中醫(yī)藥治療糖尿病腎病新進展

1、中醫(yī)藥治療糖尿病腎病新進展糖尿病腎?。―iabetic Nephropathy,DN）即毛細血管間腎小球硬化癥，是糖尿病主要的微血管病變之一，是1型糖尿病的主要死亡原因，其5-10年的發(fā)生率為30%-50%；而在2型糖尿病中，是糖尿病心、腦、腎三大嚴重并發(fā)癥之一，其嚴重性僅次于冠狀動脈和腦血管動脈粥樣硬化病變，其10-20年的發(fā)生率為15%-20%。其臨床表現(xiàn)為蛋白尿、高血壓、水腫以及氮質(zhì)血癥。到目前為止，現(xiàn)代醫(yī)學尚缺乏特效療法，而病人一旦出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿則難以逆轉(zhuǎn)，呈進行性發(fā)展直到腎功能衰竭。因此，對糖尿病腎病發(fā)病機理和治療的研究倍受關(guān)注，中醫(yī)藥療法在防治糖尿病腎病的過程中具有獨特的優(yōu)勢?，F(xiàn)

2、將近年來的研究做一綜述。1.病因病機研究早在晉代巢元方諸病源候論指出：消渴“其久病變，或發(fā)癰疽，或成水疾”，雜病源流犀燭三消源流中記載:“有消渴后身腫者”，圣濟總錄云:“消渴病久,腎氣受傷,腎主水,腎氣虛衰,氣化失常,開闔不利,水流聚于體內(nèi)而出現(xiàn)水腫”。中醫(yī)學將其歸屬于消渴病繼發(fā)“水腫”、“脹滿”、“尿濁”“關(guān)格”等范疇。戴京璋、呂仁和等1認為，消渴病久治不愈，氣陰耗傷，痰熱郁瘀互結(jié)，阻于絡(luò)脈，形成微型癥瘕，徵瘕積聚導致腎體受損，腎用失司，封藏、主水功能失調(diào)而出現(xiàn)尿濁、水腫。病變持續(xù)進展，則腎體衰用竭，精血不生，元氣衰敗，濁毒內(nèi)停，更傷氣血，循環(huán)往復，成為關(guān)格重癥。時振聲2認為糖尿病腎病的基礎(chǔ)

3、是陰虛，因而病機演變?yōu)殛幪摰綒怅巸商撟詈箨庩杻商?，標實則有風寒、風熱、濕熱、水濕、氣滯、瘀血、濁毒等。程益春3認為,糖尿病腎病乃消渴日久,臟腑陰陽氣血進一步虛衰而致。其病機為本虛標實,本虛為脾腎虧虛,標實主要責之瘀血、水濕、濁毒三者。早期病變多為氣陰兩傷,肝腎虧虛,瘀血阻絡(luò);病情發(fā)展可致陰虛及陽,脾腎俱虛,致水濕潴留,泛溢肌膚,氣虛陽損,又可使血行不利而加重瘀阻;晚期因腎陽衰敗,濕濁內(nèi)停,可出現(xiàn)濁毒上攻、犯胃凌心之危重證候。高彥彬4認為本病發(fā)病初期以陰虛為本，涉及肝脾，日久陰損耗氣，導致氣陰兩虛，而氣虛血瘀貫徹本病始終并指出，在整個過程中，可伴有肝郁氣滯、肺胃燥熱、下焦?jié)駸?、痰濕阻滯、血虛失養(yǎng)

4、等兼夾證候。宋述菊等5認為，脾虛是關(guān)鍵腎虛是易感因素。情志失調(diào)，飲食不節(jié)，或外邪侵襲，致脾失健運，生痰貯干肺和百脈，脈道痰阻血瘀，痰瘀交結(jié)，阻干腎絡(luò)，久致氣、陰、陽俱虛，精微失固，此為糖尿病腎病因?qū)嵵绿?；腎虛五臟皆柔，肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失蒸化，水液潴留，泛溢而腫，此為糖尿病腎病因虛致實。屠伯言等6通過80例糖尿病腎病患者觀察，發(fā)現(xiàn)無論是脾腎陽虛還是肝腎陰虛均挾有瘀血證，但主要還是腎虛挾瘀”。張宗禮等7認為糖尿病腎病病機為虛、瘀、濕、逆，而腎虛血瘀則貫穿始終。陳筱云，趙莉娟8認為“瘀”是糖尿病腎病形成的關(guān)鍵，其原因為熱灼津虧而成血瘀，腎虛血瘀，氣虛血瘀，痰瘀互結(jié)，瘀血水停等。2.常用治法研究

5、李仁柱等9用補腎化瘀解毒法治療2型糖尿病腎病患者，結(jié)果治療組39例總有效率84.61與對照組39例總有效率53.8相比，差異非常顯著。高瑞東10采用益氣活血散結(jié)法治療糖尿病腎病35例，有效率為88.5%，而巰甲丙脯酸組25例有效率為68.0%，差異顯著。周婷11采用益氣養(yǎng)陰活血法治療糖尿病腎病28例，總有效率為89.3%，其中氣陰兩虛型效果較好，陽陰兩虛型效果較差。胥偉等12采用益氣通陽、散寒利水法治療糖尿病腎病65例，并設(shè)西醫(yī)對照組，結(jié)果示治療后兩組血糖均明顯降低。兩組GFR、UAER均下降，但治療組更為明顯；尿1MG均下降，但兩組無顯著差異。張書明13采用益氣化瘀法治療早期糖尿病腎病白蛋白

