《中醫(yī)方劑學》學習筆記：辛溫解表之九味羌活湯

1、中醫(yī)方劑學學習筆記：辛溫解表之九味羌活湯九味羌活用防風，細辛蒼芷與川芎。黃芩生地同甘草，三陽解表益姜蔥。組成：防風、蒼術各錢半，白芷、川芎、生地、甘草各一錢，細辛五分，加生姜、蔥白煎。陽虛氣弱人禁用，加減臨時在變通。九味羌活湯，可以看作是一張有代表性的劃時代的方劑，很重要。源于：這個方子（的）出處是從王好古的此事難知里面找到的，王好古是張元素的學生，也是再傳學生，王好古的此事難知里面注清楚這是張元素方， 張元素的方劑， 里面記錄了一些張元素的觀點，談的用法。這個方學習的典型性意義， 首先，以羌防劑治療外感風寒濕邪的代表方。張元素為代表這個時代，包括宋，宋、金這個是南北對峙的時期，到元，大概這個

2、時代逐漸形成固定下來，形成了治療外感風寒里面的羌防劑為主流的一個治法， 于是歷史上就出現(xiàn)經(jīng)方派的麻桂劑為主代表治療， 以及時方派羌防劑為主的一種治療，組成了兩個大流派。這是它的第一個意義， 以羌防劑治療外感風寒濕邪，這個方是個代表方。第二個， 它體現(xiàn)了分經(jīng)論治理論，從方的角度體現(xiàn)分經(jīng)論治理論，它是個代表方，最典型的代表方，而分經(jīng)論治的理論就是張元素提出來的，它最早用的，分經(jīng)論治，引經(jīng)報使，張元素提出來的，而這個方又是他制定的。從這個方的主證病機分析來說， 和典型的外感風寒表實證有兩個不同。前面講到麻黃湯它有個典型意義，傷寒正局最標準的風寒表實證，其他風寒表實證就可以用麻黃湯證作為參照，比較，這

3、樣來掌握，利用這種典型意義了。 既然這又說到外感風寒濕邪，而這類的風寒仍然是表實，九味羌活湯的風寒性質上仍然是表實證，所以惡寒發(fā)熱，無汗，這個是都有的，由于風寒引起了，寒性收引凝滯，營陰郁滯不通，可以頭項強痛。但所不同的，現(xiàn)在這個風寒是夾濕的，那就和純感風寒的麻黃湯證不同了， 它是夾濕的，所以它這種疼痛帶有酸楚疼痛的特點，酸楚疼痛，當然也包括了臨床上沉重，沉重也是濕證的特點，可以頭身沉重，或者四肢酸楚疼痛，這都是夾濕的特點，所以從這個病機的主證方面， 病機主要方面， 它是一種風寒夾濕和麻黃湯證的純屬風寒是不同的。第一個區(qū)別，主證分析當中內有蘊熱，內有蘊熱就有一點像麻黃湯證配套的大青龍湯證，大青

4、龍湯證里有蘊熱。 外來風寒濕邪也可以入里化熱， 風寒濕邪在表仍然存在， 里熱開始產生，那是寒包火，表里同病，這也符合風寒證為主的這類證候發(fā)展的一些方向，所以，從麻黃到大青龍這里， 這個外感風熱濕也有發(fā)熱， 內熱。當然這個方應用當中有內熱、沒內熱也都可以用，調整藥味、藥量就可以了。但是這個原書、原方主治是外來風寒濕邪，內有郁熱的，內有這個熱反映在口苦微渴。 口苦、口渴都是內熱早期發(fā)生的一些標志，正常的人你體內有些化熱因素的話，就會口苦口渴。 晚上開兩個夜車都經(jīng)常覺得口干舌燥，開始口苦。夏天心煩口苦口渴這是常見的。所以內熱開始出現(xiàn)，但要說明這個還是一種（兼證），主要證候還是外感風寒濕邪為主，這是一

5、種兼證，還屬于兼證，它不是屬于這種用法的寒熱并用，表里同治，不是這個，仍然有（風寒濕）絕對為主要矛盾的一個方面。從舌象、脈象來說，也可以從麻黃湯證的典型證候來比較，從脈浮來說，一樣啦，從寒邪來說，當然沒有以風寒為主的，那是重，在臨床有時候可以有緊脈，但是很多時候不一定有緊脈，苔白和微黃是動態(tài)地反映了內熱的程度，因為作為從表證一般不影響整體氣化的，舌質、舌苔不變，都是苔是薄白的，舌淡紅。如果說內熱開始產生，隨著這個苔就要發(fā)黃，苔黃越重，內熱越重，苔白或者微黃是動態(tài)地反映一種你這個入里的一個程度，入里沒入里，入里較淺這種程度。從它的主治證候這個病機分析來看，它有一種動態(tài)思想，整體是外感風寒濕，和麻

