癥狀學(xué)--乏力

1、第11章 無(wú)力Eve D,Losman問(wèn)題：原文：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10個(gè)/ml或更少時(shí)；應(yīng)該10個(gè)/mm3. 原文a white blood cell count of 10 or fewer per milliliter。全書(shū)均用milliliter,統(tǒng)一解決。 圖11-1與圖11-2均應(yīng)單獨(dú)制圖，然后再拷入正文。 概述 無(wú)力是一個(gè)主觀的名稱，用于描述許多疾病的癥狀。在Websters韋伯詞典中，無(wú)力定義為“缺乏沒(méi)有力量，和身體活力不足體力，不能承受堅(jiān)持或勝任發(fā)揮較大的重力、壓力或拉力?！碑?dāng)患者感覺(jué)使用無(wú)力這個(gè)名稱的同時(shí)，他（她）可能還伴隨訴述肌力喪失以外的癥狀?？赡馨?，如不適、虛弱、疲勞、疼痛、

2、頭眩暈和意識(shí)精神狀態(tài)改變等全部描述為無(wú)力。 本章著重評(píng)估和治療急性全身性、彌漫性、對(duì)稱性發(fā)作的無(wú)力的患者。有關(guān)慢性神經(jīng)病變、局部無(wú)力、占位性病變及創(chuàng)傷性所引起的無(wú)力的討論在可參見(jiàn)其他章節(jié)討論。 流行病學(xué) 目前在尚無(wú)急診科(Emergency Department,ED)專門以“無(wú)力”為主訴來(lái)診的相關(guān)資料。，對(duì)于無(wú)力患者還沒(méi)有現(xiàn)成的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。很多器官和系統(tǒng)病變都可引起無(wú)力因?yàn)闊o(wú)力這一主訴源于多器官系統(tǒng)紊亂，因此對(duì)要得到急診科無(wú)力發(fā)生率的真實(shí)統(tǒng)計(jì)數(shù)字是很困難的很難作出確切估計(jì)。 相對(duì)來(lái)講，急性神經(jīng)肌肉性無(wú)力比較少見(jiàn)是一種罕見(jiàn)的疾病。在西歐和北美，脊髓灰質(zhì)炎已經(jīng)消滅失，本病。全世界范圍內(nèi)，此病發(fā)病率

3、大大下降（2007年世界衛(wèi)生組織報(bào)告道了1187例）1。在工業(yè)化國(guó)家，急性對(duì)稱性無(wú)力的最常見(jiàn)原因?yàn)楦窳?巴利綜合征，美國(guó)每年發(fā)病率為2/10萬(wàn),而糖尿病發(fā)病率為740/10萬(wàn)2。在過(guò)去的數(shù)十年中，出現(xiàn)了導(dǎo)致急性對(duì)稱性無(wú)力的新感染源，包括西尼羅河病毒和人類免疫缺陷病毒(Human immunoddficiency virus，HIV)。病理生理學(xué) 主要鑒別點(diǎn)在于患者是否有明確的、可定量的肌無(wú)力。如果有，通常為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元功能障礙。相反，若查體發(fā)現(xiàn)無(wú)力不是由肌力減退所致，則提示存在神經(jīng)系統(tǒng)以外的疾病過(guò)程。本文將依次對(duì)神經(jīng)肌肉性和非神經(jīng)肌肉性無(wú)力進(jìn)行討論。神經(jīng)肌肉性無(wú)力 肌肉收縮是大腦皮質(zhì)發(fā)出一系列信

4、號(hào)作用的結(jié)果。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（Upper motor neurons，UMN）起源于中央溝前的皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)錐體細(xì)胞，走行于胼胝體溝前面的錐狀束，下行走于錐體至皮質(zhì)脊髓束。錐體束沿起源大腦對(duì)側(cè)的脊髓內(nèi)皮層脊髓側(cè)束下行，止于皮質(zhì)脊髓束對(duì)側(cè)，與起源部位相反。UMN和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（lower motor neuron，LMN）在脊髓前角形成突觸，突觸可以向肌肉束發(fā)出信號(hào)。LMN（周圍神經(jīng)）釋放乙酰膽堿于突觸間隙，使運(yùn)動(dòng)終板突觸后膜去極化，引起肌肉收縮。這一系列反應(yīng)有賴于存在髓鞘使神經(jīng)絕緣的髓磷脂、鈣通道和鈉通道的功能正常及存在乙酰膽堿酯酶的存在。這一瀑布反應(yīng)的任一環(huán)節(jié)病變或功能失調(diào)都可引起神經(jīng)肌肉性無(wú)力。

