神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷與實際治療

1、 一、感覺系統(tǒng)一、感覺系統(tǒng) Sensory system 感覺是各個感受器接受到的各種形式的感覺是各個感受器接受到的各種形式的刺激刺激在大腦中的在大腦中的 綜合綜合反映反映 。可分為兩大類：?？煞譃閮纱箢悾?. 特殊感覺特殊感覺Special senses ：視覺、聽覺、嗅覺、味覺：視覺、聽覺、嗅覺、味覺 2. 一般感覺一般感覺Somatic senses ： 淺感覺淺感覺Superficil sense :痛覺、溫度覺、觸覺痛覺、溫度覺、觸覺 深感覺深感覺Deep sense : 運動覺、位置覺、振動覺運動覺、位置覺、振動覺 復合感覺復合感覺Cortic sense : 實體覺、圖形覺、定位

2、覺、實體覺、圖形覺、定位覺、 重量覺和兩點辨別覺等重量覺和兩點辨別覺等 感受器（皮膚、粘膜）感受器（皮膚、粘膜） 周圍神經(jīng)周圍神經(jīng) 一級神經(jīng)元（后根神經(jīng)節(jié)）一級神經(jīng)元（后根神經(jīng)節(jié)） 后根進入脊髓、在背外側束上升后根進入脊髓、在背外側束上升2-3節(jié)段節(jié)段 二級神經(jīng)元（脊髓后角）二級神經(jīng)元（脊髓后角） 脊髓前連合交叉脊髓前連合交叉 脊髓丘腦側（前）束脊髓丘腦側（前）束 延髓外側部延髓外側部 腦橋、中腦背內(nèi)側部腦橋、中腦背內(nèi)側部 三級神經(jīng)元（丘腦腹后外側核）三級神經(jīng)元（丘腦腹后外側核） 丘腦皮質(zhì)束丘腦皮質(zhì)束 內(nèi)囊后肢內(nèi)囊后肢 感覺中樞（中央后回、頂葉）感覺中樞（中央后回、頂葉） （一）（一） 感覺傳

3、導通路感覺傳導通路somatic sensory pathways 1、痛覺、溫度覺、粗觸覺（淺感覺） 2 2、深感覺、識別性觸覺、深感覺、識別性觸覺 感受器（肌腱、肌肉、關節(jié)、骨膜）感受器（肌腱、肌肉、關節(jié)、骨膜） 周圍神經(jīng)周圍神經(jīng) 一級神經(jīng)元（后根神經(jīng)節(jié)）一級神經(jīng)元（后根神經(jīng)節(jié)） 后根后根 脊髓后束脊髓后束 薄束、楔束薄束、楔束 二級神經(jīng)元（薄束核、楔束核）二級神經(jīng)元（薄束核、楔束核） （延髓下部）（延髓下部） 丘系交叉丘系交叉 內(nèi)側丘系內(nèi)側丘系(延髓中線旁延髓中線旁) 腦橋、中腦內(nèi)側部腦橋、中腦內(nèi)側部 三級神經(jīng)元（丘腦腹后外側核）三級神經(jīng)元（丘腦腹后外側核） 丘腦皮質(zhì)束丘腦皮質(zhì)束 內(nèi)囊后

4、肢內(nèi)囊后肢 感覺中樞（頂葉中央后回）感覺中樞（頂葉中央后回） 1st （四）（四） 感覺障礙的定位診斷感覺障礙的定位診斷 部位 分布 伴隨癥狀 常見疾病 1、末梢型 對稱性四肢遠端 運動、植物神經(jīng) 多發(fā)性神經(jīng)病 手套、襪子型 功能障礙 2、神經(jīng)干型 條塊狀 運動障礙 神經(jīng)外傷 3、節(jié)段性 后根型 節(jié)段性、帶狀 神經(jīng)根痛 髓外腫瘤、 后角 節(jié)段性、分離性 脊髓空洞癥 前連合 雙側對稱節(jié)段性、分離性 脊髓空洞癥錐間盤突出 4、橫貫性 病變部位以下 截癱/四肢癱 脊髓炎、外傷 傳導束型 植物神經(jīng)損壞 脊髓半切綜合征 髓外腫瘤早期 5、腦干 交叉性 腦血管疾病 6、對側偏身型 丘腦 對側偏身 自發(fā)性疼

