氣管切開插管與吞咽障礙

1、氣管切開插管與吞咽障礙 氣管切開術(shù)(traceotomy)系切開頸 段氣管，放入金屬氣管套管，以解 除喉源性呼吸困難、呼吸機(jī)能失常 或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困 難的一種常見手術(shù)。此手術(shù)通常需 切開頸前的皮膚并形成可與氣管相 通的造口，經(jīng)造口插入氣管套管建 立人工呼吸道?；颊咴谑褂萌斯ず?吸道時氣流不通過聲門以及聲門以 上的吞咽和消化器官（如咽、口腔、 鼻腔等）。 氣管切開插管與吞咽障礙2 氣管切開術(shù)適應(yīng)癥氣管切開術(shù)適應(yīng)癥 (一)喉阻塞：由喉部炎癥、腫瘤、外傷、異物等引起的嚴(yán)重喉阻塞，呼吸困難較明顯，而病因 又不能很快解除時，應(yīng)及時行氣管切開術(shù)。喉鄰近組織的病變，使咽腔、喉腔變窄發(fā)生呼吸困難

2、者， 根據(jù)具體情況亦可考慮氣管切開術(shù)。 (二)下呼吸道分泌物潴留：由各種原因引起的下呼吸道分泌物潴留，為了吸痰，保持氣道通暢， 可考慮氣管切開，如重度顱腦損傷，呼吸道燒傷嚴(yán)重胸部外傷，顱腦腫瘤，昏迷，神經(jīng)系病變等。 上述疾病時，由于咳嗽反射消失或因疼痛而不愿咳嗽，分泌物潴留于下呼吸道，妨礙肺泡氣體交換， 使血氧含量降低，二氧化碳濃度增高，氣管切開后，吸凈分泌物，改善了肺泡之氣體交換。同時， 術(shù)后吸入的空氣不再經(jīng)過咽、喉部，減少了呼吸道死腔，改善了肺部氣體交換，也有利于肺功能的 恢復(fù)。此外，氣管切開后也為使用人工輔助器提供了方便醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。 (三)預(yù)防性氣管切開：對于某些口腔、鼻咽、頜面

3、、咽、喉部大手術(shù)，為了進(jìn)行全麻，防止血 液流入下呼吸道，保持術(shù)后呼吸道通暢，可施行氣管切開(目前由于氣管插管術(shù)的廣泛應(yīng)用，預(yù)防性 氣管切開已較以前減少)。 有些破傷風(fēng)病人容易發(fā)生喉痙攣，也須考慮預(yù)防性氣管切開，以防發(fā)生窒息。 (四)取氣管異物：氣管異物經(jīng)內(nèi)診鏡下鉗取未成功，估計再取有窒息危險，或無施行氣管鏡檢 查設(shè)備和技術(shù)者，可經(jīng)氣管切開途徑取出異物。 (五)頸部外傷伴有咽喉或氣管、頸段食管損傷者，對于損傷后立即出現(xiàn)呼吸困難者，應(yīng)及時施 行氣管切開;無明顯呼吸困難者，應(yīng)嚴(yán)密觀察，仔細(xì)檢查，作好氣管切開手術(shù)的一切準(zhǔn)備。一旦需要 即行氣管切開 氣管切開插管與吞咽障礙3 術(shù)后護(hù)理 1、將患者安置于安

4、靜、清潔、空氣新鮮 2、手術(shù)之初患者一般取側(cè)臥位，以利于氣管內(nèi) 分泌物排出。但要經(jīng)常轉(zhuǎn)動體位，防止褥瘡并使肺各 部分呼吸運(yùn)動不致停滯。 3、備齊急救藥品和物品 4、謹(jǐn)防氣管導(dǎo)管引起阻塞。 5、及時吸痰：氣管切開的病人，咳嗽排痰困難， 應(yīng)隨時清除氣道中的痰液，吸痰時要嚴(yán)格遵守操作規(guī) 程，注意無菌觀察。 6、充分濕化 7、預(yù)防局部感染 8、關(guān)心體貼病人，給予精神安慰 氣管切開插管與吞咽障礙4 氣管切開（Tracheotomy）術(shù)后43%-83%患者均 存在吞咽言語功能障礙，吞咽障礙常表現(xiàn)為誤 吸。 一、置留氣管插管的吞咽障礙 二、氣管插管病人拔管后獲得性吞咽障礙 氣管切開插管與吞咽障礙5 2.氣管