5、非神經(jīng)肌肉性無(wú)力病人的無(wú)力主訴也?？捎煞巧窠?jīng)肌肉性病因變引起?；颊吣挲g、基礎(chǔ)健康狀況、現(xiàn)有的癥候群及查體所見(jiàn)有助于縮小鑒別診斷范圍。同時(shí)，需要靠慮病人的感染、心血管、內(nèi)分泌、代謝疾病或中毒病因的主訴都可引起無(wú)力。 診斷方法診斷要點(diǎn)重要發(fā)現(xiàn)病史為了明確患者是否患有神經(jīng)肌肉性無(wú)力，問(wèn)清清楚的癥狀是敘述很關(guān)鍵十分重要。無(wú)力伴有相應(yīng)功能減退嗎？例如，患者不能爬樓是因下肢無(wú)力還是由于氣短或疲勞？前者可能是神經(jīng)肌肉性無(wú)力，后者可能與心血管功能障礙失代償或其他系統(tǒng)病變有關(guān)。 詢問(wèn)了解患者癥狀持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重性及其進(jìn)展或惡化情況是非常重要的，同時(shí)了解無(wú)力分布（近端、遠(yuǎn)端、全身）、功能波動(dòng)、緩解或加重因素（活動(dòng)、

6、休息）也很重要。同時(shí)應(yīng)了解有無(wú)膀胱、腸道功能或性功能障礙、麻木或感覺(jué)改變、肌痛和抽搐。尚應(yīng)想到了解有無(wú)新近感染性疾病、創(chuàng)傷、新藥治療、毒物接觸、飲酒和吸毒史。表11-1列舉幾個(gè)神經(jīng)肌肉性無(wú)力患者的嚴(yán)重重要病因、鑒別特點(diǎn)特征和處理治療方法。表11-1 神經(jīng)肌肉疾病：簡(jiǎn)介病種機(jī)制病史特點(diǎn)/查體發(fā)現(xiàn)ED處理肉毒桿菌中毒 毒素毒物進(jìn)食后1272h發(fā)病神經(jīng)傳導(dǎo)毒素阻止乙酰膽堿在神經(jīng)肌肉接頭處的釋放進(jìn)食污染的罐裝食品50%有消化道癥狀 體位性低血壓 昏視睡、視物模糊、眼瞼下垂、面肌無(wú)力、吞咽困難、呼吸窘迫，然后出現(xiàn)肢體無(wú)力支持治療、收入ICU上報(bào)衛(wèi)生部門/CDC三價(jià)的抗毒血清（可以嘗試鹽酸胍，促進(jìn)神經(jīng)末端

7、乙酰膽堿釋放；抗膽堿酯酶藥無(wú)效）重癥肌無(wú)力特發(fā)性神經(jīng)傳導(dǎo)有功能性的乙酰膽堿受體數(shù)目減少輕度感染可加重癥狀無(wú)力程度波動(dòng)不一；隨意肌易疲勞；25%顱腦神經(jīng)受累患者出現(xiàn)眼瞼下垂和復(fù)視昏睡；瞳孔反射正常；感覺(jué)正常；反射正常休息可以改善， 可同時(shí)伴有胸腺瘤（胸片,胸CT）支持治療，收入ICU神經(jīng)科會(huì)診騰喜龍/新斯的明試驗(yàn)床旁肺活量測(cè)定測(cè)定血清乙酰膽堿受體抗體水平治療：抗膽堿酯酶藥 新斯的明、吡啶斯的明。有機(jī)磷酸鹽/氨基甲酸酯中毒立即3周發(fā)病神經(jīng)傳導(dǎo) 乙酰膽堿抑制導(dǎo)致的乙酰膽堿能危象神經(jīng)病變 （接觸毒物后幾周）接觸農(nóng)藥史胃腸道癥狀、興奮、瞳孔縮小、麻痹癱瘓、出汗、肌顫、心動(dòng)過(guò)緩肌肉痙攣痛、遠(yuǎn)端肌肉麻木和感

