最新常見護理診斷及措施（精品課件）

1、常見護理診斷及措施P疼痛相關(guān)因素:1、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛處理。 2、向病人解釋引起疼痛的原因，指導病人避免疼痛的誘發(fā)因素。3、密切觀察有無心律失常、病人面色、心率、呼吸及血壓變化，并記錄。4、指導病人采用放松技術(shù)，如深呼吸、全身肌肉放松.缺氧。P2焦慮相關(guān)因素:1、耐心向病人解釋病情,消除心理緊張和顧慮,使能積極配合治療和得到充分休息.2、提供安全和舒適的環(huán)境，促進病人對治療護理的信賴。 3、指導病人作緩慢深呼吸. 4、創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，保持良好心鏡.自理缺陷 相關(guān)因素:疼痛不適?；顒訜o耐力。醫(yī)療受限。1、急性期臥床期間協(xié)助病人洗漱進食、大小便及個人衛(wèi)生等生活護理. 2、將病人經(jīng)常使用的物品放在

2、易拿取的地方.3、將呼叫器放在病人手邊，聽到鈴響立即給予答復(fù). P4氣體交換受損相關(guān)因素:肺循環(huán)瘀血。肺部感染。不能有效排痰與咳嗽。、協(xié)助病人取有利于呼吸的臥位,如高枕臥位、半坐臥位、端坐臥位。 2、為病人提供安靜、舒適的環(huán)境,保持病房空氣新鮮，定時通風換氣。 3、根據(jù)病人缺氧程度予（適當）氧氣吸入,一般缺氧-2L/mi，中度缺氧34L/min，嚴重缺氧及肺水腫6 mn。肺水腫病人用20酒精濕化氧氣吸入. 、協(xié)助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通暢。5、教會病人正確咳嗽與排痰方法:盡量坐直，緩慢地深呼吸。屏氣s,用力地將痰咳出來，連續(xù)次短而有力地咳嗽。 6、病情允許時，鼓勵病人下床活動

3、，以增加肺活量。 7、向病人/家屬解釋預(yù)防肺部感染方法:如避免受涼、避免潮濕、戒煙等。P5潛在并發(fā)癥-心律失常 相關(guān)因素：心肌缺血、缺氧。電解質(zhì)失衡。1、給予心電監(jiān)護，監(jiān)測病人心律、心率、血壓、脈搏、呼吸及心電圖改變,并做好記錄。 2、囑病人盡量避免誘發(fā)心律失常的因素，如情緒激動、煙酒、濃茶、咖啡等。、向病人說明心律失常的臨床表現(xiàn)及感受，若出現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛、心前區(qū)不適等癥狀，應(yīng)及時告訴醫(yī)護人員. 4、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗心律失常藥物,并觀察藥物療效及副作用。 5、備好各種搶救藥物和儀器如除顫起搏器，抗心律失常藥及復(fù)蘇藥。P6營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量 相關(guān)因素： 意識障礙,不能進食。高熱，致代謝增加

4、。 (3）傷后機體修復(fù)，需要量增加1、評估病人的營養(yǎng)狀況,教會病人或家屬有關(guān)營養(yǎng)知識。 2、根據(jù)病情設(shè)計合理的膳食結(jié)構(gòu)，向病人或家屬推薦食物營養(yǎng)成分表和熱量要求。3、盡量選擇適合病人口味的食物,鼓勵病人少食多餐。 4、意識障礙病人,傷后24小時鼻飼流質(zhì)飲食。 5、對長期臥床病人及可能帶鼻飼出院的病人，教會家屬鼻飼流質(zhì)的喂養(yǎng)方法及注意事項。 6、監(jiān)測病人體重,每周次。 7、遵醫(yī)囑檢查血紅蛋白、白蛋白、血清鈣,并追查檢查結(jié)果，以指導治療。P7體溫升高 相關(guān)因素:感染。 中樞體溫調(diào)節(jié)失常。 繼發(fā)感染。、監(jiān)測病人體溫，每小時次。 2、體溫以上，即采取降溫措施。體溫389時,予以溫水擦浴。體溫39時，以300%酒精200300mL擦浴，置冰袋于大血管處，頭部置冰帽。夏季可用電扇、空調(diào)降低環(huán)境溫度，必要時撤除棉被.降溫毯持續(xù)降溫。物理加藥物降溫：冰鹽水200mAPC.4保留灌腸或灌胃。 、降溫30分鐘后復(fù)測體溫并記錄。 4、降溫過程中應(yīng)注意:醇浴時禁擦前胸、后頸及腹部,以免反射性心跳減慢；酒精過敏者，不可醇浴。醇浴時頭部置冰袋,足部置熱水袋。熱水袋，冰袋應(yīng)以雙層棉布或雙層布套包裹，每半小時更換1次部位,防止燙傷、凍傷.隨時更換汗?jié)竦囊卤?，保持床單干燥，防止病人受涼?