6、黃湯證不同，而且里熱開始產生。針對這個情況，治法要表里兼顧，主要的要發(fā)散風寒濕邪，這個用發(fā)汗祛濕來歸納它。從方義分析來講：這個 方君藥，九味羌活湯以羌活為君。羌活從漢，經(jīng)過唐，到了宋金這個時代，羌活用得越來越多了。羌活臨床常用，很好的一味藥。羌活它的發(fā)散跟麻桂不同，它不但針對風寒，還針對濕邪，能夠風寒能夠除濕，能夠擅長止痛。臣藥里面，用防風、蒼術。防風是風中之潤劑，這類認識都是到唐宋這個階段逐漸認識的，風中之潤劑，它歸經(jīng)可以歸肺經(jīng)，用于表證，肝經(jīng)、脾經(jīng)，是用它散肝疏脾這種方法。又把它叫風藥之卒徒。卒徒，小卒子的卒，徒弟的徒。小卒子、徒弟都是地位比較低的，卒徒的意思是什么？又能干又聽話，療效又挺

7、好，又聽話，副作用小。風藥多燥，防風是風中之潤劑， 又不燥，所以內證、外證它都可以用。對肝它可以散肝。脾，它既能祛表濕，也能祛內濕，又能疏脾。實際上是什么？針對濕困脾土這種提法，舒展，它能燥濕，內外之濕兼顧了，在這里當然側重點在祛風除濕，散外濕，也能夠止痛，祛風除濕，散寒止痛。和蒼術相配，蒼術也是這個表里兼顧的，和白術區(qū)別，它也能發(fā)散，也有發(fā)汗作用，發(fā)汗除濕，同是它又善于祛太陰寒濕，是指的運脾燥濕，運脾燥濕力量較強，蒼術是比較燥的。這樣兩個藥結合起來，協(xié)助君藥，加強君藥羌活的發(fā)散風寒濕邪作用，增強止痛作用，針對主病主證。佐藥用了細辛、白芷、川芎，這三味藥除濕作用不是很強，發(fā)散風寒，特別在止痛上

8、非常突出，所以祛風散寒，宣痹止痛。宣痹止痛就是說，你風寒之邪阻滯了，風寒濕邪阻滯了，不通則痛引起的氣血痹阻疼痛。這個痹不是僅僅指痹證，痹阻的疼痛，因為它可以發(fā)散。這三味結合里面可以看得出來，等于說除了散寒之外， 它也有行氣活血止痛，川芎本身可以活血行氣，也體現(xiàn)一種治風先治血，治風、調血相結合。這些理論都是到金元逐漸形成，以后應用得更多了。佐藥第二組，生地和黃芩。 生地擅長于清泄里熱， 還有生津潤燥 （作用）。這又看到潤燥問題，防止前面的羌活、蒼術、白芷、細辛、川芎這些都屬于溫燥之品。雖然防風也是辛溫的，少燥一點，畢竟風藥容易性燥，其性多燥。生地既能夠清里熱，又能夠注意到防止溫燥。里熱傷津，口渴

9、，或者口微渴，它也能生津止渴，針對主要這個兼證。但在這里，由于比例上一般把生地、黃芩當作佐藥，比例風寒濕為主，而且在沒有內熱情況下，生地、黃芩也能用，這個時候它們的作用是用來制約那些辛溫燥的藥，防止過于溫燥。黃芩，我們說黃芩清熱，三黃中間它擅長于清上焦之熱， 或者肝膽濕熱。所謂上焦這個病位概念，也包括這種在表里之間，入里的初期，最淺，里之表，所以小柴胡湯會把它看作清半里之熱。內熱發(fā)生的初期，首先很多配伍先用黃芩。較淺的熱邪，但已經(jīng)涉及到里熱，馬上就用黃芩，所以它能清肝膽，或者內熱的初期， 治療口苦。這樣生地、黃芩相配，總的作用兩方面，有內熱可以清泄內熱，沒有內熱，防止辛溫燥烈的藥燥熱傷津，兩個

10、作用，就看這個方里邊內熱的程度，內熱明顯，量稍微大一點。內熱沒有能不能用？小量，僅僅起佐制藥的作用，而不兼佐助藥的含義，這是靈活應用的。 所以一般主張這個方里辛溫的藥物較多，用一些生地、黃芩，有沒有熱都有好處。佐制藥。作為使藥是甘草， 甘草在其中能夠調和、緩和藥性，避免過于辛溫燥烈也容易傷津，保護胃氣，而且寒熱兩組藥，它可以調和寒熱，所以說它調和諸藥。配伍特點，它既用升散藥為主，又結合部分清熱藥，這顧松園說它升散藥得到清熱藥，升而不峻，不會升之太過，清熱藥得到升散藥當然也能清內熱了， 同時它這種苦寒， 因為過多用內在的苦寒藥容易引邪入里。這兩個有個相制的問題，相制，一個散表，一個清里，是分工，