8、覺(jué)異常進(jìn)行性的肌無(wú)力；反射減退、可發(fā)展為腿部肌肉遲緩或廢用性萎縮清洗（去污）支持治療、收入ICU 阿托品解磷定(碘解磷定) 破傷風(fēng)毒素物3周發(fā)病病死率 10%60%神經(jīng)傳導(dǎo)毒物干擾抑制神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)的釋放，包括GABA，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)神經(jīng)過(guò)度興奮免疫接種狀態(tài)皮膚感染的病史牙關(guān)緊閉、喉痙攣、痛性肌痙攣和強(qiáng)直（角弓反張），自發(fā)主神經(jīng)性不穩(wěn)定性支持治療、收入ICU傷口清創(chuàng)處理破傷風(fēng)免疫球蛋白青霉素治療感染高劑量苯二氮卓類藥物的使用神經(jīng)肌肉阻滯劑蜱性麻痹毒素物27天發(fā)病在美國(guó)，落基山草蜱和美洲狗蜱最常見(jiàn)神經(jīng)傳導(dǎo) 毒素降低運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?jiǎng)幼麟娢?，降低乙酰膽堿活性戶外活動(dòng)或蜱咬傷病史超過(guò)幾個(gè)小時(shí)的進(jìn)行性、上行遲緩性無(wú)

9、力可致呼吸衰竭；可產(chǎn)生急性共濟(jì)失調(diào)而不伴肌無(wú)力；反射減退或缺如；可發(fā)生眼肌麻痹、球麻痹取走鉆入體內(nèi)的蜱（注意發(fā)際和頭皮）支持治療如果蜱取出，可以完全治愈；如果未不能診斷識(shí)別病死率可達(dá)10%魚(yú)肉毒素毒素物1224h發(fā)病神經(jīng)癥狀可持續(xù)數(shù)月神經(jīng)病變毒素可導(dǎo)致細(xì)胞膜不穩(wěn)定、興奮性增強(qiáng)大量食用熱帶魚(yú)史痛覺(jué)異常、共濟(jì)失調(diào)、熱/冷感覺(jué)改變、肌痛、心動(dòng)過(guò)緩和低血壓后出現(xiàn)腹瀉、腹痛、惡心及嘔吐隨后疼痛性感覺(jué)異常、共濟(jì)失調(diào)、熱/冷感覺(jué)改變、肌痛、心動(dòng)過(guò)緩和低血壓罕見(jiàn)，患者很少因呼吸衰竭死亡支持治療、收入ICU心動(dòng)過(guò)緩時(shí)使用阿托品補(bǔ)液水合靜脈點(diǎn)滴甘露醇可能有益白喉毒素物感染后2周3月發(fā)病神經(jīng)病變下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累免疫

10、接種狀態(tài)咽喉部感染伴假膜形成史；皮膚感染史上顎無(wú)力、瞳孔對(duì)光反射受損、全身多發(fā)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變；呼吸衰竭；近段肌群動(dòng)力性無(wú)力并向遠(yuǎn)端進(jìn)展支持治療、收入ICU馬白喉抗毒素使用紅霉素或青霉素G14天可終止毒素物的產(chǎn)生，治療局部感染和阻止器官間的傳播免疫接種格林巴利綜合征特發(fā)性14周發(fā)病75%恢復(fù)5%死亡神經(jīng)病變下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累 免疫介導(dǎo)的多發(fā)神經(jīng)病變多種變異類型體可有感染史；病毒感染、空腸彎曲桿菌占1540%對(duì)稱性的上行運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變；反射減退或缺如；輕度感覺(jué)受累；自主神經(jīng)功能障礙；可有進(jìn)展性為呼吸抑制腰穿：腦脊液可見(jiàn)蛋白升高而細(xì)胞數(shù)正常床旁肺活量測(cè)定血漿置換和靜脈注射免疫球蛋白可以考慮收入ICU神

