甲狀腺實驗室檢查指南(中國甲狀腺疾病診治指南之一)[管理材料]

1、中華內分泌學分會 繼續(xù)教育項目 甲狀腺疾病實驗室檢查甲狀腺疾病實驗室檢查 1講課課件 中國甲狀腺疾病診治指南中國甲狀腺疾病診治指南 中華醫(yī)學會內分泌學分會中華醫(yī)學會內分泌學分會 中華內分泌學分會 繼續(xù)教育項目 甲狀腺激素（TT4、TT3、FT4和FT3）測定 TSH測定 甲狀腺自身抗體（TPOAb、TgAb和TRAb）測 定 甲狀腺球蛋白（Tg）測定 降鈣素（CT）測定 尿碘測定 甲狀腺細針穿刺和細胞學檢查（FNAC） 超聲檢查 計算機X線斷層攝影(CT)和磁共振顯像(MRI) 內內 容容 3講課課件 中華內分泌學分會 繼續(xù)教育項目 血清甲狀腺激素測定血清甲狀腺激素測定 TT3、TT4、FT3

2、和和FT4 4講課課件 中華內分泌學分會 繼續(xù)教育項目 甲狀腺素（T4）全部由甲狀腺分泌 三碘甲腺原氨酸（T3）20%直接來自甲狀腺, 80%在外周組織中由T4經脫碘代謝轉化而來。 T3是甲狀腺激素在組織中的生物活性形式 概概 述述 5講課課件 中華內分泌學分會 繼續(xù)教育項目 循環(huán)T4約99.98%與特異的血漿蛋白相結合 甲狀腺素結合球蛋白（TBG） 6075% 甲狀腺素結合前白蛋白(TBPA) 1530% 白蛋白(ALB) 10% 游離T4（FT4）僅約0.02% 循環(huán)中T3約99.7%特異性與TBG結合 游離T3（FT3）約0.3% 概概 述述 6講課課件 中華內分泌學分會 繼續(xù)教育項目

3、正常成人血清 TT4水平為64154 nmol/L（512 g/dl） TT3為1.22.9 nmol/L（80190 ng/dL） （不同實驗室及試劑盒略有差異） 測定方法 多采用競爭免疫測定法（RIA等）； 趨勢：非核素標記（標記物為酶、熒光或化學發(fā) 光物質）替代核素標記 強調各實驗室應有自己的正常參考值范圍并列于化驗單上 應參加全國或相應各省市的中心質控 TT3、TT4 7講課課件 中華內分泌學分會 繼續(xù)教育項目 TT3、TT4為結合型與游離型激素之和 TT3、TT4主要反映結合型激素，受TBG影響很大 結合型甲狀腺激素是甲狀腺激素的貯存和運輸形式 游離型甲狀腺激素是甲狀腺激素的活性部分

4、 l直接反映甲狀腺功能狀態(tài)直接反映甲狀腺功能狀態(tài) l不受血清不受血清TBG濃度變化影響濃度變化影響 總激素測定的不足及游離激素測定的必要性總激素測定的不足及游離激素測定的必要性 8講課課件 中華內分泌學分會 繼續(xù)教育項目 金標準：將游離型激素與結合型激 素進行物理分離后行高敏免疫測定 （二步法），僅少數(shù)實驗室能完成， 一般僅用作制定參考值 “金標準”亦有缺點：稀釋效應等 FT3、FT4 測定方法測定方法 9講課課件 中華內分泌學分會 繼續(xù)教育項目 平衡透析同位素稀釋-液相色譜/串 聯(lián)質譜法 (equilibrium dialysis isotope dilutionliquid chromat

5、ography/tandem mass spectrometric, ED IDLCMS/MS) 不受血中抗甲狀腺激素抗體的影響 FT3、FT4 測定新方法測定新方法 10講課課件 中華內分泌學分會 繼續(xù)教育項目 目前大多數(shù)臨床實驗室測定FT4和FT3所采用方 法（免疫測定或指數(shù)法）并非直接測定游離激 素，測定結果仍受甲狀腺激素結合蛋白濃度的 影響，稱為“游離激素估計值”更為合適即 FT4E和FT3E 蛋白質濃度高時 FT4E過高估計FT4 蛋白質濃度低時 FT4E過低估計FT4 FT3、FT4測定方法測定方法 11講課課件 中華內分泌學分會 繼續(xù)教育項目 指數(shù)法 配體分析法(ligand a

