γ干擾素釋放試驗指南

1、干擾素釋放試驗在中國應用的建議- 干擾素釋放試驗（interferon- release assays，IGRAs）是檢測結(jié)核分枝桿菌 (MTB) 特異性抗原刺激 T 細胞產(chǎn)生的- 干擾素，以判斷是否存在 MTB 的感染。IGRAs 可彌補 PPD 試驗的不足，目前多個國家已將其用于診斷 MTB 潛伏感染(latent tuberculosis infection，LTBI)，我國部分醫(yī)院也已常規(guī)開展此項檢測，且多家 IGRAs 試劑已經(jīng)或即將進入臨床應用。LTBI 是宿主感染 MTB 后的一種特殊狀態(tài)，感染者體內(nèi)的 MTB 處于持留狀態(tài)，不能診斷為活動性結(jié)核病，但具有發(fā)展為活動性結(jié)核病的風險

2、。對 LTBI 的高危人群進行早期診斷和適當干預，在結(jié)核病控制中具有積極意義。PPD 試驗作為診斷 MTB 感染的傳統(tǒng)方法，具有操作簡便、成本低廉的特點，至今仍廣泛使用，但該方法使用的 PPD 抗原成分復雜，易受卡介苗接種和非結(jié)核分枝桿菌 (nontuberculosismycobacterium，NTM) 的影響，特異度較低，且對人免疫缺陷病毒 (HIV) 感染及重癥疾病患者等免疫功能受損人群的敏感度不足。研究結(jié)果提示，IGRAs 診斷 MTB 感染的特異度高于 PPD 試驗，但也有文獻報道，特別是在中、低收入國家，IGRAs 與 PPD 試驗相比并沒有足夠的優(yōu)勢。IGRAs 技術要求高，操

3、作程序復雜，樣本檢測時限短，難以實現(xiàn)高通量，價格昂貴。由于缺乏嚴謹、大規(guī)模和前瞻性的人群研究數(shù)據(jù)，故 IGRAs 的應用范圍及結(jié)果解讀存在較大爭議。為了指導 IGRAs 在我國的合理應用，中華醫(yī)學會結(jié)核病學分會與中華結(jié)核和呼吸雜志編輯委員會組織有關專家經(jīng)過長時間的反復研討，在借鑒世界衛(wèi)生組織 (WHO) 關于中低收入國家 IGRAs 應用說明的基礎上，結(jié)合我國 IGRAs 應用現(xiàn)狀，提出以下建議。一、IGRAs 簡介1IGRAs 的原理和主要方法：受到 MTB 抗原刺激致敏的 T 細胞再次遇到同類抗原時可產(chǎn)生- 干擾素，IGRAs 通過檢測全血或分離自全血的單核細胞在 MTB 特異性抗原刺激下

4、產(chǎn)生的- 干擾素，判斷受試者是否感染 MTB。目前國際上較成熟的 IGRAs 有 2 種：(1)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗 (ELISA) 檢測全血中致敏 T 細胞再次受到 MTB 特異性抗原刺激后釋放的- 干擾素水平，稱之為全血檢測或結(jié)核感染 T 細胞免疫檢測；(2)采用酶聯(lián)免疫斑點技術 (enzyme-linkedimmunospot assay，ELISPOT) 測定在 MTB 特異性抗原刺激下，外周血單個核細胞中能夠釋放- 干擾素的效應 T 細胞數(shù)量，稱之為細胞檢測或結(jié)核感染 T 細胞檢測。上述 2 種檢測方法的原理類似，檢測技術和操作程序略有不同，均采用 MTB 的 RD1 區(qū)基因編碼抗原