11、經(jīng)科會(huì)診橫貫性脊髓炎特發(fā)性、感染后性、自身免疫性起病急（數(shù)小時(shí)數(shù)天）神經(jīng)病變上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累軸性脫髓鞘脊髓束功能的喪失，癥狀根據(jù)病灶水平的不同而異，胸段最常見(jiàn)；急性局部背痛，近端肌肉無(wú)力，感覺(jué)異常、尿潴留/大便失禁；肌肉松弛，早期反射減退或缺失與不同于脊髓束受壓、創(chuàng)傷或梗死鑒別；可能是多系統(tǒng)硬化的首發(fā)表現(xiàn)支持治療、收入ICU頸椎水平受損要有呼吸支持脊柱影像學(xué)檢查可評(píng)估骨損害脊髓增強(qiáng)MRI/CT膀胱減壓電解質(zhì)失衡肌病惡心、嘔吐、腹瀉史腎衰、酒精依賴、接受新藥治療史上行對(duì)稱性肌無(wú)力，反射可正?；驕p弱ECG電解質(zhì)：Na、K、CL、PO4、Ca、Mg腎功能糾正異常的指標(biāo)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)多發(fā)性肌炎自

12、身免疫肌病結(jié)締組織病或腫瘤病史病情進(jìn)展變異率不同；肌無(wú)力和肌肉廢用；上行性四肢近端肌肉無(wú)力，可波及腰肌；肌肉痛；吞咽困難；呼吸困難；皮肌炎時(shí)可出現(xiàn)眶周紅斑和眼瞼皮疹CPK升高、橫紋肌溶解少見(jiàn)ESR正常支持治療糖皮質(zhì)激素Adapted and expanded from LoVecchio, et al: Approach to generalized weakness and peripheral neuromuscular disease. Emerg Med Clin North Am 15:605, 1997.CDC：疾病控制和預(yù)防中心；CPK：磷酸肌酸激酶；CSF：腦脊液；CT：計(jì)算機(jī)

13、體層成像；CXR：胸X光照片；ESR：紅細(xì)胞沉降率；GABA：-氨基丁酸；GI：胃腸的；ICU：重癥監(jiān)護(hù)治療病房；IVIG：靜脈用免疫球蛋白；MRI：磁共振成像；WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)。應(yīng)考慮患者年齡、并存病、精力或身體虛弱情況。，并對(duì)器官功能進(jìn)行系統(tǒng)回顧。應(yīng)詢問(wèn)了解患者有無(wú)發(fā)熱、感染癥狀、疲勞、胸部不適、呼吸困難、周身不適、腹部不適、排便習(xí)慣改變（尤其是黑便或便血）及頭痛。詳細(xì)用藥史（特別是利尿藥、受體阻滯藥和精神藥物）可提示電解質(zhì)紊亂或常見(jiàn)藥物不良反應(yīng)。 50歲以上成年人（尤其女性）訴全身性無(wú)力首先考慮心肌缺血。 65歲以上患者無(wú)力可能是嚴(yán)重感染、電解質(zhì)紊亂、心血管功能障礙的唯一癥狀。近期有摔

14、倒、精神狀態(tài)改變或尿失禁史者，可考慮尿源性膿毒癥。無(wú)力合并睡眠差、呼吸困難、活動(dòng)耐力差，應(yīng)考慮急性冠脈綜合征或心力衰竭。應(yīng)考慮到情境性抑郁狀態(tài)立位暈厥導(dǎo)致的因暈厥前感覺(jué)所伴隨的無(wú)力感覺(jué)引起的無(wú)力伴暈厥前感覺(jué)，；如包括餐后低血壓和咳嗽性暈厥或排尿后近乎暈厥。體格檢查發(fā)熱、低血壓、心動(dòng)過(guò)速或呼吸急促可提供無(wú)力的病因線索。（表11-2）。對(duì)于重度無(wú)力患者，應(yīng)評(píng)估維持氣道是否通暢，和適度通氣是否充分的能力（圖11-1）。表11-2 生命重要體征：無(wú)力重要體征上升下降干預(yù)措施/輔助檢查心率心律失常失血脫水甲亢疼痛嚴(yán)重感染電解質(zhì)紊亂藥物反應(yīng)（BB、CCB）ECG快速補(bǔ)液彈丸注射和重新評(píng)估體位性血壓或脈搏依

