冠狀動脈搭橋的術(shù)后護理

1、冠狀動脈搭橋的術(shù)后護理冠狀動脈搭橋的術(shù)后護理 Contents 1 2 3 4 概述概述 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 術(shù)后護理術(shù)后護理 健康教育健康教育5 輔助檢查輔助檢查 解剖特點解剖特點 l 心肌的血液供應(yīng)來自心肌的血液供應(yīng)來自 于于主動脈主動脈根部的左右根部的左右 冠狀動脈冠狀動脈，經(jīng)小，經(jīng)小動脈動脈、 毛細(xì)血管毛細(xì)血管、小、小靜脈靜脈最最 后經(jīng)冠狀靜脈竇或心后經(jīng)冠狀靜脈竇或心 前靜脈進入前靜脈進入右心房右心房， 冠狀動脈在心外膜中冠狀動脈在心外膜中 的分支常常垂直穿過的分支常常垂直穿過 心肌層在心內(nèi)膜中分心肌層在心內(nèi)膜中分 支。這種結(jié)構(gòu)特點使支。這種結(jié)構(gòu)特點使 這些血管在心肌收縮這些血管在心肌收

2、縮 時易受到擠壓致血流時易受到擠壓致血流 量減少，甚至中斷血量減少，甚至中斷血 流。流。 概述概述 1、解剖特點、解剖特點 灌注壓高，血流速度快灌注壓高，血流速度快 2、血流特點、血流特點 血流量豐富血流量豐富 隨心肌收縮呈時相性變化隨心肌收縮呈時相性變化 發(fā)病機制發(fā)病機制 正常的冠狀動脈無任何動脈粥樣硬化病理改變，且具有一充分開放的腔運送心肌所需的血液。 正常正常 硬化狹窄硬化狹窄 發(fā)病機制發(fā)病機制 最基本的病因是冠最基本的病因是冠 狀動脈粥樣硬化狀動脈粥樣硬化 ， 導(dǎo)致管腔堵塞。導(dǎo)致管腔堵塞。 定義定義 由各種原因造成的冠 狀動脈管腔狹窄，甚至 完全閉塞，使冠狀動脈 血流不同程度的減少，

3、心肌血氧供應(yīng)與需求失 去平衡而導(dǎo)致的心臟病， 簡稱冠心病。 臨床類型與表現(xiàn)臨床類型與表現(xiàn) 臨床類型：無癥狀性冠心病，心絞痛，心肌 梗塞，缺血性心肌病，猝死。其中心絞痛和 心肌梗塞臨床最常見。 心絞痛臨床表現(xiàn)： 胸骨體上段或中段之后突然發(fā)生壓榨 性、悶脹性或窒息性疼痛，亦可波及心前區(qū) 大部分，可放射至左肩和左上肢內(nèi)側(cè)。疼痛 多發(fā)生在體力勞累、情緒激動、受寒、飽食、 吸煙時，一般持續(xù)15分鐘，很少超過15分 鐘，休息或含用硝酸甘油片上述不適迅速緩 解。 臨床類型與表現(xiàn)臨床類型與表現(xiàn) 心肌梗塞臨床表現(xiàn)： 疼痛部位、性質(zhì)與心絞痛相同，但疼痛 程度重，范圍廣，持續(xù)時間長，休息或服用硝 酸甘油不緩解，病人

4、常煩躁不安，大汗淋漓， 恐懼，瀕死感。發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞及中 性增高，血沉快。惡心、嘔吐、上腹脹痛，心 律失常、低血壓、休克、心力衰竭。 輔助檢查輔助檢查 靜息心電圖、 心電圖 發(fā)作時心電圖、 24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測 放射性核素檢查 冠狀動脈造影 超聲心動圖 冠狀動脈CT 血液學(xué)檢查 輔助檢查輔助檢查 冠心病診斷金標(biāo)準(zhǔn)冠狀動脈造影 阻塞面積 ： 0% 30 %65 %90 % 治療治療 如何治療冠心??？ 一、藥物治療（硝酸酯類藥物、抗血栓藥物、纖溶藥物、-阻滯劑、鈣通道阻滯劑、 調(diào)脂治療） 二、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI） 三、冠狀動脈旁路移植術(shù)（簡稱冠脈搭橋術(shù)，CABG） 冠狀動脈旁路