5、多肽作為特異性抗原，主要有相對分子質(zhì)量為 6 000 的早期分泌抗原靶（FSAT-6）和相對分子質(zhì)量為 10 000 的培養(yǎng)濾液蛋白（CFP-10）抗原或抗原多肽。有些產(chǎn)品在此基礎上增加了 TB7.7 抗原多肽。我國目前生產(chǎn)或代理 ICRAs 試劑盒的多個廠家完成或正在進行注冊審評，其中部分產(chǎn)品已獲準上市。2IGRAs 的適應證和優(yōu)缺點：經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準，目前 IGRAs 的使用范圍是檢測血液樣本中效應 T 細胞產(chǎn)生- 干擾素的能力，用于診斷 MTB 感染。適應證主要包括 LTBI 的診斷和活動性結(jié)核病的輔助診斷。ESAT-6 和 CFP-IO 主要存在于 MTB 復合群，而在卡

6、介苗和大多數(shù) NTM 中缺失，因此 IGRAs 的特異度較好。但 ESAT-6 和 CFP-10 也存在于少數(shù)幾種 NTM 中，如堪薩斯分枝桿菌、海分枝桿菌、蘇爾加分枝桿菌、轉(zhuǎn)黃分枝桿菌和胃分枝桿菌，故 IGRAs 陽性不能排除上述幾種 NTM 感染的可能。由于 ELISPOT 技術是從單細胞水平進行檢測，可及時捕獲細胞周圍分泌的細胞因子，故敏感度更高。但在實際使用中發(fā)現(xiàn)，IGRAs 在不同地區(qū)、不同人群中的特異度和敏感度均存在較大差異，在某些人群中并未顯示其敏感度和特異度優(yōu)于 PPD 試驗。且 IGRAs 對實驗技術和實驗條件要求較高，價格昂貴，樣本檢測時限短，難以實現(xiàn)高通量，因而限制了在中

7、低收入國家的推廣應用。此外，不同 IGRAs 產(chǎn)品使用的抗原、檢測試劑、檢測參數(shù)和界值設定等可能存在差異，對最終檢測結(jié)果及其判讀有一定影響。3IGRAs 國際應用指南：截至 2011 年，共有來自 25 個國家和 2 個國際組織編制的 33 個關于 IGRAs 應用的指南，其中部分指南可通過基于循證醫(yī)學的結(jié)核病診斷網(wǎng)站（http：/wwwtbevidenceorg）獲得。絕大部分指南來自結(jié)核病低負擔的發(fā)達國家，結(jié)核病中、高負擔國家中僅有巴西、保加利亞、韓國和沙特阿拉伯發(fā)表了相應的指南。歐美等發(fā)達國家通常推薦將 ICRAs 用于輔助診斷 MTB 感染。由于 ICRAs 的檢測效率受結(jié)核病流行情況

8、等影響，若直接將結(jié)核病低負擔國家制定的指南推廣到結(jié)核病高負擔國家顯然不合適。即便都是低負擔、高收入的國家，各國指南對 IGRAs 應用的意見也明顯不同。歸納不同指南的觀點，主要有以下相對一致或相近的建議：(1) IGRAs 不能有效區(qū)分活動性結(jié)核病和 LTBI，因此 IGRAs 對活動性結(jié)核病的診斷價值有限，尤其在結(jié)核病高負擔國家；(2) 無論是特異度還是敏感度，ICRAs 均優(yōu)于或至少不差于 PPD 試驗，因此，在診斷 LTBI 方面，發(fā)達國家多推薦單獨或聯(lián)合應用 ICRAs。WHO 對 IGRAs 在中低收入國家的使用情況進行了系統(tǒng)評估，在此基礎上，WHO 于 2011 年頒布了中低收入國

9、家結(jié)核病高負擔國家 ICRAs 應用說明，并指出，盡管數(shù)據(jù)尚不充分。但現(xiàn)有研究結(jié)果顯示，在結(jié)核病高負擔國家，IGRAs 的敏感度和特異度與 PPD 試驗比較，并未顯示出明顯的優(yōu)勢，加之 IGRAs 的方法復雜且成本高，故 WHO 認為：(1)目前尚無充分事實依據(jù)支持 IGRAs 在中低收入國家中廣泛使用，特別是在結(jié)核病和（或）人免疫缺陷病毒 (HIV) 感染高負擔的國家；(2)ICRAs 和 PPD 試驗均不能準確預測 MTB 感染者發(fā)生結(jié)核病的風險；(3)IGRAs 和 PPD 試驗均不能用于活動性結(jié)核病的診斷；(4) 在中、低收入國家中不應推薦用 IGRAs 替代 PPD 試驗作為大規(guī)模健

