殘疾人康復(fù)需求調(diào)查表

1、殘疾人康復(fù)需求調(diào)查表填表說明1. “殘疾人康復(fù)需求調(diào)查表 ”由社區(qū)康復(fù)協(xié)調(diào)員填寫、保存。2. “姓名 ”欄，填寫被調(diào)查殘疾人的姓名，須與其身份證姓名一致；3. “性別 ”欄，按照殘疾人情況，在男或女項(xiàng)目后“”內(nèi)劃 “”。殘疾人康復(fù)需求調(diào)查表_省 _市 _縣（市、區(qū)）姓 名身份證號碼性別男女 民族戶口類別農(nóng)業(yè) 非農(nóng)業(yè) 監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話是否持有第二姓名有 無 代殘疾人證家庭住址享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī) 療 保 障得到醫(yī)療、康復(fù)救助 享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療情況費(fèi)用全部自理 有其他醫(yī)療保險 殘疾類別視力 聽力 言語 肢體 智力 精神 醫(yī) 療與 訓(xùn)康復(fù)醫(yī)療 功能訓(xùn)練 練輔助康器具復(fù)

2、需求其他需求視力：助視器 盲杖 盲人書寫用具 盲人報時用具 其他 聽力：助聽器 人工耳蝸 其他 言語：語言訓(xùn)練器具會話交流用具 其他 智力：認(rèn)知圖片 認(rèn)知玩具 啟智用具 其他 肢體：生活自助器具輔助坐、臥、翻身、站立器具 拐杖及助行器具 輪椅 防褥瘡墊 集尿器具 坐便器具 閱讀書寫器具裝配假肢 裝配矯形器 其他 4. “民族 ”欄，填寫殘疾人民族。5. “戶口類型 ”欄，按照殘疾人情況，在農(nóng)業(yè)戶口和非農(nóng)業(yè)戶口相應(yīng)項(xiàng)目后“”內(nèi)劃 “”。6. “監(jiān)護(hù)人姓名 ”欄，填寫殘疾人的法定監(jiān)護(hù)人的姓名；沒有法定監(jiān)護(hù)人者，填寫殘疾人的長期照顧人姓名，所填姓名須與其身份證姓名一致。矚慫潤厲釤瘞睞櫪廡賴賃軔。1 / 27. “聯(lián)系電話 ”欄，填寫殘疾人的座機(jī)或手機(jī)。殘疾人沒有電話時，填寫殘疾人監(jiān)護(hù)人的座機(jī)或手機(jī)。座機(jī)電話號碼須帶區(qū)號，格式如。聞創(chuàng)溝燴鐺險愛氌譴凈禍測。8.根據(jù)殘疾人申領(lǐng)殘聯(lián)所發(fā)的第二代殘疾人證情況，在“殘疾人證 ”欄相應(yīng)項(xiàng)目后“”內(nèi)劃“”。9. “家庭住址 ”欄，填寫殘疾人的現(xiàn)住址。10.根據(jù)殘疾人醫(yī)療保障情況，在“醫(yī)療保障情況”欄相應(yīng)項(xiàng)目后 “”內(nèi)劃 “”。11.根據(jù)殘疾的類別，在“殘疾類別 ”欄相應(yīng)項(xiàng)目后 “”內(nèi)劃 “”，多重殘疾可劃多項(xiàng)。12.根據(jù)殘疾人的需求情況，在“醫(yī)療與訓(xùn)練 ”、 “輔助器具 ”欄相應(yīng)項(xiàng)目后