15、據(jù)心電圖結(jié)果控制心率針對(duì)可疑感染使用抗生素血壓甲亢藥物不耐受疼痛心律失常失血脫水藥物反應(yīng)（BB、CCB）嚴(yán)重感染ECG快速補(bǔ)液彈丸注射和重新評(píng)估體位性血壓或脈搏升壓藥呼吸頻率嚴(yán)重感染COPD/哮喘瀕臨即將發(fā)生的呼衰呼吸衰竭支氣管擴(kuò)張劑胸片呼吸支持、吸氧、BIPAP、插管體溫嚴(yán)重感染藥物反應(yīng)嚴(yán)重感染環(huán)境暴露退熱藥/降溫措施被動(dòng)復(fù)溫ECG全面檢查感染性疾病檢查氧飽和度N/A嚴(yán)重感染COPD/哮喘瀕臨即將發(fā)生的呼衰呼吸衰竭支氣管擴(kuò)張劑胸片呼吸支持、吸氧、BIPAP、插管 BB：受體阻滯劑；BiPAP：雙水平氣道正壓；CCB：鈣通道拮抗劑；COPD： 慢性阻塞性肺疾?。籆XR：胸部X線照片；ECG：心

16、電圖。主訴無(wú)力的患者 重要體征評(píng)估氣道、呼吸、循環(huán)靜脈評(píng)估、心肺功能監(jiān)測(cè) 無(wú)，立即氣管內(nèi)插管患者有無(wú)氣道保護(hù)和充分通氣 不能，穩(wěn)定血壓和脈搏患者血壓和脈搏能否維持 完成病史詢問(wèn)和查體神經(jīng)肌肉性無(wú)力 詳細(xì)的神經(jīng)科查體 深部肌腱反射肌張力肌力上行性 下行性無(wú)力感覺(jué)足底反射非神經(jīng)肌肉性無(wú)力廣泛鑒別診斷在查體和病史指導(dǎo)下評(píng)估 ECG細(xì)胞計(jì)數(shù)、生化、肝功能心肌酶、血培養(yǎng)、尿常規(guī)、血藥濃度胸片頭CT 床旁肺功能測(cè)定支持治療、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)神經(jīng)科會(huì)診CT/MRI腰穿解毒劑收入ICU 支持治療、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)糾正失衡收入院 插管適應(yīng)癥嚴(yán)重的疲勞不能保持氣道通暢或不能排出分泌物二氧化碳分壓快速升高低氧血癥用力肺活量12ML

17、/Kg負(fù)向吸力遠(yuǎn)端各種無(wú)力 不變/進(jìn)展（近端遠(yuǎn)端）輔助檢查因無(wú)力來(lái)診的患者可以有許多基礎(chǔ)異常異常表現(xiàn)。盡管實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)以病史和查體為依據(jù)，事實(shí)上所有患者均需檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)來(lái)評(píng)估有無(wú)貧血或失血，需檢查電解質(zhì)、血糖和肌酐。心電圖可提示有無(wú)心肌缺血或低（/高）血鉀血癥。有感染癥狀的病人和無(wú)局部癥狀的灶體征老年患者人，應(yīng)行胸片和尿液檢查。在無(wú)局灶體征、無(wú)精神狀態(tài)改變、無(wú)腫瘤癌癥病史或無(wú)（即使輕微）創(chuàng)傷行抗凝治療伴創(chuàng)傷（即使輕微）者，通常不是進(jìn)行腦和脊髓CT或 MRI檢查指征。如懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，則腰穿有助于明確診斷，或格林巴利綜合征時(shí)，腰穿有助于明確診斷。腦脊液出現(xiàn)蛋白升高而白細(xì)胞計(jì)數(shù)10個(gè)/m