5、移植術(shù)冠狀動脈旁路移植術(shù) 定義：在冠狀動脈狹窄的近端和遠(yuǎn)端之間建立一條通道，使血液繞過狹窄部位而達遠(yuǎn)端。 v用于用于修復(fù)或替換修復(fù)或替換梗阻的冠狀動脈，以梗阻的冠狀動脈，以改善心改善心 臟心肌血供臟心肌血供的手術(shù)。的手術(shù)。 v手術(shù)方法：手術(shù)方法：用移植的血管（常為大隱靜脈及用移植的血管（常為大隱靜脈及 乳內(nèi)動脈）在主動脈及梗阻的冠狀動脈遠(yuǎn)端乳內(nèi)動脈）在主動脈及梗阻的冠狀動脈遠(yuǎn)端 建立一條血管通路。建立一條血管通路。 冠狀動脈旁路移植術(shù)冠狀動脈旁路移植術(shù) 冠狀動脈旁路移植術(shù)冠狀動脈旁路移植術(shù) 1.橈動脈橈動脈回旋支回旋支 2.乳內(nèi)動脈乳內(nèi)動脈前降支前降支 冠狀動脈旁路移植術(shù)冠狀動脈旁路移植術(shù) 冠

6、狀動脈旁路移植術(shù)：大隱靜脈冠狀動脈旁路移植術(shù)：大隱靜脈右冠右冠 案例案例 l患者李杰林，床號3床，男性，52歲。既往史：無。過敏 史：無。當(dāng)前診斷：CABG+MVR術(shù)后。主訴：突發(fā)胸悶 胸痛1周?；颊咭蛞恢軄硇貝炐赝床贿m間斷發(fā)作，每次發(fā) 作后自服硝酸甘油后緩解，于2015年8月5日12:06遂至 我院就診，擬診“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”收治入院， 現(xiàn)為求進一步治療于2015年8月12日19:45收治我科。 l入科后完善各項檢查給予強心、利尿、擴冠、升壓、抗感 染治療，胸部X線示：兩肺紋理增多。心電圖示：1、竇 性心動過速2、S-T段異常3、T波改變4、下壁、V4-V6異 常Q波，WBC：11

7、109/L，中性粒細(xì)胞百分比80.3%， 血紅蛋白：106g/L，B型鈉尿肽前體測定：571.4ng/L。 案例案例 于2015年8月12日9:35在氣靜全麻體外循環(huán)下行CABG+MVR術(shù)，于19： 45安返心外ICU 8月14日病情，患者今術(shù)后第二天，鎮(zhèn)靜中，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑 0.3cm，對光反射存在。心電監(jiān)護示起搏心律與自主心律交替出現(xiàn)，胸壁 備起搏導(dǎo)管兩2根接臨時起搏器成工作狀態(tài)，頻率80次/分，T:37.8,P:93 次/分，R30次/分，BP：137/70mmHg,氧飽和度99% 口插管距門齒24cm接呼吸機輔助通氣，SIMV模式（VT:500ml f:12 次/分 FiO2:

8、40%) 右頸深靜脈導(dǎo)管外露為11cm，接補液暢。心包縱 隔引流管接Y型管接負(fù)壓吸暢，外露21cm及23cm,呈血性液。左手橈 動脈穿刺維持血壓有創(chuàng)監(jiān)測中。留置尿管，色黃質(zhì)清。 案例案例 實驗室檢查 血常規(guī)：WBC：12.62109/L 中性粒細(xì)胞百分比80.3% 血紅蛋白：93g/L B型鈉尿肽前體測定：2167ng/L 快速C反應(yīng)蛋白：138.93mg/L 血氣：Ca1.02mmol/L、CL110mmol/L 案例案例 治療：靜脈用藥： 強心、升壓：多巴胺、鹽酸腎上腺素 擴冠：硝酸甘油 鎮(zhèn)定：鹽酸右美托咪定、羅庫溴銨 提高心率：多巴酚丁胺 抗感染：頭孢替安 霧化吸入：蘭蘇60mg+蘇順0

