二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中“病歷抽查”內(nèi)容匯總表

1、二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中“病歷抽查”內(nèi)容匯總表第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能第三章臨床科室建設(shè)考核內(nèi)容考核人員評(píng)分細(xì)則分值備注324上級(jí)醫(yī)師正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī) 藥診治工作。抽查本年度5份歸檔病歷。查房記錄中無(wú)上級(jí)醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點(diǎn)講解記錄，每份病歷扣 1分；。53.2.5及時(shí)開(kāi)展病例討論，提高中醫(yī)診治急危 重癥、疑難病的水平。抽查5份討論病例。未開(kāi)展病例討論，不得分；病例討論中無(wú)中醫(yī)內(nèi)容，每例 扣1分。53.3.1制定至少3個(gè)以上常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì) 病種中醫(yī)診療方案，并在國(guó)家中醫(yī)藥管理局 印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床 實(shí)際和特色，診療方案基本要素齊全。查閱3個(gè)病種診療

2、方案及其 他相關(guān)資料。未制定中醫(yī)診療方案，不得分；每少1個(gè)病種診療方案，扣2分；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、治療、 難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)等）不全，每少1個(gè)要素，每個(gè)病種扣0.5分；未在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上 體現(xiàn)本科臨床實(shí)際和特色，每個(gè)病種扣0.5分。43.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查3份運(yùn)行或歸檔病歷（原則上每個(gè)病種1份）。未執(zhí)行本科診療方案，每份病歷扣2分，部分執(zhí)行，酌情扣分（母份病歷取少扣 0.5分）。43.3.5手術(shù)科室制定至少 3個(gè)常見(jiàn)病種圍手 術(shù)期中醫(yī)干預(yù)診療方案，手術(shù)病例能正確配 合使用中醫(yī)藥治療。查閱相關(guān)資料，抽查 10份 手術(shù)病歷（應(yīng)包含3個(gè)常見(jiàn)

3、病種）。未制定圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，不得分；每少1個(gè)病種診療方案，扣2分；每少1個(gè)常見(jiàn)病種手術(shù)病歷，扣 1分； 手術(shù)病例未正確配合使用中醫(yī)藥治療，每份病歷扣0.5分4343臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng) 用。抽查3份運(yùn)行或歸檔病歷。無(wú)臨床路徑表單，每份病歷扣0.5分；未執(zhí)行臨床路徑或診療方案，每份病歷扣0.5分。43.5.1入院記錄四診資料完整。抽查近1年10份歸檔病歷。四診資料不完整，每份病歷扣0.5分。53.5.2首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。理法方藥不一致，每份病歷扣0.5分。53.5.3病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。理法方藥不一致，每份病歷扣0.5分。53.5.4中醫(yī)方藥記錄格式及書

4、寫符合中藥處 方格式及書寫規(guī)范要求。中醫(yī)方藥記錄格式及書寫不符合要求，每份病歷扣0.5分。53.5.6電子病歷管理符合中醫(yī)電子病歷基本 規(guī)范（試行）。實(shí)地考查，并抽查3份住院 電子病歷。未實(shí)施中醫(yī)電子病歷， 不得分；電子病歷系統(tǒng)不符合要求， 酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）；無(wú)電子病歷管理 部門，扣2分；未配備專職人員扣 2分；電子病歷內(nèi)容不 符合要求，每份病歷扣 1分。53.6.1辨證使用中成藥（含中藥注射劑）。抽查近1年10份歸檔病歷。使用中成藥無(wú)記錄、未辨證或辨證不正確，每份病歷扣0.5 分。4第四章重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)4.1.5?？圃\斷水平和中醫(yī)療效水平較高，中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確率達(dá)到100%。

5、查閱10份病房運(yùn)行病歷或10份門診病歷。辨證論治不準(zhǔn)確，每份扣 2分。54.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查3份運(yùn)行病歷（原則上 每個(gè)病種1份）。未執(zhí)行診療方案，每份病歷扣 2分，部分執(zhí)行，每份病歷 扣1分。64.4.3名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)在專查閱相關(guān)資料，檢查代表性不能提供應(yīng)用本專業(yè)有代表性的名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及2科臨床中得到應(yīng)用。2份病歷。實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用證據(jù)者，扣 2分；未在病歷中體現(xiàn)，每份扣1分。4.5.3名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)在專 科臨床中得到應(yīng)用。查閱相關(guān)資料，檢查代表性2份病歷。不能提供應(yīng)用本專業(yè)有代表性的名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用證據(jù)者，扣 1分；未在病歷中

6、體現(xiàn)，每份扣0.5 分。2第五章中藥藥事管理5.8.2建立中藥安全性監(jiān)測(cè)管理和中藥不良 反應(yīng)事件報(bào)告制度，按規(guī)定報(bào)告中藥不良反 應(yīng)。查閱相關(guān)資料并抽查3份病 歷。無(wú)制度或無(wú)中藥不良反應(yīng)報(bào)告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報(bào)不良反應(yīng)，每例扣 1分。3第六章中醫(yī)護(hù)理6.2.3在入院評(píng)估和護(hù)理記錄中，體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容。抽查2份運(yùn)行病歷，并實(shí)地 考查。未體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容，每份扣3.5分;中醫(yī)護(hù)理與辨證不一致，每份扣1.5分。7第二部分綜合服務(wù)能力第二章患者安全考核內(nèi)容考核人員評(píng)分細(xì)則分值備注2.1.1對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷 號(hào)等）管理。查閱相關(guān)資料，隨機(jī)抽查