18、l或更少時(shí)，強(qiáng)烈提示格林巴利綜合征。 對(duì)所有呼吸功能不全或可能是、格林巴利綜合征或重癥肌無(wú)力患者，都均應(yīng)進(jìn)行床旁肺活量測(cè)定。用力肺活量1012ml/kg或負(fù)力吸氣20cmH2O需要呼吸支持。血?dú)夥治鰷y(cè)定二氧化碳分壓或二氧化碳描記也有幫助。 鑒別診斷和初步處理無(wú)力鑒別診斷范圍甚較廣泛，有時(shí)，在ED有時(shí)不可能確診。所以確保無(wú)力患者的合理處置處理和隨訪尤其重要。神經(jīng)肌肉性無(wú)力患者，呼吸驅(qū)動(dòng)力正常，但充分通氣能力受損，患者可能會(huì)有出現(xiàn)呼吸困難。對(duì)如果出現(xiàn)迅速、進(jìn)行性無(wú)力患者，可能需要早期氣道干預(yù)和機(jī)械通氣。提示呼吸狀況惡化的預(yù)警征兆包括有不能抬頭、不能咯痰有力咳嗽、聲音改變和二兩便失禁。對(duì)患者肺活量粗

19、初步測(cè)定方法是如果一次呼氣期不能數(shù)到20，提示用力肺活量受損；如病人只能數(shù)到10時(shí)，估計(jì)用力肺活量約1L左右，此時(shí)需要準(zhǔn)備氣管內(nèi)插管。約30%格林巴利綜合征患者需機(jī)械通氣，多幾項(xiàng)研究表明，在有關(guān)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生與上機(jī)總時(shí)間長(zhǎng)短的研究表明方面，選擇性、控制性氣管內(nèi)插管的患者預(yù)后有較好的預(yù)后（圖11-2）。非神經(jīng)肌肉性 神經(jīng)肌肉性危重：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 危重：潛在呼吸損傷衰竭 心肌梗死 狂犬病 心律失常 肉毒中毒桿菌中毒 嚴(yán)重感染/膿毒癥 破傷風(fēng) 高血鉀癥 重癥肌無(wú)力危象呼吸衰竭 有機(jī)磷中毒有機(jī)磷中毒 急癥 急癥急性貧血 格林巴利綜合征脫水 橫向脊髓炎代謝紊亂 擠壓綜合征甲減 脊髓梗死糖尿病

20、電解質(zhì)紊亂其他 其他疲勞 Llambert-Eeaton 綜合征心理疾患（焦慮，抑郁） ALS風(fēng)濕病（纖維肌痛；SLE） 伴癌綜合征惡性腫瘤 白喉腎臟或肝臟疾病 卟啉病代謝疾病 藥物和毒物酒精中毒和其他毒物相關(guān)疾病 蜱性麻痹綜合征詐病 脊髓灰質(zhì)炎圖11-2鑒別診斷流程推導(dǎo)：無(wú)力神經(jīng)肌肉性無(wú)力患者潮氣量低，通過(guò)代償性通過(guò)增加呼吸頻率代償?shù)统睔饬浚筆aCO2維持在正常范圍內(nèi)。如果患者出現(xiàn)呼吸肌疲勞或肌無(wú)力加重，則PaCO2將會(huì)升高，迅速很快會(huì)發(fā)生呼吸衰竭。此時(shí)，通常使用提倡快速誘導(dǎo)下誘導(dǎo)技術(shù)（rapid sequence technique）做氣管內(nèi)插管。在出現(xiàn)進(jìn)行性去神經(jīng)綜合征時(shí)，應(yīng)避免使用琥

21、珀酰膽堿4。琥珀酰膽堿在可致去除神經(jīng)的肌細(xì)胞上應(yīng)用琥珀酰膽堿，可出現(xiàn)的乙酰膽堿受體的上調(diào)和重新分布，導(dǎo)致嚴(yán)重高鉀血癥（見(jiàn)第一1章）。另外，此類患者可有自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定，使得可導(dǎo)致氣管內(nèi)插管困難；醫(yī)生應(yīng)預(yù)感到，可能會(huì)出現(xiàn)血壓不穩(wěn)和心動(dòng)過(guò)緩。阿托品治療心動(dòng)過(guò)緩有效5，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，因血壓波動(dòng)很快，不一定需要給藥。特殊情況重癥肌無(wú)力：肌無(wú)力危象和膽堿能危象106章對(duì)重癥肌無(wú)力在第106章有詳細(xì)進(jìn)行介紹敘述。肌無(wú)力危象是指神經(jīng)肌肉功能迅速惡化，并伴有呼吸衰竭發(fā)生功能受損。 約15%重癥肌無(wú)力患者可發(fā)生危象，約30%患者因感染（約30%）誘發(fā)，、1/3因治療藥物改變、代謝紊亂或機(jī)體應(yīng)激誘發(fā)；，還有

