多發(fā)性硬化-五年制和七年制

1、【資料資料】u 28 歲時(shí)歲時(shí)( 1822 年年) 長(zhǎng)途旅行后，參加一位摯友的葬禮，而后，閱讀信長(zhǎng)途旅行后，參加一位摯友的葬禮，而后，閱讀信函時(shí)出現(xiàn)函時(shí)出現(xiàn)視物不清視物不清，隨后去愛爾蘭休養(yǎng)，隨后去愛爾蘭休養(yǎng)，視力很快恢復(fù)視力很快恢復(fù)，可能與旅途，可能與旅途勞頓和過度悲傷有關(guān)。勞頓和過度悲傷有關(guān)。1826 年年1 月再次出現(xiàn)月再次出現(xiàn)視力下降視力下降后又后又自行緩解自行緩解，1827 年年11 月病情再度加重，出現(xiàn)月病情再度加重，出現(xiàn)復(fù)視復(fù)視，但不久，但不久又消失又消失。隨后又出現(xiàn)在。隨后又出現(xiàn)在凸凹不平的石子路上凸凹不平的石子路上行走不便，下樓梯困難，肢體發(fā)僵行走不便，下樓梯困難，肢體發(fā)僵，

2、并相繼出現(xiàn)，并相繼出現(xiàn)感覺異常、尿潴留感覺異常、尿潴留等。到等。到1843 年須靠手杖保持身體平衡，直至年須靠手杖保持身體平衡，直至1848 年年12 月去世前的最后幾年都是在輪椅上度過月去世前的最后幾年都是在輪椅上度過。 這是一份以患者角度詳細(xì)記載的病例資料，來自這是一份以患者角度詳細(xì)記載的病例資料，來自Augustus dEste 公爵公爵( 17941848 年年) 的日記。的日記。 Demyelinating Diseases of the Central Nervous System 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)選修課臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)選修課神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)病學(xué)第六章第六章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)

3、脫髓鞘疾病楊承芝楊承芝醫(yī)學(xué)博士，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師醫(yī)學(xué)博士，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師主要從事老年神經(jīng)系統(tǒng)疾病研究主要從事老年神經(jīng)系統(tǒng)疾病研究e-mail:md_Tel. 010-840158821.什么是脫髓鞘病2. 多發(fā)性硬化的主要臨床特征本章重點(diǎn)第一節(jié) 概述. . 髓鞘髓鞘: : 包繞在包繞在有髓神經(jīng)有髓神經(jīng)軸索外面的軸索外面的細(xì)胞膜。細(xì)胞膜。 周圍神經(jīng)髓鞘周圍神經(jīng)髓鞘: : 來源于雪旺細(xì)胞來源于雪旺細(xì)胞 中樞神經(jīng)髓鞘中樞神經(jīng)髓鞘: : 來源于少突膠質(zhì)細(xì)胞來源于少突膠質(zhì)細(xì)胞髓鞘的生理功能髓鞘的生理功能 保護(hù)軸索保護(hù)軸索 傳導(dǎo)沖動(dòng)傳導(dǎo)沖動(dòng) 絕緣作用絕緣作用 一、什么是髓鞘一、什么是

4、髓鞘神經(jīng)纖維：神經(jīng)元的軸突被髓神經(jīng)纖維：神經(jīng)元的軸突被髓鞘和神經(jīng)膜所包裹，鞘和神經(jīng)膜所包裹， 或僅為二者或僅為二者之一所包裹。之一所包裹。分類：分類： 有髓纖維：被髓鞘和神經(jīng)膜共有髓纖維：被髓鞘和神經(jīng)膜共同包裹同包裹 無髓纖維：僅被神經(jīng)膜所包裹無髓纖維：僅被神經(jīng)膜所包裹中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘模式圖中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘模式圖 定義定義一組以神經(jīng)髓鞘一組以神經(jīng)髓鞘破壞破壞或髓鞘或髓鞘脫失脫失為主、神經(jīng)元胞體為主、神經(jīng)元胞體及其軸索受累相對(duì)較輕為特征的疾病。髓鞘脫失是其特及其軸索受累相對(duì)較輕為特征的疾病。髓鞘脫失是其特征性病理表現(xiàn)。征性病理表現(xiàn)。2. 分類分類中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病 周圍神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病 二、什

5、么是脫髓鞘疾病二、什么是脫髓鞘疾病神經(jīng)脫髓鞘示意圖神經(jīng)脫髓鞘示意圖破壞的神經(jīng)髓鞘神經(jīng)纖維損傷的髓鞘神經(jīng)細(xì)胞正常的神經(jīng)神經(jīng)脫髓鞘示意圖神經(jīng)脫髓鞘示意圖n 正常髓鞘的脫髓鞘病原發(fā)性繼發(fā)性 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 視神經(jīng)脊髓炎 同心圓硬化 急性播散性腦脊髓炎缺血性卒中、 CO中毒、射線、滲透壓改變、營(yíng)養(yǎng)缺乏、腦外傷、腫瘤等n 髓鞘發(fā)育障礙性疾病 常染色體隱性遺傳：異染性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良 X X染色體連鎖遺傳染色體連鎖遺傳：腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良三、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病分類1.獲得性獲得性2.遺傳性遺傳性第二節(jié) 多發(fā)性硬化Multiple Sclerosis, MS 發(fā)病率較高 呈慢性病程 傾向于年輕人罹患

6、 估計(jì)全球年輕 MS患者約100萬MS主要臨床特點(diǎn)多發(fā)性硬化硬化（Multiple Sclerosis， MS）是一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)白質(zhì)白質(zhì)脫髓鞘為主要病理特點(diǎn)的自身免疫病 。 CNS散在分布的多發(fā) 病灶：腦室周圍白質(zhì)、 視神經(jīng)、脊髓、腦干 和小腦。 癥狀體征空間多發(fā)性 &病程時(shí)間多發(fā)性一、概念硬化硬化：是病理概念，指是病理概念，指 CNS在炎癥脫在炎癥脫髓鞘基礎(chǔ)上，由于膠質(zhì)增生等修復(fù)過髓鞘基礎(chǔ)上，由于膠質(zhì)增生等修復(fù)過程而于局部形成硬化斑塊。程而于局部形成硬化斑塊。n MS的發(fā)病率與環(huán)境、人種有關(guān)n 愛斯基摩人/西伯利亞雅庫(kù)特人/非洲版圖人 /吉普賽人 不罹患MS二、流行病學(xué)

7、發(fā)病率: 北歐北美加拿大南部新西蘭約30-60/10萬 南美南歐中東約5-10/10萬 亞洲&非洲5/10萬 中國(guó)預(yù)測(cè)為2:10萬，面對(duì)較大的人口基數(shù)，MS仍是嚴(yán)峻問題MS的世界分布n 流行病學(xué): MS患者腦脊液或血清中多種病毒抗體滴度升高，如HHV-6、ERV、HSV、VZV、CMV等n 迄今不明, MS可能是T細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫病n 病毒學(xué)動(dòng)物模型：感染Theiler病毒大鼠, 臨床特點(diǎn)與組織病理學(xué)特征與MS驚人相似1. 病毒感染三、病因&發(fā)病機(jī)制n 盡管MS患者腦脊液或血清中多種病毒抗體滴度升高，也有從病變組織中分離出某些病毒樣顆粒，但未獲得滿意復(fù)制分子模擬機(jī)制(mole