5、插管后，患者的喉上抬會受到限制，導(dǎo)致吞咽受影響，使患者不愿 意做吞咽動作，長期滯留的鼻飼管也導(dǎo)致咽部受壓，刺激痰增多，反過來 影響呼吸。 3.氣管插管可以導(dǎo)致口咽 及喉部的黏膜受損，甚至同時牽連聲帶發(fā)生水 腫或炎癥反應(yīng)，改變通氣管道的機(jī)械和化學(xué)感受器，從而引發(fā)吞咽反射障 礙，降低正常的氣道保護(hù)能力，一旦拔管則會增加口咽分泌物 1.氣管切開可以對咽喉部的生理結(jié)構(gòu)造成破壞，降低其敏 感性和正常的反 射能力，從而增加了拔管后吞咽困難 的發(fā)病率，是沒有進(jìn)行氣管切開病人 的4倍。 氣管切開插管與吞咽障礙6 4.氣切會導(dǎo)致患者感知食物的能力降低，這是因為氣流不通過口咽， 導(dǎo)致口咽敏感度降低，故此患者的味覺

6、和嗅覺會受到影響。正常吞 咽時喉復(fù)合體是向前上方運(yùn)動，當(dāng)氣管套管存在時會阻礙此運(yùn)動， 從而影響會厭軟骨下降和反轉(zhuǎn)，同時氣管套管的存在導(dǎo)致咽期末以 及食管期開始時食管的擴(kuò)張，可能導(dǎo)致食團(tuán)咽下困難或無法咽下。 此外，氣切會導(dǎo)致呼吸消化道的壓力降低，影響患者吞咽后清理咽 部食物殘渣的能力。 氣管切開插管與吞咽障礙7 治療： 一、吞咽功能訓(xùn)練 二、吞咽治療儀治療 三、電針灸 氣管切開插管與吞咽障礙8 吞咽功能訓(xùn)練 頸部的放松訓(xùn)練：頸部向各個方向的運(yùn)動，包括屈伸和旋轉(zhuǎn)， 可以增強(qiáng)頸部肌力， 同時使吞咽器官得到鍛煉和放松，從而達(dá)到幫助 患者引起咽下反射，防止誤咽的目 的。 口唇閉合的訓(xùn)練：分別使 用溫水浸

7、泡過的湯匙和0冰水浸泡過的湯匙或者牙刷 交替觸碰口唇 的周圍，注意從嘴角向口唇中部移動，以增加口輪匝肌的肌力。 同 時，加強(qiáng)噘嘴、咧開嘴、鼓起腮、咂咂唇的相關(guān)訓(xùn)練。 舌肌運(yùn)動訓(xùn) 練：囑患者把舌伸出做不同方向主動運(yùn)動，伸收舌、舔嘴唇、舔嘴 角、舔繞唇、頂兩腮，彈響舌。如果患者的舌運(yùn)動比較差，可以帶 上塑膠手套，用 紗布包住舌頭被動的向各個方向運(yùn)動，也可以拿食物 誘惑患者向各個方向活動。 下頜運(yùn)動：張口閉口、前后移動、左右 移動、上下扣齒。 氣管切開插管與吞咽障礙9 冷刺激：冷刺 激能有效地強(qiáng)化吞咽反射，反復(fù)訓(xùn)練，可使之易于誘發(fā)且吞 咽有力。 將冰凍棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，

8、然后監(jiān) 督患者 做吞咽動作。如出現(xiàn)嘔吐反射即應(yīng)終止刺激；如患者流涎過 多，可對患側(cè)頸 部唾液腺行冷刺激，3次/日，10分鐘/次，至皮膚稍發(fā) 為止，選擇坐位或半臥 位，頸部稍前屈，吞咽的一瞬間最好用鹽水紗 布堵住氣管插管口 面肌運(yùn)動：出現(xiàn)面部肌肉張力下降的患者，需要 加強(qiáng)刺激，如針扎、毛 刷擦刷、冰刺激等。如果患者咬肌張力過高， 開口困難，就需要用開口器 或者自制的口腔開口棒。 氣管切開插管與吞咽障礙10 同時應(yīng)該依據(jù)不同患者吞咽障礙程度或者治療 階段的不同，遵從先進(jìn) 食簡單食物后進(jìn)食稍困難食物的原則。其中， 較為簡單容易進(jìn)行吞咽訓(xùn) 練的食物都是有較強(qiáng)黏性，不容易散開，同 時密度較為均勻，當(dāng)進(jìn)入