5、痛 腦血管疾病 感覺過度 內(nèi)囊 對側偏身 偏癱、偏盲 腦血管疾病 7、皮質(zhì) 對側單肢 復合感覺異常 腫瘤 二、運動系統(tǒng)二、運動系統(tǒng) motor system 本節(jié)運動是指骨骼肌在神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)和支配下收縮和 松弛所產(chǎn)生的活動。 運動分類： 1、隨意運動（自主運動）：錐體束 2、不隨意運動（不自主運動）：錐體外系統(tǒng)、小腦系統(tǒng) 運動系統(tǒng)的組成： 1、上運動神經(jīng)元 錐體系統(tǒng) 2、下運動神經(jīng)元 脊髓前角細胞、腦神經(jīng)運動核及軸突 3、錐體外系統(tǒng) 4、小腦系統(tǒng) （一）上運動神經(jīng)元（一）上運動神經(jīng)元upper motor neuron , UMN 1、解剖通路：、解剖通路： 上運動神經(jīng)元位于大腦皮質(zhì)運動區(qū)（

6、額葉 中央前回，Brodmann 4區(qū)）第5層的巨錐體細 胞（Betz貝茨），其軸突形成錐體束（皮質(zhì)脊 髓束和皮質(zhì)腦干束) 運動皮質(zhì)代表區(qū)運動皮質(zhì)代表區(qū) 皮質(zhì)（巨錐體細胞） 皮質(zhì)脊髓束 皮質(zhì)腦干（核）束 內(nèi)囊（后肢、膝部） 中腦（大腦腳底中3/5） 、 腦橋（基底部） 、 延髓（錐體） 、 錐體交叉錐體交叉 皮質(zhì)脊髓前束 皮質(zhì)脊髓側束（交叉） 不交叉 脊髓前角細胞（下運動神經(jīng)元） 特點： 1）身體各部分在皮質(zhì)的代表區(qū)與人體方向 正相反(僅頭面是正的） 2）錐體束與軀體是對側支配，少部分是供 給同側肢體,如額肌、眼肌、咀嚼肌、頸肌、 軀干肌等 3）顱神經(jīng)除(面神經(jīng)）下部、（舌下 神經(jīng)核）外， 均

7、為雙側支配 2、上運動神經(jīng)元癱瘓的特點、上運動神經(jīng)元癱瘓的特點 1）肌張力痙攣性增高（折刀樣） 2）腱反射亢進 3）出現(xiàn)病理反射 4）無肌萎縮 5）肌電圖和神經(jīng)傳導速度正常 急性期出現(xiàn)斷聯(lián)休克現(xiàn)象，肌張力降低、 腱反射減退或消失,病理征陰性。 3、上運動神經(jīng)元癱瘓的定位診斷 部位 癱瘓的分布 伴隨癥狀 常見疾病 皮質(zhì) 單癱 癲癇 CVD、腫瘤 內(nèi)囊 偏癱 偏盲、感覺障礙 CVD 腦干 交叉性癱瘓 顱神經(jīng)損害 CVD、腫瘤 中腦 對側偏癱 weber綜合征 腦橋 對側偏癱 、 腦橋外側綜合征 延髓 對側偏癱 、 延髓 脊髓C1-4 四肢癱 感覺障礙 炎癥、外傷、 C5-T1 上肢下、下肢上運動癱

8、 腫瘤 T2-12 截癱 植物神經(jīng)障礙 L1-S2 下肢下 1.三偏綜合征三偏綜合征 2. 交叉性癱瘓交叉性癱瘓 3.Brown-squard綜合征綜合征 （二）下運動神經(jīng)元（二）下運動神經(jīng)元lower motor neuron,LMN 1、解剖通路 ：下運動神經(jīng)元是指脊髓前角細胞、顱神經(jīng)運動核及 其發(fā)出的神經(jīng)軸突。它接受錐體、錐體外和小腦系 統(tǒng)各方的神經(jīng)沖動產(chǎn)生運動效應的最后共同通路。 脊髓前角細胞 特點：1）前角、前根為節(jié)段型支配， 神經(jīng)叢后為周圍神經(jīng)型支配。 前根 2）前角為純運動，前根多伴有 后根（感覺） 根痛，神經(jīng)叢后為混合性。 3）運動單位是執(zhí)行運動功能的 前支 （頸叢C1-4，臂

