尿毒癥的病情觀察與護(hù)理要點(diǎn)[專業(yè)研究]

1、 張超 1優(yōu)選課件 2優(yōu)選課件 以以代謝性酸中毒代謝性酸中毒和水、電解質(zhì)平衡紊亂最為和水、電解質(zhì)平衡紊亂最為 常見。常見。 3優(yōu)選課件 慢性腎衰尿毒癥期時(shí)人體代謝的酸性產(chǎn)物如慢性腎衰尿毒癥期時(shí)人體代謝的酸性產(chǎn)物如 磷酸、硫酸等物質(zhì)因腎的排泄障礙而潴留，磷酸、硫酸等物質(zhì)因腎的排泄障礙而潴留， 可發(fā)生可發(fā)生“尿毒癥性尿毒癥性酸中毒酸中毒”。輕度慢性。輕度慢性酸中酸中 毒毒時(shí)，多數(shù)患者癥狀較少，但如動(dòng)脈血時(shí)，多數(shù)患者癥狀較少，但如動(dòng)脈血 HCO365mmol/L)有一定危險(xiǎn)，需及時(shí)治療搶救（見有一定危險(xiǎn)，需及時(shí)治療搶救（見高高 鉀血癥鉀血癥的處理）。有時(shí)由于鉀攝入不足、胃腸道丟的處理）。有時(shí)由于鉀攝

2、入不足、胃腸道丟 失過多、應(yīng)用排鉀利尿劑等因素，也可出現(xiàn)失過多、應(yīng)用排鉀利尿劑等因素，也可出現(xiàn)低鉀血低鉀血 癥癥。臨床較多見的是。臨床較多見的是高鉀血癥高鉀血癥，因此尿毒癥患者應(yīng)，因此尿毒癥患者應(yīng) 嚴(yán)格限制含鉀高的食物的攝入，并應(yīng)定期復(fù)查血鉀。嚴(yán)格限制含鉀高的食物的攝入，并應(yīng)定期復(fù)查血鉀。 6優(yōu)選課件 主要表現(xiàn)為磷過多和鈣缺乏。慢性腎衰時(shí)腎臟生成主要表現(xiàn)為磷過多和鈣缺乏。慢性腎衰時(shí)腎臟生成1， 25（OH）2D3減少，使腸道對(duì)鈣的吸收減少；靶減少，使腸道對(duì)鈣的吸收減少；靶 器官對(duì)器官對(duì)1，25（OH）2D3產(chǎn)生抵抗，使腎小管重產(chǎn)生抵抗，使腎小管重 吸收鈣減少，此外，高磷血癥可使鈣磷乘積升高，吸

3、收鈣減少，此外，高磷血癥可使鈣磷乘積升高， 促使磷酸鈣鹽沉積，引起異位鈣化、血鈣降低。食促使磷酸鈣鹽沉積，引起異位鈣化、血鈣降低。食 物中含有豐富的磷，血磷濃度由腸道對(duì)磷的吸收及物中含有豐富的磷，血磷濃度由腸道對(duì)磷的吸收及 腎的排泄來(lái)調(diào)節(jié)。當(dāng)腎小球?yàn)V過率下降，尿磷排出腎的排泄來(lái)調(diào)節(jié)。當(dāng)腎小球?yàn)V過率下降，尿磷排出 減少時(shí)，血磷濃度逐漸升高，高血磷進(jìn)一步抑制減少時(shí)，血磷濃度逐漸升高，高血磷進(jìn)一步抑制1， 25（OH）2D3的合成，加重的合成，加重低鈣血癥低鈣血癥。甲狀旁腺。甲狀旁腺 代償性分泌更多的代償性分泌更多的PTH以維持血鈣。導(dǎo)致以維持血鈣。導(dǎo)致繼發(fā)性甲繼發(fā)性甲 狀旁腺功能亢進(jìn)狀旁腺功能亢進(jìn)