8、cular mimicry)p某些病毒的氨基酸序列可能與神經(jīng)髓鞘蛋白組分&少突膠質(zhì)細(xì)胞的氨基酸序列相同或極相近p T細(xì)胞激活&生成抗病毒抗體與髓鞘多肽片段 發(fā)生交叉反應(yīng)脫髓鞘病變2. 自身免疫反應(yīng)病因&發(fā)病機(jī)制免疫應(yīng)答2. 自身免疫反應(yīng)病因&發(fā)病機(jī)制n 用髓鞘堿性蛋白(MBP)免疫Lewis 大鼠，造成MS實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型-實(shí)驗(yàn)性自身免疫性腦脊髓炎 (experimental autoimmune encephalomyelitis, EAE)n 將MBP多肽致敏的細(xì)胞系轉(zhuǎn)輸給正常大鼠, 也可引起EAEp激活的T細(xì)胞通過BBB后與靶抗原結(jié)合可引起炎癥反應(yīng)p局部免疫事

9、件使大量B細(xì)胞進(jìn)入CNS，并向漿細(xì)胞轉(zhuǎn)化，發(fā)揮體液免疫作用 CSF-IgG指數(shù)升高、OB-IgG帶出現(xiàn)自身免疫與MS的脫髓鞘過程n MS有一定程度的家族聚集現(xiàn)象n 基因組研究提示：MS的發(fā)病依賴于多個(gè)基因獨(dú)立的或累積的效應(yīng)，每個(gè)基因發(fā)揮各自的作用3. 遺傳因素病因&發(fā)病機(jī)制愛斯基摩人愛斯基摩人/西伯利亞雅庫(kù)特人西伯利亞雅庫(kù)特人/非洲版圖人非洲版圖人/吉普賽人不罹患吉普賽人不罹患MS生活在北美的日本人和中國(guó)人生活在北美的日本人和中國(guó)人MS發(fā)病率低，當(dāng)?shù)乇泵廊耸瞧浒l(fā)病率低，當(dāng)?shù)乇泵廊耸瞧?0倍倍東西方東西方MS發(fā)病率與發(fā)病類型存在較大差異發(fā)病率與發(fā)病類型存在較大差異n流行病學(xué)研究： MS的

10、遺傳易感性與民族和環(huán)境有關(guān)n MS發(fā)病率隨緯度增高而呈增加趨勢(shì)4. 環(huán)境因素病因&發(fā)病機(jī)制nMS發(fā)病率與氣候是否寒冷有關(guān)u復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)主要為中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要為中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)的急性炎性脫髓鞘的急性炎性脫髓鞘u進(jìn)展進(jìn)展則主要反映了慢性脫髓鞘、膠質(zhì)增生和軸索丟失則主要反映了慢性脫髓鞘、膠質(zhì)增生和軸索丟失u緩解緩解可能是因?yàn)檠装Y消退、離子通道重新分布以及髓可能是因?yàn)檠装Y消退、離子通道重新分布以及髓鞘再生鞘再生損傷和修復(fù)間的平衡決定了損傷和修復(fù)間的平衡決定了MS的進(jìn)展的進(jìn)展病因&發(fā)病機(jī)制病因&發(fā)病機(jī)制5. 緩解復(fù)發(fā)的可能機(jī)制q 腦&脊髓冠狀切面: 粉灰色 分散的形態(tài)各

11、異脫髓鞘病 灶, 直徑120mm, 半卵圓中 心&腦室周圍, 側(cè)腦室前角 最多見q 早期: 缺乏炎性細(xì)胞反應(yīng), 病灶色淡邊界不清, 稱影斑 (shadow plaque)q 我國(guó)急性病例多見軟化壞 死灶, 呈海綿狀空洞, 與歐 美典型硬化斑不同n 大腦白質(zhì)脊髓腦干 小腦視神經(jīng)&視交叉四、病理局灶性/散在髓鞘脫失, 伴淋巴細(xì)胞等炎細(xì)胞浸潤(rùn),反應(yīng)性少突膠質(zhì)細(xì)胞增生, 軸突相對(duì)完好髓鞘脫失膠質(zhì)細(xì)胞增生淋巴細(xì)胞套病理MS臨床特點(diǎn)1. 發(fā)病年齡多在發(fā)病年齡多在2040歲歲2. 男女患病比男女患病比1:23. 亞急性起病多見，少數(shù)急性亞急性起病多見，少數(shù)急性&慢性起病慢性起病4.

12、臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，體征多于癥狀臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，體征多于癥狀5. 多數(shù)臨床表現(xiàn)呈空間和時(shí)間多發(fā)性多數(shù)臨床表現(xiàn)呈空間和時(shí)間多發(fā)性五、臨床表現(xiàn)空間多發(fā)性空間多發(fā)性：病變部位的多發(fā)：病變部位的多發(fā)時(shí)間多發(fā)性時(shí)間多發(fā)性：緩解：緩解-復(fù)發(fā)的病程復(fù)發(fā)的病程u 1個(gè)肢體無力個(gè)肢體無力麻木麻木刺痛感刺痛感u 單眼突發(fā)視力喪失單眼突發(fā)視力喪失視物模糊視物模糊&復(fù)視復(fù)視, 平衡障礙平衡障礙u 膀胱功能障礙膀胱功能障礙(尿急或不暢尿急或不暢)u 急性急性&逐漸進(jìn)展痙攣性輕截癱逐漸進(jìn)展痙攣性輕截癱&感覺缺失感覺缺失u 持續(xù)數(shù)天持續(xù)數(shù)天數(shù)周消失數(shù)周消失, 緩解期數(shù)月緩解期數(shù)月數(shù)年數(shù)年1. 首發(fā)癥

13、狀臨床表現(xiàn)2. 復(fù)發(fā) 感染可引起復(fù)發(fā)感染可引起復(fù)發(fā) 女性分娩后女性分娩后3個(gè)月易復(fù)發(fā)個(gè)月易復(fù)發(fā) 體溫升高能使穩(wěn)定的病情暫時(shí)惡化體溫升高能使穩(wěn)定的病情暫時(shí)惡化 復(fù)發(fā)次數(shù)可多達(dá)復(fù)發(fā)次數(shù)可多達(dá)10余次或更多余次或更多, 多次復(fù)發(fā)后無多次復(fù)發(fā)后無 力力僵硬僵硬感覺障礙感覺障礙肢體不穩(wěn)肢體不穩(wěn)視覺損害視覺損害&尿失禁尿失禁 可愈來愈重可愈來愈重 臨床表現(xiàn)3. 常見的癥狀體征臨床表現(xiàn)(1) 肢體無力肢體無力u下肢比上肢明顯，偏癱下肢比上肢明顯，偏癱/截癱截癱/四肢癱，常見不對(duì)稱癱瘓四肢癱，常見不對(duì)稱癱瘓u腱反射早期正常，可發(fā)展為亢進(jìn)腱反射早期正常，可發(fā)展為亢進(jìn)u腹壁反射消失腹壁反射消失u病理征（病