6、ssay) FT3、FT4 測定方法測定方法 12講課課件 中華內分泌學分會 繼續(xù)教育項目 不夠精確，目前較少使用 在某些情況下（如妊娠時）建議使用 游離T4指數(shù)（FT4I）和游離T3指數(shù)（FT3I） FT4I=TT4T3U，F(xiàn)T3I=TT3T3U T3U為血清T3樹脂攝取試驗中甲狀腺激素結合比值 （Thyroid Hormone Binding Ratio, THBR） 指數(shù)法指數(shù)法 13講課課件 中華內分泌學分會 繼續(xù)教育項目 二步法（標記激素） 單步法(single-step approach) l 標記類似物法(labeled analogue methods) l 標記抗體法 配體分

7、析法配體分析法 14講課課件 中華內分泌學分會 繼續(xù)教育項目 亦稱回滴法(back-titration approach) 上世紀70年代末由Ekins等建立 特點：固相抗體，標記激素 抗體要少，其與游離激素的結合對激素 與結合蛋白的結合解離平衡的影響要小 （總激素與抗體的結合低于1-5%） 標記激素的二步法標記激素的二步法 15講課課件 中華內分泌學分會 繼續(xù)教育項目 標記激素標記激素 的二步法的二步法 測定原理測定原理 16講課課件 中華內分泌學分會 繼續(xù)教育項目 上世紀八十年代問世 固相抗體，標記的激素類似物 標記的類似物可與抗體結合，但不與 TBG結合 不能完全消除類似物與TBG的結合

8、 血清白蛋白濃度可影響測定結果 飽受批評，目前應用不廣 標記類似物法標記類似物法 17講課課件 中華內分泌學分會 繼續(xù)教育項目 18講課課件 中華內分泌學分會 繼續(xù)教育項目 上世紀九十年代問世 固相激素類似物，標記的抗體 缺點與標記類似物法相似，但略小 目前應用最廣 標記抗體法標記抗體法 19講課課件 中華內分泌學分會 繼續(xù)教育項目 20講課課件 中華內分泌學分會 繼續(xù)教育項目 正常成人血清 FT4為925 pmol/L（0.71.9 ng/dL） FT3為2.15.4 pmol/L（0.140.35ng/dL） （不同方法及實驗室差異較大） 肝素的影響（升高FT3和FT4） *強調各實驗室應

9、有自己的正常參考值范圍并列于化驗單上 應參加全國或相應各省市的中心質控 FT3、FT4 21講課課件 中華內分泌學分會 繼續(xù)教育項目 甲亢時增高，甲減時降低，一般平行變化 甲亢 l TT3增高常較TT4增高出現(xiàn)更早 l TT3對輕型甲亢、早期甲亢及甲亢治后復發(fā)更敏感 l TT3/TT4比值20ng/g (0.024 molar)支持Graves甲亢 l T3型甲亢診斷主要依賴于TT3，TT4可不增高 l T4型甲亢診斷主要依賴于TT4，TT3可不增高 甲減 l TT4降低更明顯，早期TT3可正常 l 許多嚴重的全身性疾?。∟TI）可有TT3降低 l TT4在甲減診斷中起關鍵作用 TT4、TT3

10、：反映甲狀腺功能狀態(tài)最佳指標反映甲狀腺功能狀態(tài)最佳指標 22講課課件 中華內分泌學分會 繼續(xù)教育項目 凡是能引起血清TBG水平變化的因素均可影響TT4、TT3 測定結果，對TT4的影響較大 l 使TBG增高而導致TT4和TT3測定結果假性增高的因素： 妊娠、病毒性肝炎、遺傳性TBG增多癥 某些藥物（雌激素、口服避孕藥、吩噻嗪、三苯氧胺等） l 使TBG降低而導致TT4和TT3測定結果假性降低的因素： 低蛋白血癥、遺傳性TBG缺乏癥 多種藥物（雄激素、糖皮質激素、生長激素、利福平等） 有上述情況時應測定游離甲狀腺激素 影響影響TT4、TT3的因素的因素 23講課課件 中華內分泌學分會 繼續(xù)教育項

