甲強(qiáng)龍）（甲強(qiáng)龍） 脂溶性增加脂溶性增加 蛋白結(jié)合降低游離增加蛋白結(jié)合降低游離增加 2021-4-25全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南34 3、地塞米松、地塞米松 化學(xué)結(jié)構(gòu)改變：C1

18、C2位不飽和雙鍵環(huán)A+C9位氟代 基團(tuán)+C16位甲基取代。 藥理作用的改變 v 脂溶性增加 v 與糖皮質(zhì)激素受體親和力增加，抗炎作用，組織分 布半衰期 v 鹽皮質(zhì)激素作用明顯下降水鈉潴留 藥代動(dòng)力學(xué)特征改變 v 組織穿透性增強(qiáng)，半衰期延長(zhǎng)作用時(shí)間延長(zhǎng) v 分布體積變大，抗炎作用 v 代謝降低，蛋白結(jié)合降低，游離增加 2021-4-25全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南35 藥理學(xué)作用改變藥理學(xué)作用改變 藥代動(dòng)力學(xué)特征改變藥代動(dòng)力學(xué)特征改變 與糖皮質(zhì)激素受體與糖皮質(zhì)激素受體 親和作用親和作用 鹽皮質(zhì)激素作用明顯下降鹽皮質(zhì)激素作用明顯下降 組織分布組織分布 生物半衰期生物半衰期 抗炎作用抗炎作用 組織穿透

19、性組織穿透性 加強(qiáng)加強(qiáng) 代謝降低代謝降低 化學(xué)結(jié)構(gòu)變化化學(xué)結(jié)構(gòu)變化 水鈉潴留水鈉潴留 分布體積變大分布體積變大 抗炎作用增強(qiáng)抗炎作用增強(qiáng) 作用時(shí)間延長(zhǎng)作用時(shí)間延長(zhǎng) C9C9位位- -氟代基團(tuán)氟代基團(tuán) C16C16位位- -甲基取代甲基取代 C1,2位雙鍵 地塞米松地塞米松 脂溶性脂溶性 增加增加 抗炎活性抗炎活性 增加增加 受體親和力受體親和力 增加增加 蛋白結(jié)合降低游離增加蛋白結(jié)合降低游離增加 生物半衰期生物半衰期 延長(zhǎng)延長(zhǎng) 2021-4-25全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南36 小結(jié)小結(jié) 2021-4-25全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南37 糖皮質(zhì)激素糖鹽代謝作用糖皮質(zhì)激素糖鹽代謝作用 藥物名稱藥物

20、名稱抗炎強(qiáng)度抗炎強(qiáng)度水鈉潴留水鈉潴留等效劑量等效劑量 短效糖皮質(zhì)激素（t1/236h) 地塞米松203000.75 倍他米松253000.6 2021-4-25全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南38 糖皮質(zhì)激素血漿和生物半衰期糖皮質(zhì)激素血漿和生物半衰期 激素名稱激素名稱 半衰期（半衰期（h） HPA軸抑制天數(shù)軸抑制天數(shù) 血漿生物 短效 可的松0.58-121.25-1.5 氫化可的松1.68-121.25-1.5 中效 潑尼松2.6-318-361.25-1.5 潑尼松龍2-418-361.25-1.5 甲潑尼龍2-318-361.25-1.5 長(zhǎng)效 地塞米松3-636-542.75 倍他米松3-63

21、6-543.75 2021-4-25全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南39 糖皮質(zhì)激素蛋白結(jié)合作用糖皮質(zhì)激素蛋白結(jié)合作用 藥物名稱藥物名稱激素結(jié)合蛋激素結(jié)合蛋 白能力白能力 白蛋白白蛋白 可的松90 激素結(jié)合蛋白飽和后，與白蛋白結(jié)合 氫化可的松90 潑尼松70 潑尼松龍70-90與激素結(jié)合蛋白結(jié)合力強(qiáng)，可與內(nèi)源性 激素競(jìng)爭(zhēng)，飽和后與白蛋白結(jié)合 甲潑尼龍174 地塞米松177 倍他米松164 2021-4-25全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南40 全身用糖皮質(zhì)激素常用藥物、劑型及特點(diǎn)全身用糖皮質(zhì)激素常用藥物、劑型及特點(diǎn) 藥品名稱藥品名稱劑型劑型劑型劑型 醋酸可的松醋酸酯片劑，注射液乳白色微細(xì)顆粒， 滅菌混懸液