14、理征（+）3. 常見的癥狀體征臨床表現(xiàn)(2) 感覺異常感覺異常淺感覺障礙：肢體、軀干或面部針刺麻木感，異常的淺感覺障礙：肢體、軀干或面部針刺麻木感，異常的肢體發(fā)冷、蟻?zhàn)吒小W感、尖銳或燒灼樣疼痛、定位肢體發(fā)冷、蟻?zhàn)吒?、瘙癢感、尖銳或燒灼樣疼痛、定位不明確的感覺異常不明確的感覺異常深感覺障礙深感覺障礙Lhermitte征：征：頸部過度前屈頸部過度前屈, , 異常針刺樣疼痛自頸部異常針刺樣疼痛自頸部沿脊柱放散沿脊柱放散大腿大腿& &足足( (頸髓受累征象頸髓受累征象) ) MS特征性癥狀之一特征性癥狀之一p眼肌麻痹眼肌麻痹+ 眼震（多水平或水平眼震（多水平或水平+旋轉(zhuǎn)）旋轉(zhuǎn)）,復(fù)

15、視復(fù)視 約占約占1/3病變侵犯內(nèi)側(cè)縱束病變侵犯內(nèi)側(cè)縱束核間性眼肌麻痹核間性眼肌麻痹腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(PPRF)一個(gè)半綜合征一個(gè)半綜合征3. 常見的癥狀體征臨床表現(xiàn)(3) 眼部癥狀眼部癥狀p急起單眼視力下降急起單眼視力下降, 或兩眼先后受累，或兩眼先后受累， 常緩解常緩解-復(fù)發(fā)復(fù)發(fā), 數(shù)周后可恢復(fù)數(shù)周后可恢復(fù)p早期可見視乳頭水腫或正常，后期視神經(jīng)萎縮早期可見視乳頭水腫或正常，后期視神經(jīng)萎縮1.若單純累及若單純累及MLF:a.前核間性眼肌麻痹前核間性眼肌麻痹（MLF上行纖維）：上行纖維）：病側(cè)眼球不能內(nèi)收，病側(cè)眼球不能內(nèi)收，對(duì)側(cè)眼球可以外展，對(duì)側(cè)眼球可以外展，會(huì)聚功能及雙眼向病

16、會(huì)聚功能及雙眼向病側(cè)運(yùn)動(dòng)正常。側(cè)運(yùn)動(dòng)正常。b.后核間性眼肌麻痹后核間性眼肌麻痹（MLF下行纖維）：下行纖維）：病側(cè)眼球不能外展，病側(cè)眼球不能外展，對(duì)側(cè)眼球可以內(nèi)收，對(duì)側(cè)眼球可以內(nèi)收，雙眼向健側(cè)運(yùn)動(dòng)正常。雙眼向健側(cè)運(yùn)動(dòng)正常。2.若累及若累及PPRF，則引，則引起向病灶側(cè)凝視麻痹起向病灶側(cè)凝視麻痹（雙眼都向著健側(cè)）。（雙眼都向著健側(cè)）。若同時(shí)累及對(duì)側(cè)已經(jīng)若同時(shí)累及對(duì)側(cè)已經(jīng)交叉的交叉的MLF上行纖維，上行纖維，則產(chǎn)生典型一個(gè)半綜則產(chǎn)生典型一個(gè)半綜合征（病側(cè)眼球水平合征（病側(cè)眼球水平固定，對(duì)側(cè)眼球可以固定，對(duì)側(cè)眼球可以外展）外展）:即病側(cè)眼球即病側(cè)眼球內(nèi)收外展均不能，加內(nèi)收外展均不能，加健側(cè)眼球內(nèi)收不

17、能。健側(cè)眼球內(nèi)收不能。3. 常見的癥狀體征臨床表現(xiàn)半數(shù)病例共濟(jì)失調(diào)半數(shù)病例共濟(jì)失調(diào)Charcot三主征三主征(眼震眼震意向震顫意向震顫吟詩(shī)樣語言吟詩(shī)樣語言) 僅見于部分僅見于部分晚期患者晚期患者 (4) 共濟(jì)失調(diào)共濟(jì)失調(diào)n指持續(xù)時(shí)間短暫、可被特殊因素誘發(fā)的感覺或運(yùn)動(dòng)異常。指持續(xù)時(shí)間短暫、可被特殊因素誘發(fā)的感覺或運(yùn)動(dòng)異常。n持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘不等持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘不等n過度換氣、焦慮或維持某種姿勢(shì)可誘發(fā)過度換氣、焦慮或維持某種姿勢(shì)可誘發(fā)n常見強(qiáng)直（痛性）痙攣常見強(qiáng)直（痛性）痙攣感覺異常感覺異常構(gòu)音障礙構(gòu)音障礙 共濟(jì)失調(diào)共濟(jì)失調(diào)癲癇癲癇疼疼痛不適等痛不適等, 但極少以首發(fā)癥狀出現(xiàn)但極少以首發(fā)癥狀出現(xiàn)

18、臨床表現(xiàn)3. 常見的癥狀體征(5) 發(fā)作性癥狀發(fā)作性癥狀MS特征性癥狀之一特征性癥狀之一3. 常見的癥狀體征臨床表現(xiàn)(6) 精神癥狀精神癥狀 多為抑郁多為抑郁易怒易怒脾氣暴躁脾氣暴躁 部分出現(xiàn)欣快部分出現(xiàn)欣快興奮興奮淡漠淡漠嗜睡嗜睡強(qiáng)哭強(qiáng)笑強(qiáng)哭強(qiáng)笑反應(yīng)遲鈍反應(yīng)遲鈍 重復(fù)語言重復(fù)語言猜疑猜疑迫害妄想迫害妄想記憶認(rèn)知減退等記憶認(rèn)知減退等3. 常見的癥狀體征臨床表現(xiàn)膀胱功能障礙：尿頻、尿急、尿失禁、尿潴留膀胱功能障礙：尿頻、尿急、尿失禁、尿潴留男性性功能障礙男性性功能障礙神經(jīng)電生理證實(shí)神經(jīng)電生理證實(shí), MS可合并周圍可合并周圍N損害損害, 如如PN 多發(fā)性單多發(fā)性單N病病可伴有其他自身免疫性疾病：風(fēng)

19、濕病、類風(fēng)濕綜合征、干燥綜可伴有其他自身免疫性疾?。猴L(fēng)濕病、類風(fēng)濕綜合征、干燥綜合征、重癥肌無力等合征、重癥肌無力等(7) 其他癥狀其他癥狀 3. 常見的癥狀體征臨床表現(xiàn)n 失語癥n 偏盲n 錐體外系運(yùn)動(dòng)障礙n 嚴(yán)重肌萎縮&肌束顫動(dòng)MS極罕見的癥狀, 可作為除外標(biāo)準(zhǔn)MS臨床特點(diǎn)要點(diǎn)提示眼球震顫眼球震顫& &核間性眼肌麻痹并存提示為腦干病灶核間性眼肌麻痹并存提示為腦干病灶, , 是高度提示是高度提示MSMS的兩個(gè)體征的兩個(gè)體征患者的體征多于癥狀患者的體征多于癥狀, , 患者主訴一側(cè)下肢無力、患者主訴一側(cè)下肢無力、走路不穩(wěn)和麻木感走路不穩(wěn)和麻木感, , 檢查時(shí)卻可能發(fā)現(xiàn)雙側(cè)