4、(簡(jiǎn)稱甲旁亢簡(jiǎn)稱甲旁亢)。 7優(yōu)選課件 8優(yōu)選課件 尿素尿素 經(jīng)腎臟排泄，尿毒癥時(shí)體內(nèi)尿素蓄積，可能與經(jīng)腎臟排泄，尿毒癥時(shí)體內(nèi)尿素蓄積，可能與 乏力、厭食、嘔吐、注意力不集中、體溫降低、出乏力、厭食、嘔吐、注意力不集中、體溫降低、出 血傾向等表現(xiàn)有關(guān)；胍類化合物血傾向等表現(xiàn)有關(guān)；胍類化合物 正常情況下精氨酸正常情況下精氨酸 主要在肝臟代謝為尿素、胍乙酸和肌酐，尿毒癥時(shí)主要在肝臟代謝為尿素、胍乙酸和肌酐，尿毒癥時(shí) 尿素、肌酐蓄積，而精氨酸可通過其他途徑分解為尿素、肌酐蓄積，而精氨酸可通過其他途徑分解為 甲基胍和胍基精氨酸。其中甲基胍是毒性最大的小甲基胍和胍基精氨酸。其中甲基胍是毒性最大的小 分子

5、物質(zhì)，體內(nèi)蓄積可達(dá)正常值的分子物質(zhì)，體內(nèi)蓄積可達(dá)正常值的7080倍，與體倍，與體 重減輕、紅細(xì)胞壽命縮短、嘔吐、重減輕、紅細(xì)胞壽命縮短、嘔吐、腹瀉腹瀉、嗜睡等眾、嗜睡等眾 多臨床癥狀相關(guān)。胺類多臨床癥狀相關(guān)。胺類 脂肪族胺可引起肌陣攣、撲脂肪族胺可引起肌陣攣、撲 翼樣震顫和溶血；多胺（精胺、尸胺、腐胺）可引翼樣震顫和溶血；多胺（精胺、尸胺、腐胺）可引 起厭食、惡心、嘔吐和蛋白尿，并能促進(jìn)紅細(xì)胞溶起厭食、惡心、嘔吐和蛋白尿，并能促進(jìn)紅細(xì)胞溶 解，抑制促紅細(xì)胞生成素的生成，促進(jìn)腎衰時(shí)肺解，抑制促紅細(xì)胞生成素的生成，促進(jìn)腎衰時(shí)肺水水 腫腫、腹水和腦、腹水和腦水腫水腫的發(fā)生。的發(fā)生。 9優(yōu)選課件 糖代

6、謝異常主要表現(xiàn)為糖耐量減低和低血糖糖代謝異常主要表現(xiàn)為糖耐量減低和低血糖 兩種情況，前者多見，后者少見。兩種情況，前者多見，后者少見。高脂血癥高脂血癥 相當(dāng)常見，其中多數(shù)病人表現(xiàn)為輕到中度高相當(dāng)常見，其中多數(shù)病人表現(xiàn)為輕到中度高 甘油三酯血癥，少數(shù)病人表現(xiàn)為輕度高膽固甘油三酯血癥，少數(shù)病人表現(xiàn)為輕度高膽固 醇血癥，或二者兼有。維生素代謝紊亂相當(dāng)醇血癥，或二者兼有。維生素代謝紊亂相當(dāng) 常見，如血清維生素常見，如血清維生素A水平增高、維生素水平增高、維生素B6 及葉酸缺乏等及葉酸缺乏等 10優(yōu)選課件 11優(yōu)選課件 心血管病變是心血管病變是CKD患者的主要并發(fā)癥之一和患者的主要并發(fā)癥之一和 最常見的

7、死因。尤其是進(jìn)入終末期最常見的死因。尤其是進(jìn)入終末期腎病腎病階段階段 （即尿毒癥階段），心血管疾病死亡率進(jìn)一（即尿毒癥階段），心血管疾病死亡率進(jìn)一 步增高步增高(占尿毒癥死因的占尿毒癥死因的45%-60%)。近期研。近期研 究發(fā)現(xiàn)，尿毒癥患者心血管不良事件及究發(fā)現(xiàn)，尿毒癥患者心血管不良事件及動(dòng)脈動(dòng)脈 粥樣硬化粥樣硬化性心血管病比普通人群約高性心血管病比普通人群約高15-20倍。倍。 12優(yōu)選課件 CRF病人蛋白質(zhì)代謝紊亂一般表現(xiàn)為蛋白質(zhì)病人蛋白質(zhì)代謝紊亂一般表現(xiàn)為蛋白質(zhì) 代謝產(chǎn)物蓄積代謝產(chǎn)物蓄積(氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥)，包括尿素、胍類化，包括尿素、胍類化 合物、肌酐、胺類、吲哚、酚類及中分子物合物

