華夏醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)申報(bào)書

1、附件3-1華夏醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)申報(bào)書（2013年度）一、項(xiàng)目基本情況科技成果登記號(hào)：序號(hào)：編號(hào):項(xiàng) 目中文名 稱英文主要 完成人主要完成單位主題詞學(xué)科分類代碼口 口 口 名稱評(píng)審學(xué)組 A.醫(yī)學(xué)組（基礎(chǔ)、臨床） B.預(yù)防醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生學(xué)組 C.藥學(xué)組 D.中醫(yī)中藥學(xué)組（含民族醫(yī)學(xué)） E.器械與設(shè)備學(xué)組任務(wù)來源A.國豕計(jì)劃B.部委計(jì)劃C.省、市、自治區(qū)計(jì)劃 D.基金資助 E.國際合作F.其他單位委托G.自選H.非職務(wù)I.其他具體計(jì)劃、基金名稱及 編號(hào)項(xiàng)目起止時(shí)間起始：年月日完成：年月日第1宀 完 成 單 位負(fù)責(zé)人簽名：公章年 月曰推薦申報(bào)單位負(fù)責(zé)人簽名：公章年 月曰中國醫(yī)促會(huì)華夏醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)辦公室制、項(xiàng)目簡(jiǎn)介

2、（限1200字）1.研究背景三、項(xiàng)目詳細(xì)內(nèi)容2.詳細(xì)科學(xué)技術(shù)內(nèi)容主要論文列表序 號(hào)論文名稱/作者刊名影響 因子年卷頁碼（xx 年 xx月XX頁）通訊作者/ 第一作者SCI他引 次他引總 次數(shù)是否國 內(nèi)完成3.發(fā)現(xiàn)、發(fā)明或主要科技創(chuàng)新點(diǎn):4保密要點(diǎn):5.與當(dāng)前國內(nèi)外同類研究、同類技術(shù)的綜合比較6.應(yīng)用情況主要應(yīng)用單位情況應(yīng)用單位應(yīng)用技術(shù)應(yīng)用起止時(shí)間應(yīng)用單位聯(lián)系人/電話經(jīng)濟(jì)效益（萬）7 經(jīng)濟(jì)效益（社會(huì)公益類項(xiàng)目可以不填此欄）單位：萬元（人民幣）項(xiàng)目總投資額回收期（年）欄目 年份、新增利潤新增稅收創(chuàng)收外匯（美元）節(jié)支總額累計(jì)各欄目的計(jì)算依據(jù)：（限200字）8 .社會(huì)效益：（限200字）四、本項(xiàng)目核心

3、內(nèi)容曾獲科技獎(jiǎng)勵(lì)情況表獲獎(jiǎng)項(xiàng)目名稱獲獎(jiǎng)年度獎(jiǎng)勵(lì)名稱及等級(jí)主要 獲獎(jiǎng)人授獎(jiǎng)部門 （單位）本表所填科技獎(jiǎng)勵(lì)是指：1. 省、自治區(qū)、直轄市政府和國務(wù)院有關(guān)部門設(shè)立的科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)；2. 中國人民解放軍和有關(guān)單位設(shè)立的科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)；3. 經(jīng)科學(xué)技術(shù)部登記的社會(huì)力量設(shè)立的科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)。五、主要知識(shí)產(chǎn)權(quán)證明情況表知識(shí)產(chǎn)權(quán) 類別知識(shí)產(chǎn)權(quán) 具體名稱國家 （地區(qū)）授權(quán)號(hào)授權(quán) 日期證書編號(hào)權(quán)利人發(fā)明人六、主要完成人情況表第完成人姓名性別民族出生地出生日期黨派工作單位聯(lián)系電話通訊地址及 郵政編碼家庭住址住宅電話電子信箱移動(dòng)電話畢業(yè)學(xué)校文化程度學(xué)位職務(wù)、職稱專業(yè)、專長畢業(yè)時(shí)間曾獲獎(jiǎng)勵(lì)及榮譽(yù)稱號(hào)情況參加本項(xiàng)目的起止時(shí)間自年月日

4、至年月日主 要 學(xué) 術(shù)（ 技 術(shù) ） 貢 獻(xiàn)聲明本人對(duì)申報(bào)書內(nèi)容及全部附件材料進(jìn)行了審查，全部內(nèi)容和材料屬實(shí)，不 包含涉及國防和國家安全的保密內(nèi)容。本人對(duì)材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)，并對(duì)完成人 排序無異議。本人簽名：年月日七、主要完成單位情況表單位名稱第完成單位單位性質(zhì)聯(lián)系人聯(lián)系電話移動(dòng)電話傳直/、電子信箱通訊地址及 郵政編碼主要貢獻(xiàn)”聲本單位對(duì)申報(bào)書內(nèi)容及全部附件材料進(jìn)行了審查，全部內(nèi)容和材料屬實(shí)， 不包含涉及國防和國家安全的保密內(nèi)容，所提交的材料與歸檔的原始材料相符。 本單位對(duì)材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)，并對(duì)完成單位排序無異議。明負(fù)責(zé)人簽名：完成單位公章年月日八、推薦（申報(bào)）單位意見（專家推薦不填此欄）聲明本單位對(duì)申報(bào)書內(nèi)容及全部附件材料進(jìn)行了審查，全部內(nèi)容和材料屬實(shí)，不包含涉及國防和國家安全的保密內(nèi)容。全部內(nèi)容和材料符合推薦要求，同意推薦。負(fù)責(zé)人簽名：推薦（申報(bào)）單位公章年月日九、專家推薦意見表（單位推薦不填此欄；科學(xué)家推薦的項(xiàng)目由各推薦專家獨(dú)立填寫，不得代填后簽名）推薦 專家 情況姓名工作單位通訊地址專業(yè)專長郵政編碼聯(lián)系電話傳真電子信箱專家情況（用2表 示）中國科學(xué)院院士 口中國工程院院士 口推薦意 見聲明對(duì)申報(bào)書內(nèi)容及全部附件材料進(jìn)行了審查，對(duì)推薦材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。推薦專家簽名：年月日十、附件目錄1. 科技成果登記證明2. 科學(xué)技術(shù)評(píng)價(jià)證明3. 應(yīng)用證明4. 獲得的科技獎(jiǎng)勵(lì)證書復(fù)印件5