20、錐束檢查時(shí)卻可能發(fā)現(xiàn)雙側(cè)錐束征或征或 BabinskiBabinski征征【資料資料】 Augustus dEste 公爵的日記公爵的日記u 28 歲時(shí)歲時(shí)( 1822 年年) 長(zhǎng)途旅行后，長(zhǎng)途旅行后， 參加一位摯友的葬禮，而后，閱讀參加一位摯友的葬禮，而后，閱讀信函時(shí)出現(xiàn)信函時(shí)出現(xiàn)視物不清視物不清( 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-視神經(jīng)炎可能視神經(jīng)炎可能) , 隨后去愛爾蘭休養(yǎng)隨后去愛爾蘭休養(yǎng), 視力很快恢復(fù)視力很快恢復(fù)( 自發(fā)緩解自發(fā)緩解) , 可能與旅途勞頓和過度悲傷有關(guān)可能與旅途勞頓和過度悲傷有關(guān)( 誘因誘因) 。1826 年年1 月再次出現(xiàn)月再次出現(xiàn)視力下降視力下降后又后又自行緩解自行緩解( 復(fù)

21、發(fā)復(fù)發(fā)-緩解緩解), 1827 年年11 月病情再度加重月病情再度加重, 出現(xiàn)出現(xiàn)復(fù)視復(fù)視, 但不久但不久又消失又消失( 復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)-緩解緩解)。隨后又出現(xiàn)。隨后又出現(xiàn)在凸凹不平的石子路上在凸凹不平的石子路上行走不便行走不便, 下樓梯困難下樓梯困難, 肢體發(fā)僵肢體發(fā)僵( 痙攣性截癱痙攣性截癱可能可能) , 并相繼出現(xiàn)并相繼出現(xiàn)感覺異常、尿潴留感覺異常、尿潴留等。到等。到1843 年須靠手杖保持身年須靠手杖保持身體平衡體平衡, 直至直至1848 年年12 月去世前的最后幾年都是在輪椅上度過。月去世前的最后幾年都是在輪椅上度過。 - 臨床特點(diǎn)和疾病的轉(zhuǎn)歸臨床特點(diǎn)和疾病的轉(zhuǎn)歸病病 程程 分分 型型臨臨

22、 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)-緩解緩解(R-R)型型MS臨床最常見，約占臨床最常見，約占85%，疾病早期出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)和緩解，疾病早期出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)和緩解, 可可急性發(fā)病或病情惡化急性發(fā)病或病情惡化, 之后可以恢復(fù)之后可以恢復(fù), 兩次復(fù)發(fā)間病情穩(wěn)定。兩次復(fù)發(fā)間病情穩(wěn)定。繼發(fā)進(jìn)展繼發(fā)進(jìn)展(SP)型型MSR-R型患者經(jīng)過一段時(shí)間可轉(zhuǎn)為此型，患病型患者經(jīng)過一段時(shí)間可轉(zhuǎn)為此型，患病25年后年后80%的患的患者轉(zhuǎn)為此型，病情進(jìn)行性加重不再緩解，伴或不伴急性復(fù)者轉(zhuǎn)為此型，病情進(jìn)行性加重不再緩解，伴或不伴急性復(fù)發(fā)。發(fā)。原發(fā)進(jìn)展型原發(fā)進(jìn)展型MS約占約占10%, 起病年齡偏大起病年齡偏大(4060歲歲), 發(fā)病后輕偏

23、癱或輕截癱發(fā)病后輕偏癱或輕截癱在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)緩慢進(jìn)展在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)緩慢進(jìn)展, 發(fā)病后神經(jīng)功能障礙逐漸進(jìn)展，發(fā)病后神經(jīng)功能障礙逐漸進(jìn)展，出現(xiàn)小腦或腦干癥狀，出現(xiàn)小腦或腦干癥狀，MRI顯示造影劑釓增強(qiáng)病灶較繼發(fā)顯示造影劑釓增強(qiáng)病灶較繼發(fā)進(jìn)展型少，進(jìn)展型少，CSF炎性改變較少。炎性改變較少。進(jìn)展復(fù)發(fā)型進(jìn)展復(fù)發(fā)型MS臨床罕見，在原發(fā)進(jìn)展型病程基礎(chǔ)上同時(shí)伴急性復(fù)發(fā)。臨床罕見，在原發(fā)進(jìn)展型病程基礎(chǔ)上同時(shí)伴急性復(fù)發(fā)。良性型良性型MS約占約占10%, 病程呈現(xiàn)自發(fā)緩解。病程呈現(xiàn)自發(fā)緩解。臨床分型: 根據(jù)病程分為五型, 與治療決策有關(guān)臨床表現(xiàn)MS分類示意圖MS分類示意圖(1) CSF單個(gè)核細(xì)胞(MNC)輕度增多

24、 &正常(一般50106/Ln 50106/L應(yīng)考慮其他疾病而非MSn 約40%MS病例CSF-蛋白輕度增高n 可為MS臨床診斷提供重要證據(jù)n 為其他方法無法取代1. 腦脊液(CSF)檢查六、輔助檢查(2) IgG鞘內(nèi)合成檢測(cè)n MS的CSF-IgG增高主要為CNS內(nèi)合成CSF-IgG指數(shù)(IgG鞘內(nèi)合成定量定量指標(biāo))n CSF-IgG/S(血清)-IgG/CSF-Alb(白蛋白)/S-Albn IgG指數(shù)0.7提示鞘內(nèi)合成, 約70%MS患者(+)n CNS 24小時(shí)IgG合成率意義與IgG指數(shù)相似1. 腦脊液(CSF)檢查輔助檢查CSF-IgG寡克隆帶寡克隆帶(OB) (IgG鞘內(nèi)

25、合成定性定性指標(biāo))n 瓊脂糖等電聚焦&免疫印跡(immunoblot)技術(shù) OB陽性率達(dá)95%(2) IgG鞘內(nèi)合成檢測(cè)n CSF-OB并非MS特有n Lyme 病神經(jīng)梅毒亞急性硬化性全腦炎 HIV感染&多種結(jié)締組織病CSF也可檢出1. 腦脊液(CSF)檢查輔助檢查n 同時(shí)檢測(cè)CSF & S CSF-OB(+), S-OB() 才支持MS診斷(2) IgG鞘內(nèi)合成檢測(cè)1. 腦脊液(CSF)檢查輔助檢查n 視覺誘發(fā)電位(VEP)n 腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)n 體感誘發(fā)電位(SEP)n 50%90%的MS患者可有一&多項(xiàng)異常n MS脫髓鞘病變使 神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢

26、 潛伏期延長(zhǎng), 波幅降低2. 誘發(fā)電位輔助檢查n 大小不一類圓形 T1WI低信號(hào)T2WI 高信號(hào)n 多位于側(cè)腦室體部 前角&后角周圍 半卵圓中心胼胝體, 或?yàn)槿诤习遪 可有強(qiáng)化3. MRI檢查圖10-1 MS患者M(jìn)RI顯示腦室周圍白質(zhì)多發(fā)斑塊并強(qiáng)化 輔助檢查圖10-1 MS患者脊髓MRI的T2W像多發(fā)斑塊 增強(qiáng)后強(qiáng)化3. MRI檢查輔助檢查T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIRMS患者M(jìn)RI腦干腦室旁丘腦顳葉半卵圓中心皮質(zhì)下多發(fā)病灶輔助檢查3. MRI檢查n 目前國(guó)內(nèi)已有MS診斷標(biāo)準(zhǔn)n Poser(1983)MS診斷標(biāo)準(zhǔn)可簡(jiǎn)化如表10-2:nMcDonald(2001) M