22、1/3次數(shù)患者未查到原因不明6。近期改變膽堿酯酶抑制劑劑量、近期開(kāi)始使應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或減量、最近使用的常見(jiàn)藥物及（氨基糖苷類、喹諾酮類抗生素、受體阻滯劑和抗心律失常藥物）可突然誘發(fā)危象發(fā)生。肌無(wú)力危象將延長(zhǎng)13周的住院時(shí)間和帶管時(shí)間13周。膽堿能危象是由于過(guò)量應(yīng)用膽堿酯酶抑制藥引起的肌肉遲緩性肌癱瘓麻痹和全身無(wú)力。無(wú)論有無(wú)其他膽堿能癥狀均都可發(fā)生呼吸衰竭。這兩種危象很難區(qū)分，但治療相似，重點(diǎn)在于氣道保護(hù)和充分通氣。應(yīng)查找，引起危象的其他因素尚需探討觸發(fā)誘因。，由于許多患者應(yīng)用免疫抑制劑，應(yīng)高度注意感染的可能性。請(qǐng)神經(jīng)科急會(huì)診可能會(huì)有所幫助。如懷疑肌無(wú)力危象時(shí)，應(yīng)進(jìn)行騰喜龍激發(fā)試驗(yàn)（見(jiàn)106章）

23、。年老人和體弱者對(duì)老年無(wú)力的老年患者難以獲得準(zhǔn)確病史。另外，基礎(chǔ)疾病并發(fā)癥和多種用藥物史往往使此類老年患者的病史臨床表現(xiàn)更復(fù)雜化。虛弱是一種生物學(xué)綜合征，表現(xiàn)為對(duì)應(yīng)激的儲(chǔ)備力和耐力減退，是遠(yuǎn)期器官功能下降、摔倒、住院治療和死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子7,8。該綜合征的特點(diǎn)包括全身無(wú)力、耐受性差、體重減輕、活動(dòng)減少和行動(dòng)速度緩慢。社區(qū)65歲以上的人社區(qū)居民，虛弱發(fā)生率約7%，隨年齡增長(zhǎng)發(fā)生率增高，女性發(fā)生率亦較高。經(jīng)急診科就診后，不良預(yù)后的高危因素是，在ED，喪失勞動(dòng)力、虛弱（以功能狀態(tài)、握力、行動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估）、伴有其他基礎(chǔ)慢性疾病，老年患者，預(yù)后不良9。對(duì)在這些人群中，應(yīng)當(dāng)對(duì)確保對(duì)潛在危及生命的狀況

24、進(jìn)行評(píng)估致命性疾病，作全面檢查，并同時(shí)降低入院標(biāo)準(zhǔn)，住院后作進(jìn)行更深入的檢查評(píng)估。此類人群在急診科就診后的1年內(nèi)，因無(wú)力就診急診后住院、的患者一年死亡約為內(nèi)病死率在25%左右。 安排處理大多數(shù)到急診就診的無(wú)力患者為非神經(jīng)肌肉性無(wú)力。病史、查體及輔助檢查結(jié)果可指導(dǎo)這些患者的治療和處置處理。對(duì)急性對(duì)稱性神經(jīng)肌肉性無(wú)力患者需進(jìn)行全面充分評(píng)估檢查，特別要注意氣道和通氣情況。如何處理患者需征求結(jié)合神經(jīng)科醫(yī)生的會(huì)診意見(jiàn)做出處置決定，應(yīng)可考慮收入ICU 進(jìn)行嚴(yán)密呼吸監(jiān)測(cè)。 （翟建華譯，柴艷芬校）參考文獻(xiàn)：1. WHO:Weekly epidemiological record. March 21, 2008

25、-08-29/topics/poliomyelitis/en/ 2. Crude and Age-Adjusted Incidence of Diagnosed Diabetes per 1000 Population Aged 18-79 Years, United States, 19802005. /diabetes/statistics/incidence/fig2.htm 3. DurandMC,et al:Clinical and electrophysiological predictors of respiratory failure in Guillain-Barr syndrome: A prospective study.La