11、目 血清FT4和FT3測定敏感性和特異性較好，穩(wěn)定性 較差，目前臨床應用的任何一種檢測方法都未能完 全準確地反映真正的游離激素水平。 l疾病影響：血清TBG明顯異常、家族性異常白蛋白血癥、 內源性T4抗體及某些NTI(如腎衰）等 l藥物影響：胺碘酮、肝素等 FT4 苯妥英鈉、利福平等 FT4 l如結果有疑問可參考總激素測定值或用其他方法重測 TT4、TT3測定仍是判斷甲狀腺功能的主要指標 ？ 影響影響FT4、FT3的因素的因素 24講課課件 中華內分泌學分會 繼續(xù)教育項目 3,3,5-三碘甲腺原氨酸（rT3）：220-480 pM 3,5-二碘甲腺原氨酸（3,5-T2 ）：3.8-14 pM

12、3,3-二碘甲腺原氨酸（3,3-T2 ）：19-150 pM 3,5-二碘甲腺原氨酸（3,5-T2 ）：30-170 pM 3-單碘甲腺原氨酸（3-T1 ）：13-190 pM 3-單碘甲腺原氨酸（3-T1 ）：15-100 pM 3,5,3,5-四碘甲腺乙酸（TETRAC, T4A ）：105-800 pM 3,5,3-三碘甲腺乙酸 （TRIAC, T3A ）：26-48 pM 3,5-二碘酪氨酸（DIT ）：23-530 pM 3-單碘酪氨酸（MIT ）：2900-12700 pM 其他甲狀腺激素及相關化合物其他甲狀腺激素及相關化合物 25講課課件 中華內分泌學分會 繼續(xù)教育項目 硫酸轉移

13、酶(sulfotransferase, SULT)催化碘甲腺 原氨酸的硫酸化，形成T4S、T3S、rT3S等 胎血硫酸化碘甲腺原氨酸水平顯著高于母血 化合物W(compound W) 與T2S抗體有很高的交叉 反應，可能是T2S側鏈修飾后的產物 孕母血、尿化合物W水平顯著高于非妊娠婦女， 而且隨孕齡的增加而升高 測定孕母血、尿化合物W水平可間接反映胎兒甲 狀腺功能 硫酸化甲狀腺激素及代謝產物硫酸化甲狀腺激素及代謝產物 26講課課件 中華內分泌學分會 繼續(xù)教育項目 血清血清TSH測定測定 27講課課件 中華內分泌學分會 繼續(xù)教育項目 TSH測定方法測定方法 建議選擇第三代以上的建議選擇第三代以上

14、的TSH測定方法測定方法 28講課課件 中華內分泌學分會 繼續(xù)教育項目 血清血清TSH 水平不呈水平不呈 正態(tài)分布正態(tài)分布 29講課課件 中華內分泌學分會 繼續(xù)教育項目 TSH測定較FT3和FT4更為敏感 血清TSH測定值的變化先于FT3和FT4 TSH responds exponentially to subtle FT4 changes that are within the population reference limits TSH-first strategy or TSH + FT4 panel approach TSH測定的重要性測定的重要性 30講課課件 中華內分泌學分會

15、繼續(xù)教育項目 A log/linear inverse relationship between serum TSH and FT4 31講課課件 中華內分泌學分會 繼續(xù)教育項目 TSH上限 l 過去20年間TSH上限由10 mIU/L降至 4.0-4.5 mIU/L l Whickham隊列研究顯示，血清TSH 2.0 mIU/L者20年后甲減風險增加； 95%的正常人TSH在0.4-2.5 mIU/L l TSH的正常上限可能降至2.5 mIU/L TSH正常范圍正常范圍 32講課課件 中華內分泌學分會 繼續(xù)教育項目 TSH下限 l 過去過去20年間年間TSH下限由下限由0升至升至0.2-

