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名師工作室申請書名師工作室申報類別： 所屬市縣： 工作單位： 姓 名： 學(xué)段學(xué)科：申請時間：、申請人基本情況姓名性別民族出生年月政治面貌籍貫參加工作 時間教齡最后學(xué)歷所教學(xué)段及學(xué)科畢業(yè)時間及院校專業(yè)技術(shù)職務(wù)職務(wù)授予時間電子郵箱聯(lián)系電話從教 以 來 主 要 榮 譽(yù)教 學(xué) 科 研 成 果公 開 課 示 范 課 情 況教 學(xué) 成 績二、成立工作室的目的及工作室實(shí)施方案學(xué)校推薦意見蓋章 年 月 日科教局評審組意見蓋章 年 月 日
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