9、.5mg（化痰） 24H：入量：（靜脈補液：2150ml） 出量：（尿：1850ml、縱隔胸引：140ml） 護理問題護理問題 一、低效型呼吸行態(tài)：與氣管插管 切口疼痛 呼吸道分泌物增加有關(guān) 二、組織灌注不足：與術(shù)中采取體外循環(huán)有關(guān) 三、內(nèi)環(huán)境紊亂：與血鉀控制不良有關(guān) 四、體溫過高：與術(shù)后吸收熱有關(guān) 潛在并發(fā)癥：、出血、感染、低心排綜合癥、心律失常 護理措施護理措施 一、低效型呼吸行態(tài) 1 . 注意觀察病人呼吸頻率、節(jié)律、深度、咳嗽、排痰、 肺部體征，監(jiān)測血氣，注意SpO2的變化。 2. 保持病室空氣清新，溫濕度適宜。保證足夠的液體攝 入量，預(yù)防脫水致痰液黏稠。 3. 每24小時協(xié)助病人翻身、

10、拍背、咳痰1次，必要時 給予膨肺吸痰。 4. 霧化吸入每24小時1次，每次30分鐘。 5. 口腔護理每天兩次。 6. 使用呼吸機時，注意做好呼吸道濕化，及時清除呼吸 道分泌物及嘔吐物。 7. 遵醫(yī)囑予抗生素和沐舒坦抗炎祛痰治療。 護理措施護理措施 二、組織灌注不足：與術(shù)中采取體外循環(huán)有關(guān) 1、術(shù)后密切觀察生命體征、24h出入液量及尿量變化，并記錄 2、觀察患者的循環(huán)情況，注意皮膚的顏色、溫度、濕度、動脈搏動，及唇、甲床、毛細(xì)血管和靜脈充盈情 況，必要時遵醫(yī)囑給予血漿及紅細(xì)胞懸液。 護理措施護理措施 三、內(nèi)環(huán)境紊亂：與血鉀控制不良有關(guān) 1、遵醫(yī)囑快速靜脈輸液，補充足夠的水、電解質(zhì)，補鉀時注意輸注

11、速度 ，成人補鉀每小時不宜大于 20mmol，補鉀速度均勻，注意尿量， 高濃度補鉀時應(yīng)由中心靜脈輸入。 2、督促醫(yī)生定時抽血監(jiān)測電解質(zhì) 護理措施護理措施 四、體溫過高：與術(shù)后吸收熱有關(guān) 1、嚴(yán)密監(jiān)測病情變化，觀察神志、瞳孔、體溫、末梢溫度，實驗室檢查檢驗指標(biāo)，注意有無感染。 2、遵醫(yī)囑使用冰毯物理降溫或藥物降溫，并定時30min后復(fù)測體溫。 護理措施護理措施 有感染的危險與手術(shù)切口、有創(chuàng)穿刺有關(guān) 1.每天換藥、更換深靜脈穿刺貼膜，注意無菌操作 2.每日更換引流袋，保持導(dǎo)尿管通暢，防折疊扭曲或尿 液回流 3.會陰擦洗BID，長時間導(dǎo)尿應(yīng)每周更換導(dǎo)尿管 4.限制探視，探視者應(yīng)更換隔離衣，戴口罩帽子

12、、穿鞋 套 5.Q4H監(jiān)測體溫變化，定期查血氣 6.積極抗感染，遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物預(yù)防和控制感染癥狀 護理措施護理措施 有出血的危險與術(shù)中止血不徹底有關(guān) 1.密切監(jiān)測生命體征變化，測ACT、PT，抗凝時需避免外傷，觀察皮膚有 無出血點、淤斑及牙眼、鼻腔、 尿有無出血 2.每15-30min定時擠壓引流管，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量， 如引流 液每小時200 ml、短時期內(nèi)有大量血性液體引流出或引流液中有血液或 凝血塊，都提示可能有外科性出血，應(yīng)及時通知醫(yī)生處理 3.適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，防止過度躁動 4.取動脈血標(biāo)本時，局部壓迫止血時間延長至810min。 護理措施護理措施 有低心排綜合征的危險 u