27、S診斷標(biāo)準(zhǔn)可簡(jiǎn)化如表10-3:nMcDonald(2010) MS診斷標(biāo)準(zhǔn)可簡(jiǎn)化如表10-4:1. 診斷七、診斷&鑒別診斷n 緩解-復(fù)發(fā)的病史+癥狀體征提示CNS一個(gè)以上 的分離病灶n 是長(zhǎng)期以來指導(dǎo)臨床醫(yī)生確診MS的準(zhǔn)則表表10-2 Poser 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)(1983)診斷分類診斷分類診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)(符合其中符合其中1條條)1臨床確診臨床確診MS (clinical definite MS, CDMS) 病程中兩次發(fā)作和兩個(gè)分離病灶臨床證據(jù)病程中兩次發(fā)作和兩個(gè)分離病灶臨床證據(jù) 病程病程中兩次發(fā)作中兩次發(fā)作, , 一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞

28、臨床證據(jù)床證據(jù)2實(shí)驗(yàn)室檢查支持確實(shí)驗(yàn)室檢查支持確診診MS(laboratory-supported definite MS, LSDMS)病程中兩次發(fā)作病程中兩次發(fā)作, , 一個(gè)臨床或亞臨床病變證據(jù)一個(gè)臨床或亞臨床病變證據(jù), CSF , CSF OB/ IgG OB/ IgG 病程中一次發(fā)作病程中一次發(fā)作, , 兩個(gè)分離病灶臨床證據(jù)兩個(gè)分離病灶臨床證據(jù), , CSF OB/ IgG CSF OB/ IgG 病程中一次發(fā)作病程中一次發(fā)作, , 一處病變臨床證據(jù)一處病變臨床證據(jù)和另一病變亞臨床證據(jù)和另一病變亞臨床證據(jù), CSF OB/ IgG, CSF OB/ IgG3臨床可能臨床可能MS(cli

29、nical probable MS, CPMS)病程中兩次發(fā)作病程中兩次發(fā)作, , 一處病變的臨床證據(jù)一處病變的臨床證據(jù) 病程中一病程中一次發(fā)作次發(fā)作, , 兩個(gè)不同部位病變臨床證據(jù)兩個(gè)不同部位病變臨床證據(jù) 病程中一次發(fā)病程中一次發(fā)作作, , 一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)4實(shí)驗(yàn)室檢查支持可實(shí)驗(yàn)室檢查支持可能能MS(laboratory-supported probable MS, LSPMS)病程中兩次發(fā)作病程中兩次發(fā)作, CSF OB/, CSF OB/IgGIgG，兩次發(fā)作須累及，兩次發(fā)作須累及CNSCNS不不同部位同部位, , 須間隔至

30、少一個(gè)月須間隔至少一個(gè)月, , 每次發(fā)作須持續(xù)每次發(fā)作須持續(xù)2424小時(shí)小時(shí)診斷&鑒別診斷1. 診斷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)附加證據(jù)附加證據(jù)2次或次或2次以上發(fā)作（復(fù)發(fā)次以上發(fā)作（復(fù)發(fā))臨床證據(jù)提示臨床證據(jù)提示2個(gè)以上不同部位病灶個(gè)以上不同部位病灶不需附加證據(jù)不需附加證據(jù)2次或次或2次以上發(fā)作（復(fù)發(fā)次以上發(fā)作（復(fù)發(fā))臨床證據(jù)提示臨床證據(jù)提示1個(gè)病灶個(gè)病灶有證據(jù)支持空間上的多發(fā)性（具備其中一項(xiàng)）：有證據(jù)支持空間上的多發(fā)性（具備其中一項(xiàng)）：MRI顯示病灶在空間上多發(fā)性顯示病灶在空間上多發(fā)性2個(gè)以上個(gè)以上MRI病灶及病灶及1個(gè)個(gè)CSF指標(biāo)陽性指標(biāo)陽性累及不同部位的再次發(fā)作累及不同部位的再次發(fā)作1次發(fā)

31、作次發(fā)作臨床證據(jù)提示臨床證據(jù)提示2個(gè)以上不同部位病灶個(gè)以上不同部位病灶有證據(jù)支持時(shí)間上的多發(fā)性（具備其中一項(xiàng)）：有證據(jù)支持時(shí)間上的多發(fā)性（具備其中一項(xiàng)）：MRI顯示病灶在時(shí)間上多發(fā)性顯示病灶在時(shí)間上多發(fā)性第第2次臨床發(fā)作次臨床發(fā)作1次發(fā)作次發(fā)作臨床證據(jù)提示臨床證據(jù)提示2個(gè)以上不同部位病灶個(gè)以上不同部位病灶有證據(jù)支持空間上的多發(fā)性（具備其中一項(xiàng)）：有證據(jù)支持空間上的多發(fā)性（具備其中一項(xiàng)）：MRI顯示病灶在空間上多發(fā)性顯示病灶在空間上多發(fā)性2個(gè)以上個(gè)以上MRI病灶及病灶及1個(gè)個(gè)CSF指標(biāo)陽性指標(biāo)陽性累及不同部位的再次發(fā)作累及不同部位的再次發(fā)作有證據(jù)支持時(shí)間上的多發(fā)性（具備其中一項(xiàng)）：有證據(jù)支持時(shí)間

32、上的多發(fā)性（具備其中一項(xiàng)）：MRI顯示病灶在時(shí)間上多發(fā)性顯示病灶在時(shí)間上多發(fā)性第第2次臨床發(fā)作次臨床發(fā)作原發(fā)進(jìn)展型MS需同時(shí)具備需同時(shí)具備CSF檢查異常檢查異常有證據(jù)支持空間上的多發(fā)性（具備其中一項(xiàng)）：有證據(jù)支持空間上的多發(fā)性（具備其中一項(xiàng)）：MRI示示9個(gè)以上大腦病灶；個(gè)以上大腦病灶；2個(gè)以上脊髓病灶；個(gè)以上脊髓病灶；4-8個(gè)大腦個(gè)大腦病灶加病灶加1個(gè)脊髓病灶；個(gè)脊髓病灶； MRI示示4-8個(gè)病灶加個(gè)病灶加VEP異常；異常； 4個(gè)個(gè)以下大腦病灶加以下大腦病灶加1個(gè)脊髓病灶和個(gè)脊髓病灶和VEP異常；異常；有證據(jù)支持時(shí)間上的多發(fā)性（具備其中一項(xiàng)）：有證據(jù)支持時(shí)間上的多發(fā)性（具備其中一項(xiàng)）：MRI

33、顯示時(shí)間上多發(fā)性；病情持續(xù)進(jìn)展查過顯示時(shí)間上多發(fā)性；病情持續(xù)進(jìn)展查過1年年 表表 10-3 McDonald 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)(2001)McDonald 診斷標(biāo)準(zhǔn)之說明：診斷標(biāo)準(zhǔn)之說明：1.1.發(fā)作：指神經(jīng)功能障礙持續(xù)發(fā)作：指神經(jīng)功能障礙持續(xù)2424小時(shí)以上，可為主觀感覺或回憶資小時(shí)以上，可為主觀感覺或回憶資料，需除外體溫升高、感染所致的假發(fā)作。第料，需除外體溫升高、感染所致的假發(fā)作。第1 1次發(fā)作開始至第次發(fā)作開始至第2 2次次發(fā)作開始的間期至少發(fā)作開始的間期至少3030天。天。2.2.臨床證據(jù)：指癥狀體征，強(qiáng)調(diào)客觀證據(jù)。臨床證據(jù)：指癥狀體征，強(qiáng)調(diào)客觀證據(jù)。3.CSF3.CSF指標(biāo)：腦脊液