22、 醋酸氫化可的松醋酸酯片劑，注射液乳白色微細(xì)顆粒， 滅菌混懸液 氫化可的松注射液無(wú)色澄清滅菌稀乙 醇液體 氫化可的松琥珀酸 鈉 琥珀酸酯注射液白色疏松塊狀物， 無(wú)菌凍干品 2021-4-25全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南41 醋酸潑尼松醋酸潑尼松醋酸酯醋酸酯片劑片劑 潑尼松龍片劑 醋酸潑尼松龍醋酸酯片劑，注射液乳白色微細(xì)顆粒滅 菌混懸液 甲基潑尼松龍琥珀酸鈉注射液白色疏松塊狀物滅 菌凍干品 甲潑尼龍片劑 2021-4-25全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南42 地塞米松地塞米松片劑片劑 地塞米松磷酸鈉碳酸鈉注射液無(wú)色澄清滅菌水溶 液 醋酸地塞米松醋酸酯片劑，注射液乳白色微細(xì)顆粒滅 菌混懸液 倍他米松片劑

23、倍他米松磷酸鈉注射液無(wú)色澄清滅菌水溶 液 2021-4-25全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南43 糖皮質(zhì)激素類藥物注射劑的分類糖皮質(zhì)激素類藥物注射劑的分類 v溶液型注射劑 無(wú)色澄清液體，可靜脈或肌肉注射 起效迅速 v混懸型注射劑 乳白色微細(xì)顆?；鞈乙?，供肌肉注射 嚴(yán)禁靜脈注射 注射后吸收緩慢，藥物作用時(shí)間延長(zhǎng) v注射用無(wú)菌粉末 白色疏松塊狀物，溶解后應(yīng)用 用法及療效特點(diǎn)同溶液型注射劑 2021-4-25全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南44 糖皮質(zhì)激素類藥物注射劑給藥途徑糖皮質(zhì)激素類藥物注射劑給藥途徑 v靜脈注射 intravenous injection 藥效最快，常作急救，補(bǔ)充體液和供營(yíng)養(yǎng)之用，搶救重癥

24、 病人 混懸液或乳濁液能引起毛細(xì)血管栓塞，所以不能靜脈注射 v肌肉注射 intramuscular injection 肌肉注射溶液型注射劑吸收快 肌肉注射混懸型注射劑能延長(zhǎng)作用時(shí)間，減少給藥次數(shù) v關(guān)節(jié)內(nèi)注射 intra-articular injection 不能作為預(yù)防用藥 不能作為慢性病維持用藥 只能作為急癥或惡化情況下短期用藥 2021-4-25全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南45 注射劑的溶媒和附和劑注射劑的溶媒和附和劑 v溶媒溶媒 氫化可的松注射液含乙醇50%，使用前必須充分稀釋， 加25倍生理鹽水或5%葡萄糖液500ml稀釋。只能靜脈滴 注。 乙醇做溶媒時(shí)濃度可高達(dá)50%，但乙醇濃度

25、不超過(guò) 10%時(shí)，肌注時(shí)有疼痛感。靜脈點(diǎn)注時(shí)應(yīng)防止溶血的發(fā)生 （乙醇易透過(guò)人紅細(xì)胞膜）。 當(dāng)乙醇濃度高達(dá)60%時(shí)，紅細(xì)胞立即凝集成深紅色束 狀沉淀，所以作為溶媒時(shí)濃度不能過(guò)高，使用前充分稀釋， 可靜點(diǎn)滴，不能靜注。 2021-4-25全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南46 v附加劑附加劑 局部止痛劑 0.9%苯甲醇可以耐受 苯甲醇 1%苯甲醇有溶血現(xiàn)象 2%苯甲醇可引起注射部位硬結(jié) 所以，甲潑尼龍說(shuō)明書(shū)中：本品使用苯甲醇作 為溶媒，禁止用于兒童肌肉注射。 曲安奈德說(shuō)明書(shū)中：本品含苯甲醇，兒童禁用。 2021-4-25全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南47 全身用糖皮質(zhì)激素類藥物口服制劑種類及特征全身用糖皮質(zhì)激