10、康人群中篩查結(jié)核病的公共衛(wèi)生手段。二、IGRAs 在我國應用的建議我國一方面是結(jié)核病高負擔國家，但又與低收入國家在結(jié)核病控制經(jīng)費投入、結(jié)核病流行特點、卡介苗接種以及 NTM 感染等方面存在顯著不同，制定我國 IGRAs 應用指南時應綜合考慮。中華醫(yī)學會結(jié)核病學分會和中華結(jié)核和呼吸雜志編輯委員會組織結(jié)核病臨床專家、實驗室研究人員及結(jié)核病流行病學專家，在對我國有限的 IGRAs 應用報道進行薈萃分析的基礎上，參照現(xiàn)有的 IGRAs 國際應用指南，討論并提出以下關于 IGRAs 在我國應用的建議。（一）IGRAs 在活動性結(jié)核病輔助診斷中的應用1IGRAs 對活動性結(jié)核病的輔助診斷：PPD 試驗和

11、IGRAs 均無法區(qū)分 LTBI 和活動性結(jié)核病患者。國內(nèi) IGRAs 的研究數(shù)據(jù)顯示其敏感度和特異度差別較大，敏感度為 53%98%，特異度為 60% 90%（或以上），但多數(shù)文獻報道的敏感度和特異度 70%，提示 IGRAs 的特異度優(yōu)于 PPD 試驗?？紤]到我國肺結(jié)核患者中菌陰肺結(jié)核所占比例較高，在診斷這類患者缺乏細菌學依據(jù)時，IGRAs 可發(fā)揮其輔助作用。近幾年來國內(nèi)有 IGRAs（僅限于 ELISPOT 方法）輔助診斷結(jié)核性胸膜炎和結(jié)核性腹膜炎等肺外結(jié)核的報道，其中采用胸腔積液和腹水等體液或組織標本檢測的 IGRAs 的敏感度和特異度高達 90% 以上，采用血液標本檢測時 IGRAs

12、 則并未顯示出優(yōu)勢。此類研究報道數(shù)量不多，病例數(shù)也不足，且國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準的 IGRAs 僅限于血液樣本的檢測，即 IGRAs 對體液或組織標本的研究尚未經(jīng)過充分驗證，不能得出可靠的結(jié)論。不同試劑的研究存在人群人組標準、所用 IGRAs 檢測試劑和判斷標準等不一致的問題，難以獲得 IGRAs 在我國應用的充分數(shù)據(jù)。建議：(1)IGRAs 不能用于確診或排除活動性結(jié)核病，但對缺少細菌學診斷依據(jù)的活動性結(jié)核病（如菌陰肺結(jié)核等），IGRAs 可在常規(guī)診斷依據(jù)的基礎上，起到補充或輔助診斷的作用；(2)IGRAs 檢測胸腔積液和腹水等非血液標本的檢測程序、判斷標準和診斷效能有待進一步研究。2

13、IGRAs 對兒童結(jié)核病的輔助診斷：兒童結(jié)核病的臨床癥狀不典型，重癥及肺外結(jié)核病比例較高，且結(jié)核病患兒的細菌載量低，咳嗽反射和氣管纖毛運動能力差，病原學檢查陽性率很低，PPD 試驗和 ICRAs 聯(lián)合診斷有一定的輔助作用。為數(shù)不多的文獻報道，在兒童結(jié)核病的輔助診斷研究中，細胞檢測的特異度與全血檢測類似，但敏感度優(yōu)于全血檢測。國內(nèi)外 IGRAs 檢測兒童結(jié)核病的薈萃分析數(shù)據(jù)表明，其敏感度和特異度差別較大，多數(shù)研究結(jié)果顯示，IGRAs 的敏感度與 PPD 試驗相當，而特異度優(yōu)于 PPD 試驗。由于兒童的 PPD 試驗診斷標準尚未統(tǒng)一，難以客觀比較 IGRAs 和 PPD 試驗的差異，且低齡兒童采血