34、中寡克隆指標(biāo)：腦脊液中寡克隆IgGIgG帶或帶或IgGIgG指數(shù)升高。指數(shù)升高。4.MRI4.MRI空間多發(fā)性空間多發(fā)性（1 1個(gè)脊髓病灶相當(dāng)于個(gè)脊髓病灶相當(dāng)于1 1個(gè)大腦病灶）：符合以下任個(gè)大腦病灶）：符合以下任意意3 3項(xiàng)：項(xiàng)：1 1個(gè)個(gè)GdGd強(qiáng)化病灶或強(qiáng)化病灶或9 9個(gè)長(zhǎng)個(gè)長(zhǎng)T2T2信號(hào)病灶；至少信號(hào)病灶；至少1 1個(gè)幕下病灶；個(gè)幕下病灶；至少至少1 1個(gè)近皮層病灶；至少個(gè)近皮層病灶；至少3 3個(gè)室旁病灶。個(gè)室旁病灶。5.MRI5.MRI時(shí)間多發(fā)性時(shí)間多發(fā)性：若發(fā)?。喝舭l(fā)病3 3個(gè)月后首次個(gè)月后首次MRIMRI掃描，顯示與初始癥狀掃描，顯示與初始癥狀無關(guān)的非責(zé)任病灶強(qiáng)化；或無強(qiáng)化病灶，

35、無關(guān)的非責(zé)任病灶強(qiáng)化；或無強(qiáng)化病灶，3 3個(gè)月后復(fù)查示強(qiáng)化病灶或個(gè)月后復(fù)查示強(qiáng)化病灶或出現(xiàn)新的出現(xiàn)新的T2T2病灶；若發(fā)病病灶；若發(fā)病3 3個(gè)月內(nèi)首次個(gè)月內(nèi)首次MRIMRI掃描，于發(fā)病掃描，于發(fā)病3 3個(gè)月后復(fù)個(gè)月后復(fù)查查MRIMRI示新的強(qiáng)化病灶；若無強(qiáng)化病灶，再于首次示新的強(qiáng)化病灶；若無強(qiáng)化病灶，再于首次MRIMRI掃描后掃描后3 3個(gè)月后個(gè)月后進(jìn)行第進(jìn)行第3 3次復(fù)查，示新次復(fù)查，示新T2T2病灶或強(qiáng)化病灶。病灶或強(qiáng)化病灶。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷所需附加條件診斷所需附加條件2次或次或2次以上臨床發(fā)作次以上臨床發(fā)作2個(gè)或個(gè)或2個(gè)以上客觀臨床證據(jù)病灶，個(gè)以上客觀臨床證據(jù)病灶，或或1個(gè)客觀臨床證

36、據(jù)病灶伴既往發(fā)作的個(gè)客觀臨床證據(jù)病灶伴既往發(fā)作的證據(jù)證據(jù)無無2次或次或2次以上臨床發(fā)作次以上臨床發(fā)作1個(gè)客觀臨床證據(jù)病灶個(gè)客觀臨床證據(jù)病灶仍需仍需DIS的證據(jù)：的證據(jù)：MRI在在MS中樞神經(jīng)系統(tǒng)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的4個(gè)典型部個(gè)典型部位（側(cè)腦室旁、近皮質(zhì)、幕下和脊髓）中，位（側(cè)腦室旁、近皮質(zhì)、幕下和脊髓）中，2個(gè)或個(gè)或2個(gè)個(gè)以上部位存在至少以上部位存在至少1個(gè)個(gè)T2WI高信號(hào)病灶；或不同部位高信號(hào)病灶；或不同部位再次發(fā)作再次發(fā)作 1次臨床發(fā)作次臨床發(fā)作2個(gè)或個(gè)或2個(gè)以上客觀臨床證據(jù)病灶個(gè)以上客觀臨床證據(jù)病灶仍需仍需DIT的證據(jù)：在任何時(shí)間同時(shí)存在無癥狀的釓增強(qiáng)的證據(jù)：在任何時(shí)間同時(shí)存在無癥狀的釓增強(qiáng)

37、及非增強(qiáng)病灶；或參考基線及非增強(qiáng)病灶；或參考基線MRI掃描，在掃描，在MRI隨訪中隨訪中出現(xiàn)出現(xiàn)1個(gè)新的個(gè)新的T2WI高信號(hào)病灶和（或）釓增強(qiáng)病灶；高信號(hào)病灶和（或）釓增強(qiáng)病灶；或新的臨床發(fā)作或新的臨床發(fā)作1次臨床發(fā)作次臨床發(fā)作1個(gè)客觀臨床證據(jù)病灶（臨床孤立綜個(gè)客觀臨床證據(jù)病灶（臨床孤立綜合征）合征）仍需仍需DIT證據(jù)（同前）；仍需證據(jù)（同前）；仍需DIS證據(jù)（同前）證據(jù)（同前）疾病進(jìn)展疾病進(jìn)展1年以上（回顧性或前瞻性）和具備以下年以上（回顧性或前瞻性）和具備以下3項(xiàng)中的項(xiàng)中的2項(xiàng)項(xiàng)具有腦內(nèi)空間多發(fā)的證據(jù)，在具有腦內(nèi)空間多發(fā)的證據(jù)，在MS的典型部位（室旁、近皮的典型部位（室旁、近皮質(zhì)或幕下）存

38、在質(zhì)或幕下）存在1個(gè)或個(gè)或1個(gè)以上個(gè)以上T2WI高信號(hào)病灶；高信號(hào)病灶；脊髓脊髓MRI多發(fā)證據(jù)（多發(fā)證據(jù)（2個(gè)或個(gè)或2個(gè)以上個(gè)以上T2WI高信號(hào)病灶；高信號(hào)病灶；腦脊液異常發(fā)現(xiàn)（寡克隆區(qū)帶或腦脊液異常發(fā)現(xiàn)（寡克隆區(qū)帶或IgG指數(shù)增高）。指數(shù)增高）。 表表 10-4 McDonald 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)(2010) DIS（Dissemination of lesion in space）病灶的空間多發(fā)病灶的空間多發(fā)/分布分布/播散播散 DIT（Dissemination of lesion in time）病灶的時(shí)間多發(fā)病灶的時(shí)間多發(fā)/分布分布/播散播散核心術(shù)語核心術(shù)語臨床孤立綜合征臨床孤立綜合

39、征（clinically isolated syndrome, CIS)指首次發(fā)生的、單時(shí)相的、單病灶或多病灶的炎性脫髓鞘綜合征。病變?cè)跁r(shí)間和空間上均為孤立； 病變?cè)跁r(shí)間上孤立發(fā)生，而空間上可以多發(fā)；病變?cè)谕徊课环磸?fù)發(fā)生，即空間上是孤立的，而時(shí)間上多發(fā)。我國(guó)建議的我國(guó)建議的MS診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷分類診斷分類診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)1臨床確診臨床確診MS (clinical definite MS, CDMS) 病程中兩次發(fā)作，病程中兩次發(fā)作，CNS有兩個(gè)分離病灶臨床證據(jù)，有兩個(gè)分離病灶臨床證據(jù)，CSF OB/ IgG（+） “2-2（+）”2臨床可能MS(clinical probable MS,

