腹瀉的診斷與治療

1、題目：腹瀉的診斷與治療時(shí)間： 2011 年 11 月 23 日主講人： 劉衛(wèi)軍腹瀉常見的主要原因是腸道感染與細(xì)菌性食物中毒， 非感染性腹瀉無論起癥狀和危害均次之。 在進(jìn)行急性腹瀉的診斷時(shí)， 首先應(yīng)重視流行病學(xué)資料， 而癥狀和體征要仔細(xì)甄別， 血常規(guī)及便常規(guī)有助于早期診斷，糞便中分離出病原體是感染急性腹瀉的確診依據(jù)。1、感染性腹瀉(1) 、病毒性腸炎 其特點(diǎn)為季節(jié)性強(qiáng)，高度傳染性，臨床癥狀輕，病程自限。其中，人輪狀病毒（ RV）感染較為常見。在高發(fā)季節(jié)如果患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉、黃色水樣便，且同時(shí)伴有腹痛，除外其他腹瀉，應(yīng)考慮本病的可能性，確診有賴于免疫電鏡發(fā)現(xiàn) RV。其他病毒如諾沃克病毒、腸腺病毒

2、及脊髓灰質(zhì)炎病毒等也可引起水樣腹瀉，鑒別診斷主要取決于病原學(xué)檢查。治療以對(duì)癥及支持治療為主，輕度脫水予口服補(bǔ)液 (ORS)，中重度脫水伴電解質(zhì)紊亂者宜靜脈補(bǔ)液。（ 2）、細(xì)菌性痢疾 是近年成人感染性腹瀉最常見的疾病。 好發(fā)于夏秋季，患者常有不潔飲食或與菌痢患者接觸史?；颊呒毙园l(fā)熱、腹痛、腹瀉及里急后重，嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染性休克和（或）中毒性腦病。腹瀉初起為水樣便，每日十余次，后為粘液膿血便，腹痛以左下腹為主，外周血象呈現(xiàn)血液濃縮表現(xiàn)， 自細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高。糞便鏡檢見滿視野散在的紅細(xì)胞，以及大量成堆的白細(xì)胞 ( 每高倍視野 15 個(gè))，糞便培養(yǎng)見痢疾桿菌生長可確診。急性菌痢抗菌治療常使

3、用喹諾酮類抗生素， 也可選用三代頭孢菌素、 慶大霉素或復(fù)方磺胺甲基異惡唑等抗生素。 毒血癥癥狀重者給予小劑量腎上腺皮質(zhì)激素，脫水者可給予口服或靜脈補(bǔ)液。（ 3）、 霍亂 好發(fā)于夏秋季，多數(shù)有進(jìn)食海鮮及海產(chǎn)品史，或接觸霍亂患者史。起病急，先瀉后吐，多為無痛性腹瀉，黃色水樣便或米泔水樣便，后噴射狀嘔吐，初為水樣，后期可為米泔水樣，并由此引起脫水、電解質(zhì)及酸堿失衡、循環(huán)衰竭。外周血象呈現(xiàn)血液濃縮表現(xiàn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高。 糞便涂片顯微鏡下見魚群樣排列的革蘭染色陰性弧菌，動(dòng)力試驗(yàn)陽性，制動(dòng)試驗(yàn)可區(qū)分01 群及哦 0139 群感染，以上 2 項(xiàng)糞便檢查可作為霍亂流行期間的快速診斷方法。糞便培

4、養(yǎng)霍亂弧菌生長， 或血清凝集效價(jià)呈 4 倍以上生長可1 / 3確診。對(duì)霍亂患者應(yīng)嚴(yán)格隔離，及時(shí)補(bǔ)液，可使用多西環(huán)素、喹諾酮類或復(fù)方磺胺甲基異惡唑等抗生素。輕者可口服補(bǔ)液，常使用ORS，重者可靜脈補(bǔ)液，通常選用541 液。（4）、急性壞死性出血性腸炎與 C 型產(chǎn)莢膜芽孢桿菌感染有關(guān)，以腸出血為特點(diǎn)。發(fā)病前有不潔飲食史，散發(fā)性。急性起病，突然腹痛，腹瀉，便血及嘔吐，伴中等度發(fā)熱，可出現(xiàn)腸麻痹和休克。當(dāng)考慮本病的可能時(shí)，如外周血象白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞增多，并有核左移，常出現(xiàn)中毒顆粒，血小板減少，重癥更加明顯，腹部 X 線平片見空腸脹氣和液平面，氣腹，則可確診?？咕委熆墒褂冒逼S青霉素、慶大霉素或三

5、代頭孢菌素， 中毒癥狀重者可酌情使用腎上腺皮質(zhì)激素。當(dāng)內(nèi)科治療無效時(shí)，可行外科手術(shù)治療。（5）、其他常見腸道菌感染 致病性大腸桿菌、產(chǎn)腸毒素性大腸桿菌、侵襲性大腸桿菌、 沙門菌及副溶血弧菌等也是引起腹瀉的重要致病菌。2、非感染性腹瀉（1）、細(xì)菌性食物中毒 好發(fā)于夏秋季，常因飲食不潔引起。臨床特點(diǎn)為集體發(fā)病，潛伏期短 (一般不超過 72 h)，有共同進(jìn)食可疑食物史，未食者不發(fā)病。主要表現(xiàn)是惡心，嘔吐、腹痛、腹瀉等急性胃腸炎的臨床特征， 據(jù)此可初步診斷。 細(xì)菌性食物中毒通常不用抗菌藥物，可以經(jīng)對(duì)癥療法治愈。 癥狀較重并考慮有感染者，可適當(dāng)選用喹諾酮類、氨基糖甙類等抗生素。（2）、變態(tài)反應(yīng)性胃腸病 多在進(jìn)食蝦、蟹、海魚、乳類及蛋類等后出現(xiàn)嘔吐、腹痛與腹瀉，常伴有蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、偏頭痛；血中嗜酸粒細(xì)胞增多，糞常規(guī)陰性。應(yīng)立即停止食用可疑引起過敏的食物，可使用腎上腺皮質(zhì)激素抗過敏治療。（3）、發(fā)酵性消化不良 糞便呈水樣或糊樣，多泡沫，每日數(shù)次至數(shù)十次，伴腹脹與排氣增多。鏡檢可發(fā)現(xiàn)大量未消化的淀粉顆粒，用盧式碘液可染成深藍(lán)、藍(lán)色、棕紅等不同顏色，及大量嗜碘性細(xì)菌（酪酸梭狀芽胞菌、鏈狀球菌） 。治療應(yīng)少進(jìn)食糖類等碳水化合物，多飲水，可服用多酶片等助消化藥物。（4）、其他：腸易激綜合征、局限性腸炎與慢性非特異性潰