8、、肌酐、胺類、吲哚、酚類及中分子物 質(zhì)等。質(zhì)等。 。 13優(yōu)選課件 慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭者由于腎性者由于腎性高血壓高血壓、酸中毒酸中毒、 高鉀血癥、鈉水潴留、高鉀血癥、鈉水潴留、貧血貧血及毒性物質(zhì)等的及毒性物質(zhì)等的 作用，可發(fā)生作用，可發(fā)生心力衰竭心力衰竭，心律失常心律失常和心肌受和心肌受 損等，由于尿素（可能還有尿酸）的刺激作損等，由于尿素（可能還有尿酸）的刺激作 用，還可發(fā)生無(wú)菌性用，還可發(fā)生無(wú)菌性心包炎心包炎，患者有心前區(qū)，患者有心前區(qū) 疼痛，體檢時(shí)聞及心包摩擦音。嚴(yán)重時(shí)心包疼痛，體檢時(shí)聞及心包摩擦音。嚴(yán)重時(shí)心包 腔中有纖維素及血性滲出物出現(xiàn)。血管鈣化腔中有纖維素及血性滲出物出現(xiàn)

9、。血管鈣化 和和動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化等在心血管病變中亦起著重等在心血管病變中亦起著重 要作用。要作用。 14優(yōu)選課件 15優(yōu)選課件 患者呼出的氣體有尿味，這是由于細(xì)菌分解唾液中患者呼出的氣體有尿味，這是由于細(xì)菌分解唾液中 的尿素形成氨的緣故；體液過多時(shí)可出現(xiàn)氣短、氣的尿素形成氨的緣故；體液過多時(shí)可出現(xiàn)氣短、氣 促；促；酸中毒酸中毒時(shí)患者呼吸慢而深，嚴(yán)重時(shí)可見到酸中時(shí)患者呼吸慢而深，嚴(yán)重時(shí)可見到酸中 毒的特殊性毒的特殊性Kussmaul呼吸呼吸(呼吸深大呼吸深大)。體液過多、。體液過多、 心功能不全可引起肺水腫或心功能不全可引起肺水腫或胸腔積液胸腔積液；由尿毒癥毒；由尿毒癥毒 素誘發(fā)的肺泡毛

10、細(xì)血管滲透性增加、肺充血可引起素誘發(fā)的肺泡毛細(xì)血管滲透性增加、肺充血可引起 “尿毒癥肺水腫尿毒癥肺水腫”，此時(shí)肺部，此時(shí)肺部x線檢查可出現(xiàn)線檢查可出現(xiàn)“蝴蝶蝴蝶 翼翼”征，及時(shí)利尿或透析上述癥狀可迅速改善；纖征，及時(shí)利尿或透析上述癥狀可迅速改善；纖 維素性維素性胸膜炎胸膜炎是尿素刺激引起的炎癥；肺鈣化是磷是尿素刺激引起的炎癥；肺鈣化是磷 酸鈣在肺組織內(nèi)沉積所致。酸鈣在肺組織內(nèi)沉積所致。 16優(yōu)選課件 17優(yōu)選課件 尿毒癥患者消化系統(tǒng)的最早癥狀是食欲不振尿毒癥患者消化系統(tǒng)的最早癥狀是食欲不振 或消化不良，病情加重時(shí)可出現(xiàn)厭食，惡心、或消化不良，病情加重時(shí)可出現(xiàn)厭食，惡心、 嘔吐或嘔吐或腹瀉腹瀉。