40、 CPMS)病程中兩次發(fā)作, 一處病變臨床證據(jù)病程中一次發(fā)作, 兩個(gè)不同部位臨床證據(jù)病程中一次發(fā)作, 一處病變臨床證據(jù)和另一病變亞臨床證據(jù)， CSF OB/ IgG均為（+）或（）。符合其中1條即可。 “2-1（+-）”摘自：王維治主編摘自：王維治主編神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)病學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，人民衛(wèi)生出版社補(bǔ)充內(nèi)容MS的診斷與分類標(biāo)準(zhǔn)北京MS協(xié)作研究組一、一、MSMS定義中的定義中的“多發(fā)多發(fā)”含義：含義： 1. 1. 時(shí)間上多發(fā)，指時(shí)間上多發(fā)，指2 2次或次或2 2次以上發(fā)作次以上發(fā)作 2. 2. 空間上多發(fā)，指中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)有空間上多發(fā)，指中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)有2 2 個(gè)或個(gè)或2 2個(gè)以上部位病變個(gè)

41、以上部位病變補(bǔ)充內(nèi)容MS的診斷與分類標(biāo)準(zhǔn)北京MS協(xié)作研究組二、有關(guān)概念：二、有關(guān)概念： 1. 發(fā)作、復(fù)發(fā)：發(fā)作、復(fù)發(fā)： 神經(jīng)病學(xué)功能障礙表現(xiàn)為一種或多種臨床表現(xiàn)（癥狀和神經(jīng)病學(xué)功能障礙表現(xiàn)為一種或多種臨床表現(xiàn)（癥狀和/或體征），持續(xù)或體征），持續(xù)24h以上為以上為1次發(fā)作，可以僅為主觀感覺次發(fā)作，可以僅為主觀感覺或僅為患者回憶?；騼H為患者回憶。 疾病活動(dòng)的急性發(fā)作是指新病灶的出現(xiàn)或老病灶的重新活疾病活動(dòng)的急性發(fā)作是指新病灶的出現(xiàn)或老病灶的重新活躍。躍。 病理上或病理上或MRI上的新和老病灶在臨床上不一定有或曾有過上的新和老病灶在臨床上不一定有或曾有過相應(yīng)的癥狀和體征，這種病灶稱之為亞臨床病灶。

42、相應(yīng)的癥狀和體征，這種病灶稱之為亞臨床病灶。MS的診斷與分類標(biāo)準(zhǔn)北京MS協(xié)作研究組二、有關(guān)概念：二、有關(guān)概念： 2. 緩解：緩解： 2次發(fā)作必須累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同部位，次發(fā)作必須累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同部位，1次緩次緩解持續(xù)至少解持續(xù)至少1個(gè)月。個(gè)月。 若疾病持續(xù)進(jìn)展而無緩解和惡化，則必須持續(xù)若疾病持續(xù)進(jìn)展而無緩解和惡化，則必須持續(xù)6個(gè)個(gè)月以上才能認(rèn)為是月以上才能認(rèn)為是MS。MS的診斷與分類標(biāo)準(zhǔn)北京MS協(xié)作研究組二、有關(guān)概念：二、有關(guān)概念：3. 不同部位的病變：不同部位的病變： 大腦皮層下白質(zhì)、小腦、腦干、脊髓和視神經(jīng)各大腦皮層下白質(zhì)、小腦、腦干、脊髓和視神經(jīng)各算一個(gè)部位。算一個(gè)部位。 不同的癥

43、狀和體征不能用單一病灶來解釋，稱之不同的癥狀和體征不能用單一病灶來解釋，稱之為不同病灶。為不同病灶。MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)北京MS協(xié)作研究組診 斷 分 類診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)1 1臨床確診臨床確診 (clinical definite(clinical definite) ) MSMS 2 2次發(fā)作又有次發(fā)作又有2 2個(gè)不同部位病變的臨床證據(jù)。個(gè)不同部位病變的臨床證據(jù)。 2 2次發(fā)作，有次發(fā)作，有1 1個(gè)個(gè)部位病變的臨床證據(jù)，和另一個(gè)部位病變的亞臨床證據(jù)。部位病變的臨床證據(jù)，和另一個(gè)部位病變的亞臨床證據(jù)。2 2臨床很可能臨床很可能（clinically clinically probableprobable

44、）MSMS 2 2次發(fā)作和次發(fā)作和1 1個(gè)不同部位病變的臨床證據(jù)。個(gè)不同部位病變的臨床證據(jù)。2 2次發(fā)作必須累及中樞次發(fā)作必須累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不同部位。歷史資料于此不能用作病變部位的臨床證據(jù)。神經(jīng)系統(tǒng)的不同部位。歷史資料于此不能用作病變部位的臨床證據(jù)。 1 1次發(fā)作和次發(fā)作和2 2個(gè)部位病變的臨床證據(jù)。個(gè)部位病變的臨床證據(jù)。 1 1次發(fā)作，次發(fā)作，1 1個(gè)部位病變個(gè)部位病變的臨床證據(jù)和另一個(gè)不同部位病變的亞臨床證據(jù)。的臨床證據(jù)和另一個(gè)不同部位病變的亞臨床證據(jù)。3 3實(shí)驗(yàn)室支持確診實(shí)驗(yàn)室支持確診 (laboratory-(laboratory-supported definite) suppo

45、rted definite) MSMS 1 1次發(fā)作次發(fā)作, ,有有2 2個(gè)不同部位病變的臨床證據(jù)，腦脊液中有個(gè)不同部位病變的臨床證據(jù)，腦脊液中有IgGIgG組分區(qū)組分區(qū)帶和帶和/ /或或IgG IgG 合成率增高。合成率增高。 2 2次發(fā)作，有次發(fā)作，有1 1個(gè)臨床或亞臨床病變，個(gè)臨床或亞臨床病變，和腦脊液中有和腦脊液中有IgGIgG組分區(qū)帶和組分區(qū)帶和/ /或或IgG IgG 合成率增高。合成率增高。 1 1次發(fā)作，有次發(fā)作，有1 1個(gè)部位病變的臨床證據(jù)和另一個(gè)不同部位病變的亞臨床證據(jù)，和腦個(gè)部位病變的臨床證據(jù)和另一個(gè)不同部位病變的亞臨床證據(jù)，和腦脊液中有脊液中有IgGIgG組分區(qū)帶和組分

46、區(qū)帶和/ /或或IgG IgG 合成率增高。合成率增高。4 4實(shí)驗(yàn)室支持很可能實(shí)驗(yàn)室支持很可能(laboratory-(laboratory-supported supported probableprobable ) )MSMS5.5.臨床可能臨床可能MSMS6.6.可疑可疑MSMS 2 2次發(fā)作次發(fā)作, ,又腦脊液中有又腦脊液中有IgGIgG組分區(qū)帶和組分區(qū)帶和/ /或或IgG IgG 合成率增高。合成率增高。 1 1次發(fā)作和次發(fā)作和1 1個(gè)部位病變的臨床證據(jù)，又腦脊液中有個(gè)部位病變的臨床證據(jù)，又腦脊液中有IgGIgG組分區(qū)帶和組分區(qū)帶和/ /或或IgG IgG 合成率增高。合成率增高。