9、食 道時，容易變形，并且不會再在黏膜上殘 留。比如雞蛋羹、芝麻糊、米 糊等此外，還要兼顧食物的色、香、味 及溫度等，逐漸增加固體食物， 最后到正常飲食。在進(jìn)行攝食訓(xùn)練的 操作時，要注意很好的把握一口量 的攝入，如果攝入的一口過少，就 會由于產(chǎn)生的刺激強(qiáng)度不夠，從而較 難引發(fā)吞咽反射；相反的，如果 攝入的一口量過多，就會有從口中流出， 造成咽部殘留，甚至導(dǎo)致誤 咽或者更嚴(yán)重的后果。所以控制一口量非常 重要，一般臨床操作時， 從1mL開始，直至34mL，等機(jī)體適應(yīng)以后，再 根據(jù)患者的實際情況 進(jìn)行調(diào)整。同時，在餐具的選擇方面，建議初期最 好采用小而薄的勺 子。吞咽困難患者在安靜環(huán)境下進(jìn)食，避免分心

10、是非 常重要的，進(jìn)食 時提醒（語言、動作）以促進(jìn)患者的吞咽，幫助患者減 少吸入的危 險，當(dāng)患者在吞咽過程中有困難，治療師應(yīng)給予輔助吞咽手 法進(jìn)行幫 助。 氣管切開插管與吞咽障礙11 呼吸訓(xùn)練：深呼吸，經(jīng)過一段時間的憋氣，然后緩緩的呼氣， 最后 用力咳出，整個過程是為了提高咳嗽的能力防止誤吸，從而最終建立排 除氣管異物的各防御反射。在進(jìn)行呼吸訓(xùn)練時，一般都用鹽水紗布堵住 氣管插管口。腹式呼吸訓(xùn)練：患者取坐位或臥位，腹肌充分放松，雙手 置于兩肋下。用鼻深呼吸，吸氣時雙手應(yīng)隨腹部膨隆而 向外擴(kuò)張；用 口呼氣，呼氣時，需要噘唇，將氣緩慢吹出，同時雙手 感知肋弓下沉 變小。局部呼吸訓(xùn)練：協(xié)助者或患者把手

11、放于所需訓(xùn)練肺葉的體表位置， 在吸氣時施加壓力，一手置于膈部，另一手置于腰部。治療師可站在患 者腰部讓患者平穩(wěn)地用鼻子吸氣用嘴呼氣。注意胸廓的向外向上運(yùn)動， 糾正肩部運(yùn)動。每次呼吸之間要有停頓，防止過度換氣。治療師數(shù)1、2、 3時，患者吸氣，然后數(shù)1、2、3患者呼 氣，以后逐漸增加呼氣時間直 到10s。延長吸氣或呼氣對抗阻力呼吸法：可進(jìn)行吹瓶呼吸，用一標(biāo)有 刻度的透明玻璃杯，裝上1/3的水，把一吸管放入水中，對著吸管吹氣， 觀察氣泡達(dá)到的刻度，以及吹泡的持續(xù)時間，同時進(jìn)行發(fā)音呼吸訓(xùn)練。 也可以發(fā)一個元音或兩個元音。 一口氣數(shù)1、2、3逐步增至10。 氣管切開插管與吞咽障礙12 吞咽治療儀治療 低頻電流中的脈沖直流電和指數(shù)電流可以被先后運(yùn) 用在治療中。治療時，它是通過低刺激的頻率， 來 引起明顯的肌肉顫動，從而達(dá)到治療的目的。治療 時的強(qiáng)度要以患者的耐受能力為參考，以患者適應(yīng) 并能見到患者有吞咽動作為最佳。 氣