16、0.4 mIU/L l TSH值值0.10.4 mIU/L老年人心房纖顫和心血老年人心房纖顫和心血 管疾病危險性可能增加管疾病危險性可能增加 TSH正常值參考范圍 0.3-5.0mIU/L 需關注TSH正常值參考范圍的調整及變化 各實驗室應當制定自己的TSH正常范圍 TSH正常范圍正常范圍 33講課課件 中華內分泌學分會 繼續(xù)教育項目 正常人：120例、嚴格篩選 l 甲狀腺自身抗體陰性（TPOAb、TgAb） l 無甲狀腺疾病的個人史和家族史 l 未觸及甲狀腺腫 l 未服用除雌激素外的藥物 滕衛(wèi)平等：通過大樣本的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，1.0-1.9 mIU/L 是TSH的最安全范圍。 TSH安全范安

17、全范圍建議圍建議 34講課課件 中華內分泌學分會 繼續(xù)教育項目 甲狀腺疾病的篩選：TSH-first strategy 診斷亞臨床甲狀腺疾病 監(jiān)測原發(fā)性甲減L-T4替代治療 TSH靶值 0.22.0 mIU/L 0.53.0 mIU/L （老年人） 監(jiān)測分化型甲狀腺癌（DTC）L-T4抑制治療 TSH靶值 低危患者 0.10.5 mIU/L 高?；颊?30 mIU/L 分化型甲狀腺癌（分化型甲狀腺癌（DTC） 65講課課件 中華內分泌學分會 繼續(xù)教育項目 TgAb陽性 由于TgAb對Tg測定的干擾，Tg測定結果往往不可靠， TSH刺激的血清Tg反應也無意義 分化型甲狀腺癌（分化型甲狀腺癌（DT

18、C） 66講課課件 中華內分泌學分會 繼續(xù)教育項目 Expected serum Tg values relative to thyroid mass and TSH status 67講課課件 中華內分泌學分會 繼續(xù)教育項目 降鈣素測定降鈣素測定 （calcitonin） 68講課課件 中華內分泌學分會 繼續(xù)教育項目 甲狀腺濾泡旁C細胞是循環(huán)成熟降鈣素（32氨基酸） 主要來源，但某些甲狀腺以外神經內分泌細胞也可分 泌降鈣素 甲狀腺髓樣癌（MTC）是甲狀腺濾泡旁C細胞的惡性 腫瘤，約占甲狀腺癌的5%。C細胞增生（HCC）可 以是MTC微小癌的早期組織學發(fā)現(xiàn)。 成熟降鈣素是MTC最重要的腫瘤標志

19、物，與腫瘤大小 正相關。RET原癌基因突變與本病有關，也是本病的 標志物 概概 述述 69講課課件 中華內分泌學分會 繼續(xù)教育項目 降鈣素測定的敏感性和特異性尚待改進，結果隨不同方 法而異。雙向免疫測定法，特異性測定成熟降鈣素 正?；A血清降鈣素值應10 ng/L (pg/ml) 激發(fā)試驗（Provocative Test）協(xié)助早期診斷C細胞異常, 常用于： 當基礎CT僅輕度增高（100 ng/L提示存在MTC；如有MEN 2基因突變 家族史，峰值30100 ng/L 提示HCC或MTC微小癌 可能出現(xiàn)暫時性惡心、嘔吐、胸骨下緊束感、皮膚發(fā) 紅和肢端麻木等副作用 激發(fā)試驗激發(fā)試驗 71講課課件

20、 中華內分泌學分會 繼續(xù)教育項目 鈣激發(fā)試驗 靜脈給予葡萄糖酸鈣2.5 mg/kg (30秒鐘內)，注射前和 注射后1、2、5 min取血測定降鈣素 血漿降鈣素100 ng/L (pg/ml)提示C細胞增生 僅輕度暫時性、全身性溫暖感覺，無明顯副作用 認為本試驗不如Pg激發(fā)試驗敏感，經驗也不足 有認為兩個試驗聯(lián)合應用可提高試驗敏感性 激發(fā)試驗激發(fā)試驗 72講課課件 中華內分泌學分會 繼續(xù)教育項目 主要用作腫瘤標志物，診斷MTC及進行MTC術后隨訪 監(jiān)測 MTC手術前及手術后2周和6個月測定降鈣素和CEA， 如果基礎及激發(fā)后降鈣素水平均測不出，才能排除存在 殘留組織或復發(fā)的可能性 多發(fā)性內分泌腺