7、評(píng) 審前1年至少兩個(gè)科室歸檔 病歷5份。未制定患者身份標(biāo)識(shí)制度，不得分；病歷信息不準(zhǔn)確，每 份病歷扣0.6分。3221建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與 工作流程。查閱相關(guān)資料，抽查5份三步安全核查記錄，并現(xiàn)場(chǎng)考 查。未制定手術(shù)安全、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程，或未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分；記錄不完整，每份扣1分。3第三章醫(yī)療質(zhì)量3.323.1醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有 審核制度與流程。抽查近1年X線攝影、超聲 檢查、CT各5份報(bào)告出具報(bào)告醫(yī)師資質(zhì)、報(bào)告時(shí)間、報(bào)告流程不符合要求，每 份扣0.2分；未執(zhí)行審核制度，每份扣0.2分。334121有患者病情評(píng)估和術(shù)前討論制度。查閱文件資料，抽查近1年3

8、份手術(shù)病歷（不冋科室）。無(wú)制度，不得分；手術(shù)病歷無(wú)相關(guān)記錄，每份扣0.5分。23.4.1.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與 術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。無(wú)手術(shù)治療計(jì)劃或方案，不得分；術(shù)前診斷、擬施仃的手術(shù) 名稱、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等記錄不全， 每份扣0.5分。13.4.1.2.3落實(shí)患者知情冋意管理的相關(guān)制 度與程序。未落實(shí)不得分。134131有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào) 告審批制度，制定需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。查閱相關(guān)資料，并抽查近 1 年3份重大手術(shù)病歷。無(wú)報(bào)告審批制度及手術(shù)目錄，不得分；應(yīng)審批而未審批， 每份扣0.5分。334141有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥

9、物規(guī)范。查閱相關(guān)資料，并抽查近 1 年3份手術(shù)病歷（不冋科 室）。無(wú)相關(guān)制度，不得分；預(yù)防性抗菌藥物使用不規(guī)范，每份 扣0.5分。334142 I類切口（手術(shù)時(shí)間W 2小時(shí)）手 術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例W 30%。抽查近1年10份1類手術(shù) 歸檔病歷。預(yù)防性抗菌藥使用比例 30%，不得分。2341.5.1術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時(shí)完 成，手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽 名）。抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室。未按時(shí)完成，每份病歷扣0.5分；未按要求簽署，每份扣0.3 分。3341.5.2 手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢杳有明確 的規(guī)定與流程；送外院病理有協(xié)議和工作

10、機(jī) 制完善；腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢杳送檢 率100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。查閱相關(guān)資料，并抽查近 1 年3份手術(shù)病歷。無(wú)規(guī)定與流程，不得分；腫瘤手術(shù)離體組織未做病理學(xué)檢 查，每份扣0.5分。234221有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前 討論制度。查閱相關(guān)資料，并抽查3份 手術(shù)病歷。無(wú)制度，不得分；手術(shù)病歷無(wú)相關(guān)記錄，每份扣0.5分。234222由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行 麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定麻醉計(jì)劃。醫(yī)師資質(zhì)不符合要求，每份扣1分。2342.3履行患者麻醉前的知情冋意（包括 治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇）。（2分）抽杳近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。無(wú)麻醉前向患者、 近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)仃知

11、情冋意的相 關(guān)制度，不得分；無(wú)麻醉知情同意書，每份扣0.5分。23.4.2.4.1有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處 理規(guī)范。查閱相關(guān)資料，并抽查3份 病歷。無(wú)相關(guān)規(guī)范，不得分。134242執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過(guò)程 在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn)。抽查近1年3份病歷（不冋 科室）。未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分；麻醉過(guò)程未記錄，扣0.3分。234243有麻醉效果評(píng)定規(guī)范與規(guī)程，并按規(guī)定進(jìn)行麻醉效果評(píng)定。查閱相關(guān)資料，并抽查3份 病歷（不同科室）。無(wú)相關(guān)規(guī)范與規(guī)程， 不得分；未進(jìn)行評(píng)定，每份扣0.5分。23.441具備為臨床提供 24小時(shí)服務(wù)的能 力，滿足臨床需要，無(wú)非法自采、自供血液 行為。（2分）

12、杳閱相關(guān)資料，實(shí)地考杳。 抽查5份運(yùn)行或歸檔輸血病 歷。未與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，扣 0.2分；無(wú)應(yīng)急用血 的后勤（通信、人員、交通）保障，扣0.2和；有非法定渠道用血或自采、自供血行為，不得分。23.4.4.2.2執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測(cè)規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)， 并簽署“輸血治療同意書”。抽查5份運(yùn)行或歸檔輸血病 歷。未進(jìn)行血型檢查及感染篩查（肝功、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關(guān)檢測(cè)，每份扣0.5分；未簽署“輸 血治療同意書”，每份扣0.5分。23.4.4.3.2制定臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān) 控制度與流程。查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考核 醫(yī)務(wù)人員1名，抽杳3份運(yùn) 行或歸檔輸血病歷。無(wú)制度與流程，不得分；制度與流程不完善，扣0.5分；醫(yī)務(wù)人員不熟悉相關(guān)制度與流程，扣0.5分；輸血全過(guò)程信息未記錄于病歷中，母份扣 0.5分。13.443.4制定控制輸血嚴(yán)重危害的方案與 實(shí)施情況記錄。查閱相關(guān)資料，并抽查3份 運(yùn)行或歸檔輸血病歷。無(wú)方案，不得分；相關(guān)部門未按規(guī)定流程調(diào)查輸血不良反 應(yīng)并記錄，扣0.5分。1345.6應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床 合理使用抗菌藥物。建立抗菌藥物合理使用 的管理組織，制定管理制度。（2分）查閱相關(guān)資料，并抽查5份 病歷。無(wú)管理組織與制度，不得分。23.5.4.3建立出院病案信息的查詢功能。