13、1、早期死亡的主要原因，嚴(yán)密觀察心率，血壓的變化以及各項血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)。應(yīng)適當(dāng)補充血容量， 給予正性肌力藥物微泵注射，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)藥物用量。 u2、對于嚴(yán)重低心排者，可盡早采用主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(IABP)。 護理措施護理措施 有心律失常的危險有心律失常的危險 1、密切監(jiān)測、密切監(jiān)測心電心電，觀察，觀察心率、心電圖心率、心電圖的變的變 化，當(dāng)心電監(jiān)護出現(xiàn)異常時，及時報告化，當(dāng)心電監(jiān)護出現(xiàn)異常時，及時報告 醫(yī)生醫(yī)生 2、保持患者安靜、保持患者安靜 ，必要時術(shù)后床旁備，必要時術(shù)后床旁備除顫除顫 儀儀及抗及抗心律失常藥物心律失常藥物。 術(shù)后觀察要點術(shù)后觀察要點 1）觀察心率的變化。最好控制在60

14、80次分。 2）保持血壓的穩(wěn)定，血壓最后控制在100-14060-90mmHg，合并高血壓患 者應(yīng)控制在120-14080-90mmHg為宜。 術(shù)后血壓高的患者應(yīng)持續(xù)靜脈泵入硝酸甘油（公斤體重*0.3mg50ml）或硝 普鈉（公斤體重*0.3mg50ml）。 3）監(jiān)測心電圖。觀察心律變化及各導(dǎo)聯(lián)心電圖ST-T變化 4）術(shù)后應(yīng)用抗凝及抗血小板藥物。注意出血情況和血栓形成。 術(shù)后觀察要點術(shù)后觀察要點 5）術(shù)后應(yīng)密切觀察胸腔或心包腔的出血。準(zhǔn)確記錄胸腔引流量，及時發(fā)現(xiàn)出血 并確診后及早二次開胸止血。 6）充分供氧，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺不張的發(fā)生。 7）觀察尿量、尿比重、尿糖及患者取血管肢體情況。

15、8）維持水電解質(zhì)酸堿平衡，鉀4.5-5mmol/L,注意觀察肝腎功能、血糖、心肌 酶譜 冠脈搭橋手術(shù)后的監(jiān)測護理冠脈搭橋手術(shù)后的監(jiān)測護理 心電圖、心率、心律 血壓 體溫、末梢循環(huán) 抗凝治療的護理 觀察引流 水、電解質(zhì)、酸堿平衡 呼吸功能 血糖 患肢的護理 健康教育健康教育 1 合理飲食，不要偏食， 不宜過量。要控制高膽固 醇、高脂肪食物，多吃素 食。同時要控制總熱量的 攝入，限制體重增加。 多 吃谷物、水果、蔬菜、家 禽、魚 少吃豬肉、牛肉、油炸食 物、蛋黃(一周三個) 健康飲食 健康教育健康教育 2 生活要有規(guī)律，避免過度緊張； 保持足夠的睡眠，培養(yǎng)多種情趣；保 持情緒穩(wěn)定，切忌急躁、激動或

16、悶悶 不樂。 3 保持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉活動，增強 體質(zhì)。 健康教育健康教育 4 多喝茶:茶多酚中的兒茶素以及茶多本酚在煎煮過程中不斷氧化形成 的茶色素，經(jīng)動物體外實驗均提示有顯著的抗凝、促進纖溶、抗血栓形 成等作用。 5 不吸煙、酗酒：煙可使動脈壁收縮，促進動脈粥樣硬化；而酗酒則易 情緒激動，血壓升高。 6 積極防治老年慢性疾?。喝绺哐獕?、高血脂、糖尿病等，這些疾病 與冠心病關(guān)系密切。 7 預(yù)防冠心病應(yīng)積極降壓。 出院指導(dǎo) 1.適當(dāng)活動，科學(xué)安排休息，逐漸增加活動量，避免劇 烈運動及過度疲勞。保持心情舒暢。 以下是推薦的活動計劃：第一周：每天兩次，每次5分 鐘散步。第二周：每天兩次，每次十分鐘散

17、步。第三周： 每天兩次，每次20分鐘散步。第四周：應(yīng)該逐漸增加到 每天散步三十分鐘。 2.飲食：低鹽、低脂飲食，減少膽固醇和脂的攝入 出院指導(dǎo) 2.1 蛋白質(zhì) 注意優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的補充，每天保證雞蛋1個，瘦肉 50g，魚肉50g和適量豆制品。 2.2 脂類 盡量不要選用肥肉、動物油、巧克力等食物，選用植物 油。多食魚肉，內(nèi)含不飽和脂肪酸，有防止動脈硬化的作用。另 外，甲魚、大蒜、海帶、鮮牛奶、紅辣椒都能降低膽固醇，而動 物內(nèi)臟、腦、蛋黃、魚籽等要少食用，其膽固醇含量較高。 2.3 維生素和纖維素 水果和蔬菜中含有豐富的維生素、鉀、鎂， 有利于預(yù)防冠心病，還可防治便秘。食物纖維主要來源有粗糧、 芹菜