21、瘤?。∕EN）II型（IIa及IIb型）90% 以上合并MTC，而且是死亡的主要原因，故主張對所 有嗜鉻細胞瘤患者常規(guī)監(jiān)測血清降鈣素，以排除MTC 和MENII的可能性。 血清降鈣素測定的臨床應用 73講課課件 中華內分泌學分會 繼續(xù)教育項目 神經內分泌腫瘤：小細胞肺癌、支氣管和腸道類癌及 所有神經內分泌腫瘤； 良性C細胞增生（HCC）：見于自身免疫性甲狀腺疾 ?。虮炯谞钕傺谆騁raves?。┘胺只图谞钕侔?； 其它疾?。耗I病（嚴重腎功能不全）、高胃酸血癥、 高鈣血癥、急性肺炎、局部或全身性膿毒血癥等。 MTC以外疾病所引起的降鈣素水平增高以外疾病所引起的降鈣素水平增高 74講課課件 中華內

22、分泌學分會 繼續(xù)教育項目 MTC以外腫瘤分泌的是大量成熟降鈣素和各種降鈣素 前體，神經內分泌腫瘤患者進行Pg激發(fā)試驗時，降鈣 素水平僅輕度增高。 非甲狀腺疾病常是血清完整降鈣素前體（116 aa）明 顯增高，成熟降鈣素水平正?；蜉p度增高，要求采取較 特異性檢測方法。 MTC以外疾病所引起的降鈣素水平增高以外疾病所引起的降鈣素水平增高 75講課課件 中華內分泌學分會 繼續(xù)教育項目 尿碘測定尿碘測定 （UI） 76講課課件 中華內分泌學分會 繼續(xù)教育項目 碘是甲狀腺合成甲狀腺激素的主要原料之一 碘儲存 甲狀腺池：以甲狀腺激素和碘化酪氨酸形式儲存 有機碘高達810mg 細胞外液池：碘離子總量150g

23、 兩池的儲量相對恒定 概概 述述 77講課課件 中華內分泌學分會 繼續(xù)教育項目 碘代謝動態(tài)平衡 每天甲狀腺從細胞外液池攝取碘離子120 g 60 g 用于合成甲狀腺激素, 60 g 返回細胞外液池 釋放60 g 激素碘，在外周組織脫碘，返回細胞外液池 鑒于上述碘代謝特點，攝入的過量碘都經腎臟排出 測定測定UI水平可評估機體碘攝入量水平可評估機體碘攝入量 概概 述述 78講課課件 中華內分泌學分會 繼續(xù)教育項目 砷鈰催化分光光度測定方法（國標WS/T 107-1999） 溫度影響大，反應溫度20-35之間，波動不超過0.3 尿樣收集 l空腹單次尿樣或全天24小時尿樣（加適當防腐劑） l尿樣采集后

24、嚴密封口 l室溫保存2周，4保存2個月，-20保存4個月 居民的碘營養(yǎng)狀態(tài)通常用尿碘中位數(shù)（MUI）表示 國際上規(guī)定采用學齡兒童的尿碘反映地區(qū)的碘營養(yǎng)狀態(tài) 尿碘的測定方法尿碘的測定方法 79講課課件 中華內分泌學分會 繼續(xù)教育項目 流行病學研究 對于某個特殊人群，觀察群體（學齡兒童）UI水平 可反映該地區(qū)碘營養(yǎng)狀況 臨床應用 測定個體UI排出可提供碘攝入不足或過多的依據(jù) 注意：注意：影響因素多，僅僅反映近期碘攝入狀況 妊娠期腎小球濾過率增加，腎臟碘清除增加， 尿碘增多，使結果產生偏差。 UI測定的應用測定的應用 80講課課件 中華內分泌學分會 繼續(xù)教育項目 甲狀腺細針穿刺和細胞學檢查甲狀腺細針