11、這些癥狀的發(fā)生可能與腸道內(nèi)。這些癥狀的發(fā)生可能與腸道內(nèi) 細(xì)菌的尿素酶將尿素分解為氨，氨刺激胃腸細(xì)菌的尿素酶將尿素分解為氨，氨刺激胃腸 道粘膜引起炎癥和多發(fā)性表淺性小潰瘍等有道粘膜引起炎癥和多發(fā)性表淺性小潰瘍等有 關(guān)。此外惡心、嘔吐也與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功關(guān)。此外惡心、嘔吐也與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功 能障礙有關(guān)。能障礙有關(guān)。消化道出血消化道出血也較常見，其發(fā)生也較常見，其發(fā)生 率比正常人明顯增高，多是由于胃粘膜糜爛率比正常人明顯增高，多是由于胃粘膜糜爛 或或消化性潰瘍消化性潰瘍。 18優(yōu)選課件 19優(yōu)選課件 CRF病人血液系統(tǒng)異常主要表現(xiàn)為腎性病人血液系統(tǒng)異常主要表現(xiàn)為腎性貧血貧血 和出血傾向。大多數(shù)患者

12、一般均有輕、中度和出血傾向。大多數(shù)患者一般均有輕、中度 貧血貧血，其原因主要由于紅細(xì)胞生成素缺乏，其原因主要由于紅細(xì)胞生成素缺乏， 故稱為腎性故稱為腎性貧血貧血；如同時(shí)伴有缺鐵、；如同時(shí)伴有缺鐵、營(yíng)養(yǎng)不營(yíng)養(yǎng)不 良良、出血等因素，可加重、出血等因素，可加重貧血貧血程度。晚期程度。晚期 CRF病人出現(xiàn)血小板功能異常，有出血傾向，病人出現(xiàn)血小板功能異常，有出血傾向， 如皮下或粘膜出血點(diǎn)、瘀斑、胃腸道出血、如皮下或粘膜出血點(diǎn)、瘀斑、胃腸道出血、 腦出血腦出血等。等。 20優(yōu)選課件 21優(yōu)選課件 早期癥狀可有失眠、注意力不集中、記憶力減退等。尿毒癥早期癥狀可有失眠、注意力不集中、記憶力減退等。尿毒癥 時(shí)

13、可有反應(yīng)淡漠、時(shí)可有反應(yīng)淡漠、譫妄譫妄、驚厥驚厥、幻覺、昏迷、精神異常等。、幻覺、昏迷、精神異常等。 周圍周圍神經(jīng)病神經(jīng)病變也很常見，感覺神經(jīng)障礙更為顯著，最常見的變也很常見，感覺神經(jīng)障礙更為顯著，最常見的 是肢端襪套樣分布的感覺喪失，也可有肢體麻木、燒灼感或是肢端襪套樣分布的感覺喪失，也可有肢體麻木、燒灼感或 疼痛感、深反射遲鈍或消失，并可有神經(jīng)肌肉興奮性增加，疼痛感、深反射遲鈍或消失，并可有神經(jīng)肌肉興奮性增加， 如肌肉震顫、痙攣、不寧腿綜合征等。這些癥狀的發(fā)生與下如肌肉震顫、痙攣、不寧腿綜合征等。這些癥狀的發(fā)生與下 列因素有關(guān)：某些毒性物質(zhì)的蓄積可能引起神經(jīng)細(xì)胞變性；列因素有關(guān)：某些毒性物

14、質(zhì)的蓄積可能引起神經(jīng)細(xì)胞變性； 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；腎性電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；腎性高血壓高血壓所致的腦血管痙攣，所致的腦血管痙攣， 缺氧和毛細(xì)血管通透性增高，可引起腦神經(jīng)細(xì)胞變性和腦水缺氧和毛細(xì)血管通透性增高，可引起腦神經(jīng)細(xì)胞變性和腦水 腫。初次透析患者可能發(fā)生透析失衡綜合征，出現(xiàn)惡心、嘔腫。初次透析患者可能發(fā)生透析失衡綜合征，出現(xiàn)惡心、嘔 吐、吐、頭痛頭痛、驚厥驚厥等，主要由于血透后細(xì)胞內(nèi)外液滲透壓失衡等，主要由于血透后細(xì)胞內(nèi)外液滲透壓失衡 和腦水腫、和腦水腫、顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高所致。所致。 22優(yōu)選課件 23優(yōu)選課件 腎性骨腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良(即腎性骨病即腎性骨病)相當(dāng)常見，包括相