18、、豆芽、草莓、菠蘿、米糠等。 2.4 其他 飲食上要少量多餐、避免過飽、不飲濃茶、含咖啡的飲 料。忌食脹氣的食物如生蘿卜、干豆類，以免腸胃脹氣影響 心臟活動。在飲酒方面，少量飲酒可適當(dāng)增加血液循環(huán)， 有利于橋血管的通暢。 出院指導(dǎo) 3.藥物治療：按醫(yī)囑長期服用血管擴張藥物,按時按量， 保持血壓平穩(wěn)。 4.短期抗凝治療3-6個月，可服用阿司匹林，也可服用華 法林，每月檢查一次凝血酶原時間及活動度，以便觀察 劑量是否適宜。 5.注意有無心悸，胸悶、胸痛等癥狀出現(xiàn)，一旦發(fā)生立 即就醫(yī)，定期做心電圖檢查，既往有室早、室速，室顫 室的患者，應(yīng)長期服用抗心律失常藥物。 6.定期監(jiān)測，學(xué)會自己在家測血壓，術(shù)

19、后應(yīng)定期到醫(yī)院 復(fù)查。須做心電圖、同位素或者冠狀動脈造影，以監(jiān)測 “橋”是否通暢。 夏季養(yǎng)生粥夏季養(yǎng)生粥 銀花粥：銀花性味甘寒、 氣味清香。 做法：用銀花30克水煎 后取濃汁約150毫升，再 用粳米50克，加水300 毫升煮成稀粥，分早、 晚兩次溫服， 可預(yù)防治療中暑。 適用于風(fēng)熱患者、頭痛 目赤、咽喉腫痛、高血 壓、冠心病患者最宜食 用。 夏季養(yǎng)生粥夏季養(yǎng)生粥 百合粥 做法: 百合50克，粳米 l00克，冰糖80克，加 水適量，共煮成粥。 百合粥具有潤肺止咳、 養(yǎng)心安神、滋陰清熱的 作用。 適用于老年慢性氣管炎、 肺熱或肺燥干咳、涕淚 過多、熱病恢復(fù)期余熱 未消、精神恍惚、坐臥 不安，以及神

20、經(jīng)衰弱、 肺結(jié)核、更年期綜合征 等病癥。 Contents 1 2 3 4 概述概述 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 術(shù)后護理術(shù)后護理 健康教育健康教育5 輔助檢查輔助檢查 冠狀動脈旁路移植術(shù)冠狀動脈旁路移植術(shù) 定義：在冠狀動脈狹窄的近端和遠(yuǎn)端之間建立一條通道，使血液繞過狹窄部位而達遠(yuǎn)端。 v用于用于修復(fù)或替換修復(fù)或替換梗阻的冠狀動脈，以梗阻的冠狀動脈，以改善心改善心 臟心肌血供臟心肌血供的手術(shù)。的手術(shù)。 v手術(shù)方法：手術(shù)方法：用移植的血管（常為大隱靜脈及用移植的血管（常為大隱靜脈及 乳內(nèi)動脈）在主動脈及梗阻的冠狀動脈遠(yuǎn)端乳內(nèi)動脈）在主動脈及梗阻的冠狀動脈遠(yuǎn)端 建立一條血管通路。建立一條血管通路。 案例案例 于2015年8月12日9:35在氣靜全麻體外循環(huán)下行CABG+MVR術(shù)，于19： 45安返心外ICU 8月14日病情，患者今術(shù)后第二天，鎮(zhèn)靜中，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑 0.3cm，對光反射存在。心電監(jiān)護示起搏心律與自主心律交替出現(xiàn)，胸壁 備起搏導(dǎo)管兩2根接臨時起搏器成工作狀態(tài)，頻率80次/分，T:37.8,P:93 次/分，R30次/分，BP：137/70mmHg,氧飽和度99% 口插管距門齒24cm接呼吸機輔助通氣，SIMV模式（VT:500ml f:12 次/分 FiO2:40