25、穿刺和細胞學檢查 （FNAC） 81講課課件 中華內分泌學分會 繼續(xù)教育項目 FNAC是一種簡單、易行、準確性高的檢查方法 主要用于甲狀腺結節(jié)的鑒別診斷，分辨良性和惡性病變。 診斷慢性淋巴性甲狀腺炎和亞急性甲狀腺炎的特異性也 很高。 甲狀腺FNAC 的適應證： 所有可觸及的甲狀腺單個實質性結節(jié)或明顯的結節(jié) （直徑1 cm） 甲狀腺FNAC 的關鍵在于穿刺取材和閱片，應分別由有 經驗的醫(yī)生和細胞學專家完成。 概概 述述 82講課課件 中華內分泌學分會 繼續(xù)教育項目 FNAC前須停用阿司匹林和其它影響凝血的藥物數(shù)天 一般采用2225號針頭，1020 ml注射器 穿刺時應盡可能減少損傷 建議至少在結

26、節(jié)的不同部位進針兩次以減少取樣誤差 抽出囊液時，要記錄量、顏色、是否存在血液以及抽吸后 是否還有包塊；若抽吸后還有殘留包塊，需要再次穿刺以 確保在實質性部分取樣 抽吸后要局部加壓1015分鐘 送檢時應附帶臨床資料，包括結節(jié)的大小、位置、質地等 FNAC取材取材 83講課課件 中華內分泌學分會 繼續(xù)教育項目 FNAC涂片的質量要求： 在2個不同的涂片上，至少含6組以上質量好的濾泡細胞群， 每群至少有1020個細胞。 FNAC結果： （1）良性病變 （70%） （2）惡性病變 （510%） 乳頭狀癌（80%） 濾泡癌 （20%） 髓樣癌 （15%） 未分化癌 （1%） （3）疑似惡性 （4）標本不

27、滿意/不能診斷（5%15%） FNAC涂片與閱片涂片與閱片 84講課課件 中華內分泌學分會 繼續(xù)教育項目 穿刺取材不足或標本處理和制備不佳，不能作出細胞學診斷。 原因：操作者經驗不足 抽吸物太少 腫物太小 存在囊性病變 須重復穿刺，最好在超聲檢查指導下進行。 超聲檢查指導下甲狀腺FNAC的指征： l觸診不滿意的小結節(jié) l對囊性和實體性的混合性結節(jié)，確保在實質性部分取樣 FNAC不滿意或不能診斷不滿意或不能診斷 85講課課件 中華內分泌學分會 繼續(xù)教育項目 少數(shù)患者出現(xiàn)局部疼痛或出血、感染等 個別患者穿刺時可能誤入氣管或血管 （發(fā)現(xiàn)后及時把細針拔出，壓迫數(shù)分鐘） 暫時性喉返神經麻痹 暈厥 FNA

28、C 前需向患者說明檢查意義、注意事項、可能 發(fā)生的并發(fā)癥等，征得患者同意并簽署知情同意書 FNAC并發(fā)癥并發(fā)癥 86講課課件 中華內分泌學分會 繼續(xù)教育項目 甲狀腺超聲檢查甲狀腺超聲檢查 87講課課件 中華內分泌學分會 繼續(xù)教育項目 高分辨率的超聲顯像技術在甲狀腺疾病中應用增多 測量甲狀腺的體積，組織的回聲 發(fā)現(xiàn)結節(jié)和確定結節(jié)的性質 可發(fā)現(xiàn)臨床不易觸摸到的小結節(jié)，確定結節(jié)數(shù)量、大 小和分布，鑒別甲狀腺結節(jié)的性狀，例如是實體性或 囊性，有無完整包膜。 甲狀腺超聲檢查的應用甲狀腺超聲檢查的應用 88講課課件 中華內分泌學分會 繼續(xù)教育項目 實體性結節(jié)有微小鈣化、低回聲和豐富血管，可能為惡 性結節(jié) 甲狀腺癌患者頸淋巴結手術前超聲檢查以及手術后每次 隨訪復查均極為重要 眼球后超聲檢查早期發(fā)現(xiàn)眼外肌肥大、協(xié)助診斷Graves 眼病和觀察病程發(fā)展 甲狀腺疾病超聲檢查的應用甲狀腺疾病超聲檢查的應用 89講課課件 中華內分泌學分會 繼續(xù)教育項目 計算機計算機X線斷層攝影（線斷層攝影（