9、叢C5-T1，腰叢L1-4， 基本單元。 骶叢L5-S4，尾叢S5-C0） 周圍神經(jīng) 運動終板 肌肉收縮 2、下運動神經(jīng)癱瘓的特點 1）肌張力降低 弛緩性癱瘓 2）腱反射減退/消失 3）無病理反射 4）有肌萎縮 5)肌電圖：失神經(jīng)神經(jīng)電位，肌肉靜息時出現(xiàn)自發(fā)性電活 動：正相尖波、纖顫或束顫電位；傳導速度異常。 3 3、下運動神經(jīng)元癱瘓的、下運動神經(jīng)元癱瘓的定位診斷定位診斷 部位 癱瘓的分布 伴隨癥狀 常見疾病 脊髓前角 節(jié)段型 肌肉萎縮 脊髓前角灰質(zhì)炎 肌萎縮側束硬化 前根 節(jié)段型 根性疼痛 腫瘤、炎癥 感覺障礙 錐骨病變 神經(jīng)叢 多周圍神經(jīng) 感覺障礙 炎癥、壓迫 植物神經(jīng)障礙 周圍神經(jīng) 神經(jīng)

10、支配區(qū) 感覺障礙 炎癥、營養(yǎng)障礙 植物神經(jīng)障礙 4. 上、下運動神經(jīng)元癱瘓的鑒別 體征 上運動神經(jīng)元癱瘓 下運動神經(jīng)元癱瘓 癱瘓分布 整個肢體為主 肌群為主 肌張力 增高，呈痙孿性癱瘓 降低，呈弛緩性癱瘓 腱反射 增強 減低或消失 病理反射 有 無 肌萎縮 無或輕度廢用性萎縮 明顯 肌束性顫動 無 可有 肌電圖 神經(jīng)傳導正常， 神經(jīng)傳導異常， 失神經(jīng)電位 無 有 4th （三）（三） 錐體外系統(tǒng)錐體外系統(tǒng) 錐體束以外的所有運動神經(jīng)核和運動神經(jīng)傳導束的 總稱，包括紋狀體系統(tǒng)紋狀體系統(tǒng)和前庭、前庭、 小腦系統(tǒng)小腦系統(tǒng)。 紋狀體系統(tǒng)的組成：紋狀體紋狀體、紅核、黑質(zhì)、丘腦底核 尾狀核 新紋狀體 紋狀體

11、 殼核 豆狀核 蒼白球 舊紋狀體 錐體外系統(tǒng)為多神經(jīng)元結構。傳導通路復雜、許多目前尚 不清楚。其共同作用是調(diào)節(jié)上下運動神經(jīng)元的運動功能，控制 不隨意運動， 以維持和調(diào)節(jié)身體的姿勢，保障運動時必須的肌 張力，并在錐體系管理下?lián)撃切┌胱詣有缘摹⒖贪逍缘?、?射性的運動（聯(lián)帶動作、表情運動、 防御反應、飲食動作）。 2.主要通路主要通路 1） 皮質(zhì)皮質(zhì)環(huán)路：皮質(zhì)皮質(zhì)環(huán)路： 大腦皮質(zhì)大腦皮質(zhì) 尾狀核和殼核尾狀核和殼核 蒼白球內(nèi)側蒼白球內(nèi)側 丘腦丘腦 大腦皮質(zhì)大腦皮質(zhì) 2）黑質(zhì)紋狀體環(huán)路黑質(zhì)紋狀體環(huán)路: 黑質(zhì)黑質(zhì) 尾狀核尾狀核/殼核殼核 黑質(zhì)黑質(zhì) 3） 紋狀體黑質(zhì)環(huán)路：紋狀體黑質(zhì)環(huán)路： 尾狀核尾狀核/

12、殼核殼核 蒼白球外側蒼白球外側 丘腦下核丘腦下核 蒼白球內(nèi)側蒼白球內(nèi)側 3.錐體外系病變的臨床癥狀 1) 運動減少肌張力增高運動減少肌張力增高(蒼白球、黑質(zhì)病變蒼白球、黑質(zhì)病變) 運動減少運動減少 肌張力增高肌張力增高( (強直或齒輪樣強直強直或齒輪樣強直) 震顫震顫 慌張步態(tài)慌張步態(tài) 聲小聲小. 2) 運動增多肌張力降低運動增多肌張力降低(尾狀核、殼核病變尾狀核、殼核病變) 舞蹈癥舞蹈癥 手足徐動癥手足徐動癥 肌張力降低肌張力降低 運動增多運動增多 舞蹈樣手足徐動癥舞蹈樣手足徐動癥 （四）（四） 小腦小腦 1、通路、通路 小腦借小腦腳與大腦小腦借小腦腳與大腦, 紅核紅核, 腦橋和脊髓保腦橋和