14、可能帶來傷害，其綜合效益有待進一步評估。建議：(1) IGRAs 的敏感度并不優(yōu)于 PPD 試驗，且 IGRAs 操作復雜、價格昂貴，不建議常規(guī)以 IGRAs 替代 PPD 試驗對兒童活動性結(jié)核病進行輔助診斷；(2)PPD 試驗易受年齡和疾病嚴重程度的影響而出現(xiàn)假陰性，建議聯(lián)合應用 IGRAs 和 PPD 試驗作為兒童結(jié)核病的輔助診斷方法，尤其適用于重癥結(jié)核病和難以獲得細菌學診斷依據(jù)的結(jié)核病。（二）IGRAs 在 LTBI 診斷中的應用1活動性肺結(jié)核患者密切接觸者和醫(yī)務工作者中 LTBI 的診斷：與一般人群相比，LTBI 發(fā)生結(jié)核病的風險相對較高，在條件允許的情況下，對活動性結(jié)核病患者的密切接

15、觸者、醫(yī)務 T 作者甚至結(jié)核病高發(fā)地區(qū)人群進行 LTBI 篩查、追蹤及干預具有積極意義。與 PPD 試驗相比，理論上 IGRAs 的特異度更好，文獻報道，IGRAs 的陽性預測值顯著高于 PPD 試驗，前者為 14.6%（95% Cl 為 6%29%），后者為 2.3%（95% CI 為 0.7%2.5%）。然而，IGRAs 在預測活動性結(jié)核病發(fā)生風險的薈萃分析結(jié)果顯示，ICRAs 與 PPD 試驗并無顯著差別，前者略高于后者，分別為 2.1% 和 1.6%。目前國內(nèi)尚缺少嚴格設計的 IGRAs 對預測活動性結(jié)核病發(fā)生風險的研究報道，有關醫(yī)護工作者中 LTBI 篩查的文獻報道較多，薈萃分析結(jié)果

16、顯示，單次 ICRAs 檢測的特異度優(yōu)于單次 PPD 試驗。但對 IGRAs 動態(tài)檢測陽轉(zhuǎn)的判定標準以及對 IGRAs 陽轉(zhuǎn)在預測結(jié)核病發(fā)生風險的認識并不一致。目前對于是否開展 IGRAs 的動態(tài)監(jiān)測各國指南中均沒有明確闡述，很多國家的相關指南中傾向于僅用 PPD 試驗進行動態(tài)監(jiān)測，或在 PPD 試驗陽性時再進行 IGRAs 確認。由于 LTBI 診斷缺乏金標準，目前尚難以客觀評價 IGRAs 對 LTBI 的診斷作用。趨于一致的意見是，國內(nèi)缺乏大規(guī)模前瞻性研究數(shù)據(jù)，PPD 試驗和 ICRAs 均不能有效區(qū)分活動性結(jié)核病和 LTBI，二者均難以準確預測 LTBI 進展為活動性結(jié)核病的風險，有限

17、的研究數(shù)據(jù)并不支持 IGRA 較 PPD 試驗具有更高的預測價值。盡管發(fā)達國家多建議序貫或聯(lián)合應用 PPD 試驗和 ICRAs 進行接觸者追蹤及干預，但考慮到 IGRAs 的技術要求復雜、檢測成本高、樣本檢測時限短和難以實現(xiàn)高通量等原因，WHO 的制定的策略中仍建議中低收入國家僅用 PPD 試驗診斷和追蹤結(jié)核病密切接觸者。根據(jù)我同實際情況，對現(xiàn)階段應用提出以下建議：(1)PPD 試驗和 IGRAs 均可用于 LTBI 的診斷和追蹤，若考慮到 PPD 試驗檢測結(jié)果可能受卡介苗接種或 NTM 影響時，可對 PPD 試驗陽性者進一步采用 IGRAs 幫助確認；(2) 不宜采用 IGRAs 對大范圍人