47、1 1次發(fā)作，次發(fā)作，1 1個(gè)部位病變的亞臨床證據(jù)，又個(gè)部位病變的亞臨床證據(jù)，又腦脊液中有腦脊液中有IgGIgG組分區(qū)帶和組分區(qū)帶和/ /或或IgG IgG 合成率增高。合成率增高。進(jìn)行性截癱史，中樞神經(jīng)系統(tǒng)至少有進(jìn)行性截癱史，中樞神經(jīng)系統(tǒng)至少有2 2個(gè)不同部位病變，排除其他疾個(gè)不同部位病變，排除其他疾病。病。 1 1次發(fā)作，伴或不伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)次發(fā)作，伴或不伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)1 1個(gè)不同部位病變的證據(jù)。個(gè)不同部位病變的證據(jù)。 反復(fù)發(fā)作單或雙側(cè)視神經(jīng)炎，另有反復(fù)發(fā)作單或雙側(cè)視神經(jīng)炎，另有1 1次視神經(jīng)以外的中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)次視神經(jīng)以外的中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)作，但無視神經(jīng)以外中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的證據(jù)。作，但無

48、視神經(jīng)以外中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的證據(jù)。n 好發(fā)于兒童n 常發(fā)生于感染或疫苗接種后n 較MS起病急，病情兇險(xiǎn)，病程短n 常伴發(fā)熱、劇烈頭痛或神經(jīng)根放射痛、腦膜刺激征、精神異常、意識(shí)障礙等n無緩解復(fù)發(fā)病史 診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷(1) 急性播散性腦脊髓炎n 頗似亞急性進(jìn)展的 腦干脫髓鞘病變n MRI可鑒別進(jìn)展緩慢的腦干膠質(zhì)瘤CTT1強(qiáng)T1T2診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷(2) 腦干膠質(zhì)瘤n 脊髓病&腦病n MRI多發(fā)白質(zhì)病變n 流行病史可資鑒別Lyme病的MRIT2T2診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷(3) 神經(jīng)萊姆病n CNS多灶復(fù)發(fā)病損n 類固醇治療反應(yīng)好n MR

49、I腦室旁病損 類似MS斑塊n 但CSF無OBn 病情不緩解2例淋巴瘤的MRI影像T1T2T2T1強(qiáng)診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷(4) 大腦淋巴瘤n Balo同心圓性硬化(concentric sclerosis of Balo)n Balo病, 少見, MS變異型n 特異性病理改變: 大腦白質(zhì)脫髓鞘病變n 病理特點(diǎn): 脫髓鞘&正常髓鞘相間 形成整齊的同心圓狀(如樹木年輪) 鏡下: 小靜脈周圍淋巴C浸潤(rùn)同心圓性硬化治療可試用皮質(zhì)類固醇激素n 多數(shù)病例僅存活數(shù)周至數(shù)月n 患者多青壯年, 亞急性起病n 首發(fā)癥狀: 精神智能障礙, 如沉默寡言淡漠反應(yīng) 遲鈍無故發(fā)笑&重復(fù)語言n

50、輕偏癱失語眼外肌麻痹眼球浮動(dòng)&假性球麻痹n 可見輕偏癱肌張力增高&病理征等同心圓性硬化臨床表現(xiàn) 洋蔥頭樣&樹木年輪樣 直徑1.5 3cm, 脫髓鞘區(qū) 與相對(duì)正常髓鞘區(qū)相間MRI顯示T2T2同心圓性硬化n 同心圓硬化 MRI表現(xiàn): 環(huán)型同心圓 強(qiáng)化 FLAIR更著T1強(qiáng)FLAIRMRI顯示同心圓性硬化1. 藥物治療 E 抑制炎性脫髓鞘病變進(jìn)展E 防止急性期病變惡化&緩解期復(fù)發(fā)E 晚期對(duì)癥&支持療法, 減輕神經(jīng)功能障礙帶 來痛苦治療目的 抗炎&免疫調(diào)節(jié)作用 MS急性發(fā)作&復(fù)發(fā) 加速急性復(fù)發(fā)恢復(fù) 縮短復(fù)發(fā)期病程 不能預(yù)防復(fù)發(fā) 可出現(xiàn)嚴(yán)重副作用甲

51、基潑尼松龍甲基潑尼松龍(methylprednisolone)大劑量短程療法大劑量短程療法成人中成人中重癥復(fù)發(fā)病例重癥復(fù)發(fā)病例, 1g/d + 5%葡萄糖葡萄糖500ml, i.v 滴滴注注, 35d一療程一療程, 潑尼松潑尼松1mg/(kg.d)p.o, 4-6周逐漸減量周逐漸減量潑尼松潑尼松 80mg/dp.o, 1w; 60mg/d, 40mg/d, 各各5d, 每每5d減減10mg, 1療程療程46w(發(fā)作較輕病人發(fā)作較輕病人)(1) 皮質(zhì)類固醇治療1. 藥物治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS IFN-b b1b & IFN-b b1a對(duì)急性惡化效果明顯對(duì)急性惡化效果明顯 IFN-

52、b b1a對(duì)維持病情穩(wěn)定有效對(duì)維持病情穩(wěn)定有效n IFN- b b1a & IFN- b b1b重組制劑已作為重組制劑已作為RR-MS推薦用推薦用 藥批準(zhǔn)在美國(guó)藥批準(zhǔn)在美國(guó)&歐洲上市歐洲上市n IFN- b b1a與人類生理性與人類生理性IFN-b b結(jié)構(gòu)基本無差異結(jié)構(gòu)基本無差異n IFN-b b1b缺少一個(gè)糖基缺少一個(gè)糖基, 17位由絲氨酸取代半胱氨酸位由絲氨酸取代半胱氨酸 免疫調(diào)節(jié)作用 抑制細(xì)胞免疫(2) b-干擾素療法治療1. 藥物治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MSp 耐受性較好p 發(fā)生殘疾較輕n IFN-b b1a (Rebif)治療首次發(fā)作治療首次發(fā)作MS: 22mg &

53、amp; 44mg, 皮下注射皮下注射, 12次次/wn IFN-b b1a (Rebif)確診的確診的RRMS: 22mg, 23次次/w(2) b-干擾素療法治療1. 藥物治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MSn IFN-b1b可引起注射部位紅腫觸痛, 偶引起局部壞死 血清轉(zhuǎn)氨酶輕度白細(xì)胞減少&貧血, 妊娠應(yīng)立即停藥n IFN-b1a & IFN-b1bn 通常需持續(xù)用藥2年以上n 用藥3年療效下降n IFN-b1a可引起注射部位紅腫疼痛肝功能損害, 嚴(yán)重過敏反應(yīng)如呼吸困難 常見副作用常見副作用: 流感樣癥狀流感樣癥狀 持續(xù)持續(xù)2448h, 23mon后通常不再發(fā)生后通常不再發(fā)生(2) b-干擾素療法治療1. 藥物治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS國(guó)際MS協(xié)會(huì)推薦(3) 醋酸格拉