11、所以這里頭有一個兩樣藥相配既有分工合作，又有相互制約。配伍第二個特點， 體現(xiàn)了分經(jīng)論治的思想， 這分經(jīng)論治在九味羌活湯的服法中間是明確提出來了，也是最早的直接提出來了。 要用這個方“視其經(jīng)絡前后左右之不同”，頭身酸楚疼痛，表現(xiàn)在不同的部位，不同的經(jīng)，那我們用這藥要 “從其多少大小輕重之不一， 增損用之。 ”單從這兩個配伍特點， 可以反映出來一個中醫(yī)學發(fā)展到這個時期的一個進步，應該承認是個進步。過去包括頭項強痛，頭身疼痛，這個還是泛指的，現(xiàn)在這個就具體化了。用藥當中，在止痛方面，根據(jù)部位不同講究用藥的技巧， 應該說是中藥方劑方面的一個進步。九味羌活湯的服法和劑型選擇， 在這個時期也是從某些方面的

12、一個進步，它要求“急汗熱服，以羹粥投之，（若）緩汗溫服，而不用湯投之也?！本褪钦f外感風寒濕邪較重，那就要用急汗，急汗就用湯藥趁熱服，吃了以后還要喝點稀飯、熱開水，以羹粥投之。如果緩汗，病情不是很重，同樣開這個方，你可以用調節(jié)它的服法來控制功效的發(fā)揮，那就用溫一點，不要熱服而是溫服， 吃了以后也不用， “不用湯投之也” ，不用喝稀飯、喝開水幫助出汗了。這根據(jù)證情的不同。劑型來講，治外感風寒濕邪表證為主宜用湯劑，治內傷雜病，像痹證一類，宜用丸劑，這就是劑型不同，功效主治可以不同。所以反映了不同劑型，對于主證，主病、主證功效是不同的。對于引經(jīng)問題， 這個方里用的六經(jīng)的引經(jīng)， 也符合我們后世一般公認的

13、這個引經(jīng)。太陽經(jīng)：羌活；陽明經(jīng)：白芷；少陽經(jīng)：黃芩；太陰經(jīng)：蒼術；少陰經(jīng)：細辛；厥陰經(jīng)：川芎；而防風，“風藥之卒徒，走十二經(jīng)”。張元素生活在金代這個地區(qū)了，這個認識，后世一般都比較尊從和公認這種認識，這樣使用。所以這個配伍特點是學習這個方里邊的一個重點，因為它有劃時代的意義。這個方在運用當中辨證的要點：惡寒發(fā)熱，頭痛無汗，這個是外感風寒的最基本表現(xiàn)。肢體酸楚疼痛，反映出來外感風寒夾濕，外感風寒夾濕這一段是個基本依據(jù)。 口苦微渴是原方用于外感風寒濕兼有內熱的一個基本表現(xiàn)。使用注意，當然這個方比較溫燥，陰虛內熱、風熱表證不能用，這個是由于整方以溫燥為主的。在隨證加減里邊， 它不是風寒夾濕嘛，也可以

14、用于痹證嘛，又兼內熱，那圍繞這幾個方面的輕重靈活用藥，所以這個加減的項目都圍繞它的辨證要點、病機的幾個方面展開。既然風寒夾濕，夾濕輕的那當然像蒼術這些太燥的，這個蒼術、細辛（這些）發(fā)散（藥），適當減少。如果治痹證，這個痹證疼痛比較劇烈的，根據(jù)不同部位，上下啦，四肢啊，像獨活、靈仙、姜黃這些選用，增加祛風寒濕，或者活血，總的來講除痹止痛，蠲痹止痛。如果外來有風寒濕，又有內濕，濕重胸滿說明內在有濕邪阻滯氣機，濕這個病邪它有個特點， 表濕很容易引動內濕，內濕又容易招致表濕，水濕都有這種特點了。所以說又兼內濕的情況下表現(xiàn)出胸悶，濕邪阻滯氣機， 那應該把滋膩的黃芩這類由于戀濕，可以減少或者不用，加一些行氣藥，像厚樸、枳殼，這些都是行氣藥，氣行則濕化，像厚樸這些帶有芳香可以化濕的，氣行則濕化。如果兼里熱，