26、素類藥物口服制劑種類及特征 v國(guó)內(nèi)多為片劑：國(guó)內(nèi)多為片劑： 可的松，氫化可的松 潑尼松，潑尼松龍，甲潑尼龍 地塞米松，倍他米松 v上述藥物，肝臟首過(guò)效應(yīng)小，生物利用度可在上述藥物，肝臟首過(guò)效應(yīng)小，生物利用度可在 70%80% v 藥物脂溶性高，吸收好，促進(jìn)藥物與受體結(jié)合 v 肝臟首過(guò)效應(yīng)小，生物利用度高 v 甲潑尼龍比潑尼松龍脂溶性高，分布容積大，組織性更好。 2021-4-25全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南48 如何選擇各類糖皮質(zhì)激素如何選擇各類糖皮質(zhì)激素 1、應(yīng)考慮對(duì)、應(yīng)考慮對(duì)HPA軸的抑制作用軸的抑制作用 藥物半衰期越長(zhǎng)HPA軸抑制越強(qiáng)，長(zhǎng)效藥只能短期使用，所以兒 童慎用長(zhǎng)效藥物。中效藥物可

27、長(zhǎng)期使用，但應(yīng)關(guān)注HPA軸和水鈉潴留 等不良反應(yīng)。 2、危重?fù)尵炔∪诉x作用迅速，排泄較快的氫化可的松靜脈、危重?fù)尵炔∪诉x作用迅速，排泄較快的氫化可的松靜脈 點(diǎn)滴。點(diǎn)滴。 3、肝功能狀態(tài)、肝功能狀態(tài) v 可的松和潑尼松需要在肝臟轉(zhuǎn)化成氫化可的松和潑尼松龍，所以，嚴(yán) 重肝病時(shí)宜用氫化可的松或潑尼松龍口服。 v 甲潑尼龍療效不受肝功能影響，吸收后直接發(fā)揮作用。 v 肝病時(shí)，不宜用氫化可的松注射液，因是溶于50%的乙醇中，用鹽水 或糖水再稀釋。 v 琥珀酸鈉酯氫化可的松是水溶性制劑，吸收快，迅速發(fā)揮作用，肝病 者可選用。 2021-4-25全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南49 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見(jiàn)的不良反應(yīng)

28、及對(duì)策糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見(jiàn)的不良反應(yīng)及對(duì)策 糖皮質(zhì)激素類藥物的不良影響糖皮質(zhì)激素類藥物的不良影響 一、老年患者 v 高血壓 v 糖尿病 v 骨質(zhì)疏松 二、兒童患者 v 抑制生長(zhǎng)發(fā)育 v 骨質(zhì)疏松，股骨頭壞死 v 青光眼，白內(nèi)障 v 能局部用者，吸入后漱口并吐出 2021-4-25全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南50 應(yīng)用的對(duì)策應(yīng)用的對(duì)策 v用短效中效不用長(zhǎng)效 v隔日應(yīng)用 v用體表面積（對(duì)慢性皮質(zhì)功能減退者）不按體重 （體重顯示過(guò)量） 2021-4-25全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南51 一、糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用歷史一、糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用歷史 v 1929年，發(fā)現(xiàn)可的松對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有治療作用。 v

29、1935年，E.Kendall取得小牛Glucocorticoids結(jié)晶(GCs）。 v 1946年，美國(guó)默克研究實(shí)驗(yàn)室L.H.Sarett首次合成Cortisone v 1948年，糖皮質(zhì)激素開(kāi)始應(yīng)用于臨床治療Addisons diseascin in Mayo Clinic。 v 1950年，Kendall獲諾貝爾獎(jiǎng) v 1948，1951 相繼用可的松和氫化可的松治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。 v 1956年，合成糖皮質(zhì)激素7000種之多。 人工合成糖皮質(zhì)激素目的：人工合成糖皮質(zhì)激素目的： v 擴(kuò)大糖皮質(zhì)激素正常的代謝功能 v 抑制糖皮質(zhì)激素中鹽皮質(zhì)激素類活性的副作用 2021-4-25全國(guó)糖皮質(zhì)