15、當(dāng)常見，包括 纖維囊性纖維囊性骨炎骨炎(高周轉(zhuǎn)性骨病高周轉(zhuǎn)性骨病)、骨生成不良、骨生成不良 (adynamic bone disease)、骨軟化癥、骨軟化癥(低周轉(zhuǎn)性低周轉(zhuǎn)性 骨病骨病)及及骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松癥。在透析前患者中骨骼癥。在透析前患者中骨骼X 線發(fā)現(xiàn)異常者約線發(fā)現(xiàn)異常者約35%，但出現(xiàn)骨痛、行走不，但出現(xiàn)骨痛、行走不 便和自發(fā)性便和自發(fā)性骨折骨折相當(dāng)少見相當(dāng)少見(少于少于10%)。而骨活。而骨活 體組織檢查體組織檢查(骨活檢骨活檢)約約90%可發(fā)現(xiàn)異常，故早可發(fā)現(xiàn)異常，故早 期診斷要靠骨活檢。期診斷要靠骨活檢。 24優(yōu)選課件 纖維囊性纖維囊性骨炎骨炎主要由于主要由于PTH過高引起，

16、易發(fā)過高引起，易發(fā) 生骨鹽溶化、肋骨生骨鹽溶化、肋骨骨折骨折。X線檢查可見骨骼線檢查可見骨骼 囊樣缺損囊樣缺損(如指骨、肋骨如指骨、肋骨)及及骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松(如脊柱、如脊柱、 骨盆、股骨等骨盆、股骨等)的表現(xiàn)。的表現(xiàn)。 25優(yōu)選課件 骨生成不良的發(fā)生，主要與血骨生成不良的發(fā)生，主要與血PTH濃度相對(duì)濃度相對(duì) 偏低、某些成骨因子不足有關(guān)，因而不足以偏低、某些成骨因子不足有關(guān)，因而不足以 維持骨的再生；透析患者如長(zhǎng)期過量應(yīng)用活維持骨的再生；透析患者如長(zhǎng)期過量應(yīng)用活 性維生素性維生素D、鈣劑等藥或透析液鈣含量偏高，、鈣劑等藥或透析液鈣含量偏高， 則可能使血?jiǎng)t可能使血PTH濃度相對(duì)偏低。濃度相對(duì)偏低

17、。 26優(yōu)選課件 1、護(hù)理問題、護(hù)理問題 2、護(hù)理措施、護(hù)理措施 27優(yōu)選課件 護(hù)理問題護(hù)理問題 1營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與水電解質(zhì)紊亂、貧血等因 素有關(guān) 2體液過多：與腎小球?yàn)V過功能降低導(dǎo)致水鈉潴留或補(bǔ)液 不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān) 3 有感染的危險(xiǎn)：與留置引流管和機(jī)體免疫力下降有關(guān) 4活動(dòng)無(wú)耐力：與貧血，水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡紊亂 有關(guān) 5 知識(shí)缺乏：缺乏自我照顧及宮頸癌和尿毒癥的相關(guān)知 識(shí) 6焦慮：與惡性腫瘤有關(guān) n 28優(yōu)選課件 指導(dǎo)患者臥床休息，盡量減少對(duì)病人的干擾，并協(xié)助其做好日常的指導(dǎo)患者臥床休息，盡量減少對(duì)病人的干擾，并協(xié)助其做好日常的 生活護(hù)理，若皮膚瘙癢，可用熱水擦浴，切記用手搔傷皮膚。生活護(hù)理，若皮膚瘙癢，可用熱水擦浴，切記用手搔傷皮膚。 做好靜脈輸液護(hù)理，保證輸液的正常進(jìn)行，觀察輸液部位有無(wú)紅做好靜脈輸液護(hù)理，保證輸液的正常進(jìn)行，觀察輸液部位有無(wú)紅 腫，滲液。腫，滲液。 做好腹腔引流管的護(hù)理，保持穿刺部位敷料的清潔、干燥。做好腹腔引流管的護(hù)理，保持