13、脊髓保 持著復雜的傳出及傳持著復雜的傳出及傳 人聯(lián)系人聯(lián)系 小腦半球與身體是同 側支配關系，大腦皮質(zhì) 和紅核與身體是對側支 配關系。 2、臨床表現(xiàn) 共濟失調(diào)AtaxiaAtaxia 肌張力降低肌張力降低hypotonia 1）小腦中線（蚓部）損害：軀干及下肢共濟失調(diào) 2）小腦半球損害：同側肢體小腦功能障礙 3）彌漫性損害： 慢性-軀干和言語共濟失調(diào) 急性-全小腦功能障礙/ 三、三、 反射反射 Reflex 反射是機體對刺激的非自主反應，也是最簡 單、最基本的神經(jīng)活動。解剖基礎是反射弧。 各種刺激如痛覺、觸覺、突然牽引肌肉等均 可引出； 反應：肌肉收縮、肌張力改變、腺體分泌 、內(nèi)臟反應等； （一

14、）反射類型（一）反射類型 淺反射淺反射Superficial reflexes 皮膚粘膜反射皮膚粘膜反射 角膜反射角膜反射 腹壁反射腹壁反射 肛門反射肛門反射 提睪反射提睪反射 2. 深反射深反射Deep tendon reflexes 二頭肌反射二頭肌反射(C5-6), (C5-6), 三頭肌反射三頭肌反射(C7-8)(C7-8) 膝反射膝反射 (L3-4), (L3-4), 踝反射踝反射(S1-2)(S1-2) 3. 病理反射病理反射Pathologic reflexes 巴彬斯基巴彬斯基 (Babinski sign) (Babinski sign) 夏道克夏道克 (chaddock s

15、jgn)(chaddock sjgn) 戈登戈登 (Godden sign) (Godden sign) 歐本海姆歐本海姆 (Oppenheim sign)(Oppenheim sign) （二）反射弧（二）反射弧Reflex arc 感受器 傳入神經(jīng)傳入神經(jīng)(感覺神經(jīng)) 中間神經(jīng)元中間神經(jīng)元(聯(lián)絡神經(jīng)元） 傳出神經(jīng)傳出神經(jīng)(運動神經(jīng)） 效應器效應器 （三）（三）淺反射Superficial reflexes 反射反射 檢查方法檢查方法 反應反應 肌肉肌肉 神經(jīng)神經(jīng) 節(jié)段定位節(jié)段定位 角膜反射 輕觸角膜 閉眼瞼 眼輪匝肌 1、 腦橋 咽反射 輕觸咽后壁 軟腭上舉、 各咽縮肌 、 延髓 惡性、嘔

16、吐 上腹壁反射上腹壁反射 劃腹上部皮膚 上腹壁收縮 腹橫肌 肋間神經(jīng) 胸7-8 中腹壁反射中腹壁反射 劃腹中部皮膚 中腹壁收縮 腹斜肌 肋間神經(jīng) 胸9-10 下腹壁反射下腹壁反射 劃腹下部皮膚 下腹壁收縮 腹直肌 肋間神經(jīng) 胸11-12 提睪反射提睪反射 刺激股內(nèi)側 睪丸上舉 提睪肌 生殖股神經(jīng) 腰1-2 跖反射 輕劃足底外側 足趾蹠曲 屈趾肌等 坐骨神經(jīng) 骶1-2 肛門反射 刺激肛門附近 肛門外括約 肛門括約肌 肛尾神經(jīng) 骶4-5 肌收縮 意義：淺反射減弱或消失見于錐體束病變 （上、下神經(jīng)元癱瘓）及周圍神經(jīng)病變 （四）（四）深反射Deep tendon reflexes 特點： 1）由兩個神經(jīng)元（感覺和運動神經(jīng)元）直接聯(lián)接而成 2）錐體束對深反射的反射弧起抑制作用 臨床表現(xiàn)： 1）深反射減退或消失-反射弧中斷、下運動