30、激素臨床應(yīng)用指南52 二、糖皮質(zhì)激素除生理、藥理作用之外二、糖皮質(zhì)激素除生理、藥理作用之外 v不可避免會(huì)出現(xiàn)毒副作用，受累器官?gòu)V泛： v腎上腺萎縮 v下丘腦-垂體-腎上腺軸正常反饋受抑制 v糖代謝絮亂-糖尿病 v脂代謝絮亂-醫(yī)源性柯興氏綜合癥，血脂絮亂 v骨代謝絮亂-骨質(zhì)疏松，股骨頭壞死，生長(zhǎng)停滯 v肌肉系統(tǒng)-肌無(wú)力，肌萎縮 v免疫系統(tǒng)-廣泛抑制，激活潛在病毒（帶狀皰疹) v心血管系統(tǒng)-高血壓，血栓形成 2021-4-25全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南53 9.消化系統(tǒng)-潰瘍病，消化道出血，胰腺炎 10.中樞神經(jīng)系統(tǒng)-行為，認(rèn)知，情緒改變 11.泌尿系統(tǒng)-排鉀，保鈉 12.皮膚-痤瘡，毛細(xì)血管擴(kuò)張

31、，多毛，傷口愈合 13.眼-青光眼，白內(nèi)障 14.妊娠 15.哺乳 2021-4-25全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南54 妊娠妊娠 人類數(shù)據(jù)人類數(shù)據(jù) FDA 澳大利亞澳大利亞 危險(xiǎn)分級(jí) 可的松 氫化可的松 有知己危險(xiǎn) 可使用 D 1-3月 C輕微致畸和毒性作用益處 大于危險(xiǎn)，應(yīng)權(quán)衡 A 潑尼松龍 潑尼松 有知己危險(xiǎn) 可使用 D 1-3月 C廣泛使用，有輕微致畸作 用 A 地塞米松有知己危險(xiǎn) 可使用 D 1-3月 C孕婦益處大于胎兒危險(xiǎn)A 甲潑尼龍無(wú)資料 2021-4-25全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南55 v激素類藥物在妊娠最初3個(gè)月時(shí)用藥安全性在爭(zhēng)論， 有腭裂可能增加。正常人群發(fā)生率1/1000。妊

32、娠 12周以后上顎發(fā)育結(jié)束，之后用藥是安全的。 v氫化可的松 85%經(jīng)胰島失活為可的松，通過(guò)率 10-15%，所以治療孕婦疾患。 v地塞米松 54%經(jīng)胰島失活為可的松，通過(guò)率為 46%，所以治療胎兒疾患。 2021-4-25全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南56 哺乳哺乳 v乳汁濃度是血漿濃度5%25% v經(jīng)乳汁攝入的藥量0.1%母體劑量 v有可能對(duì)嬰兒造成不良影響，盡量避免使用 中效： v潑尼松小于等于20mg/日，甲潑尼松小于等于8mg/ 日，乳汁中含量可忽略不計(jì)。 v服藥后3-4小時(shí)后哺乳，可減少嬰兒攝入量。 2021-4-25全國(guó)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南57 三、糖皮質(zhì)激素主要副作用的發(fā)生機(jī)理三、糖皮質(zhì)激素主要副作用的發(fā)生機(jī)理 v 骨骼系統(tǒng)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松 v 抑制成骨細(xì)胞的骨鈣蛋白轉(zhuǎn)換 v 誘導(dǎo)成骨細(xì)胞凋亡 v 增加破骨細(xì)胞活性 2. 心血管系統(tǒng)導(dǎo)致高血壓 v 潴鈉、供血容量增加 v 使血管壁對(duì)AT（血管緊張素）反應(yīng)增加 v 使血管壁對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)增加 3. 糖、脂代謝系統(tǒng)血糖、血脂升高 v 促進(jìn)肝糖原異生 v 促進(jìn)蛋白質(zhì)分解 v 促進(jìn)脂肪分解 2021-4-25全國(guó)糖皮質(zhì)激素