18、群進行 LTBI 篩查；(3) PPD 試驗仍是在健康人群中動態(tài)篩查 LTBI 的首選。2IGRAs 對兒童 MTB 感染的排查作用：在對兒童 MTB 感染的排查研究中，IGRAs（主要指細胞檢測）和 PPD 試驗的一致性較差，主要的不一致為 PPD 試驗陽性而 IGRAs 陰性，占總體不一致的 94%100%。北京兒童醫(yī)院的研究結(jié)果表明，96% 的 5 歲以下兒童不一致結(jié)果為 PPD 試驗陽性而 IGRAs 陰性，提示 IGRAs 對 5 歲以下兒童具有排除 PPD 試驗假陽性的作用。建議：排查兒童 MTB 感染時，先采用 PPD 試驗，對 PPD 試驗陽性者可再行 IGRAs 輔助確診。3

19、IGRAs 在 HIV 感染等免疫抑制或缺陷患者 LTBI 診斷中的應用：HIV 感染是 LTBI 進展為活動性結(jié)核病的高危因素，臨床上對 HIV 感染人群進行 LTBI 篩查非常重要，以避免艾滋病患者在治療過程中發(fā)生結(jié)核病。薈萃分析結(jié)果顯示，IGRAs 的敏感度并未高于 PPD 試驗，但 IGRAs（尤其是細胞檢測）受 CD4+ T 細胞數(shù)量的影響小于 PPD 試驗，這可能因為 IGRAs 檢測過程中已對單個核細胞數(shù)量進行了標準化，即在檢測程序上消除了淋巴細胞數(shù)量減少對檢測結(jié)果的影響。另有研究報道，盡管 IGRAs 與 PPD 試驗比較并未顯示陽性預測結(jié)果更好，但其陰性預測價值更高，即 HI

20、V 感染人群中 IGRAs 陰性者可較好地排除 MTB 感染。不同國家的 IGRAs 指南對其應用建議也有差別，如 WHO 和巴西對結(jié)核病高負擔的低收入地區(qū)建議僅用 PPD 試驗篩查 HIV 感染人群中的 LTBI 患者，而其他國家則建議單獨、序貫或同時采用 IGRAs 進行篩查。我國的研究報道顯示，IGRAs 檢測艾滋病患者中 LTBI 的敏感度較 PPD 試驗更高。除 HIV 感染者外，類風濕關節(jié)炎等自身免疫性疾病、器官移植等免疫功能受損患者及糖尿病等特殊患者，因其自身原因，或接受糖皮質(zhì)激素或腫瘤壞死因子 -(TNF-) 拮抗劑等免疫抑制藥物治療導致免疫功能缺陷，這類患者是 LTBI 發(fā)展

21、為結(jié)核病的高風險人群，對這類患者也有必要進行 LTBI 篩查?！坝⒎蚶鲉慰怪委熐敖Y(jié)核預防與管理專家建議”中指出，自身免疫性疾病患者在接受 TNF-拮抗劑治療前應進行 LTBI 篩查。國外指南多建議，自身免疫性疾病患者在接受 TNF-拮抗劑治療前，采用 IGRAs 聯(lián)合或不聯(lián)合應用 PPD 試驗篩查 LTBI。建議：(l) 對 HIV 感染人群進行 LTBI 篩查，單用 PPD 試驗的敏感度不高，應單用 IGRAs 或聯(lián)合使用 PPD 試驗，在方法選擇上優(yōu)先考慮細胞檢測技術。(2) 自身免疫性疾病和器官移植患者在接受糖皮質(zhì)激素或 TNF-a 拮抗劑治療前，應單用 IGRAs 或聯(lián)合使用 PPD 試驗篩查 LTBI。三、結(jié)語 綜上所述：(1) IGRAs 可用于診斷 MTB