6、尿85例顯效2例，好轉(zhuǎn)69例，無效14例，總有效率84。王世彪等14采用以補腎活血為治法的糖腎康合劑治療期糖尿病腎病，總有效率100，認為糖尿病腎病的病因病機是在腎氣虛損的基礎(chǔ)上合并血瘀。王瑩15采用益氣活血法治療糖尿病腎病62例，總有效率為77.41%，認為氣陰兩虛是本病的病理基礎(chǔ)，瘀血內(nèi)阻貫穿本病病機的始終，宜以益氣健脾補益，活血化瘀為原則。趙玲等16采用益氣養(yǎng)陰、溫陽固腎、祛瘀化濁法治療糖尿病腎病，認為糖尿病腎病與消渴病的病機演變同樣遵循著陰虛-氣陰兩虛-陰陽兩虛這一規(guī)律，而氣陰兩虛是貫穿整個病程的基本病理變化，且瘀濁內(nèi)阻貫穿疾病的始終，治療上要倍加重視益氣養(yǎng)陰、祛瘀化濁的作用。卜擎燕1

7、7采用清熱化瘀法治療糖尿病腎病，認為本病以陰虛為本，熱瘀為標，治療組總有效率為85.7%。3.辨證分型論治徐延等18將33例糖尿病腎病病人分為三型：肝腎氣陰兩虛型，治以滋補肝腎、益氣養(yǎng)陰，兼以活血；脾腎氣陽兩虛型，治以補益脾腎、利水消腫，兼以活血；心腎氣陽兩虛型治以益氣養(yǎng)心，通陽利水，兼以活血。鄧經(jīng)林將19糖尿病腎病分二型論治：水腫型：脾腎陽虛證，治宜健脾溫腎，利水消腫，佐以和胃降逆，方用實脾飲加減；心腎陽虛證，治宜溫腎強心，化氣行水，佐以鎮(zhèn)靜安神，方用苓桂術(shù)甘湯加減。無水腫型：陰虛陽亢證，治宜滋陰潛陽，鎮(zhèn)靜安神，方用知柏地黃湯加減；脾虛胃逆證，治宜益氣健脾，和胃降逆，方用四君子湯合二陳湯加減

8、。林蘭20參考現(xiàn)代醫(yī)學分期將糖尿病腎病分為8型：肺胃兩虛型（I、期），心脾兩虛型（、期），脾腎氣虛型（、IV期），肝腎陰虛型（繼發(fā)腎性高血壓），脾陽不振、水濕逗留型（IV、V期），腎陽虧虛、水濕泛濫型（V期），陽虛水泛、濁毒上逆型（尿毒癥）和肝腎陰竭、虛風內(nèi)動型（腎腦綜合征）。趙進喜在傷寒雜病論基礎(chǔ)上提出三陰三陽辨證，是辨體質(zhì)、辨病、辨證“三位一體”辨證模式。如陽明體質(zhì)的人，易患陽明病，可表現(xiàn)增液承氣湯證；少陽體質(zhì)的易患少陽病，可表現(xiàn)為加味逍遙散證；太陰體質(zhì)的易患太陰病，可表現(xiàn)為理中湯證；少陰體質(zhì)的易患少陰病，可表現(xiàn)腎氣丸證；厥陰體質(zhì)的易患厥陰病，可表現(xiàn)連梅湯證。4.辨證分期論治呂仁和21在參

9、考丹麥學者Mogensen糖尿病腎病分期意見的基礎(chǔ)上，根據(jù)糖尿病腎病各期證候表現(xiàn)和不同病機特點，分為早中晚三期。早期：尿白蛋白排泄率（UAE）持續(xù)在20-200g/min或30-300mg/24h。中期： GFR 130 ml/min，而70ml/min；晚期：（包括終末期腎功能衰竭）：GFR 70 ml/min，血肌酐、尿素氮增高，伴嚴重高血壓、低蛋白血癥和水腫等。并以正虛定證型，以邪實定證候，將糖尿病腎病分為五型（肝腎氣陰兩虛、脾腎氣陽兩虛、肝腎氣血陰虛、脾腎氣血陽虛、心肺脾腎氣血陰陽俱虛）十候（肺胃燥熱、肝郁氣滯、血脈瘀結(jié)、濕熱中阻、腑實便秘、外感熱毒、膀胱濕熱、肝陽上亢、濁毒傷血、血虛

10、生風）。程益春22將糖尿病腎病分為早、中、晚三期，初期：脾腎兩虛，宜用健脾益氣、補腎固澀法。自擬糖腎康加減：生黃芪、白術(shù)、人參、肉桂、芡實、金櫻子、補骨脂、山藥、益母草、水蛭等。肝腎陰虛，宜用滋養(yǎng)肝腎、清火安神法。以六味地黃湯加減：熟地黃、生地黃、山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉、牡丹皮、麥冬、五味子、炒酸棗仁、梔子、制何首烏、當歸、丹參等。中期：脾腎陽虛宜用溫補脾腎、利水泄?jié)岱?。方選真武湯加減：熟附子、桂枝、白術(shù)、茯苓、車前子、淫羊藿、冬葵子、水蛭、生姜、益母草、白芍等。脾腎陽虛，治宜益氣通腑活血法。自擬益氣通腑活血湯：人參、黃芪、益智仁、大黃、肉桂、水蛭、益母草、牡蠣等。晚期：多為陰陽兩虛。選用濟

11、生腎氣丸、苓桂術(shù)甘湯、大黃附子細辛湯。孫偉等23參照丹麥學者Mogensen提出的糖尿病腎病五期分法將糖尿病腎病分為微量蛋白尿期，此期以陰虛燥熱為主，可用人參白虎湯合消渴方加減，常用藥有太子參、細生地、生石膏、知母、山藥、天花粉、沙參、黃連、麥冬、石斛等。臨床糖尿病腎病期，此期以濕瘀陰傷為主，方宜用知柏地黃丸合桃紅四物湯加減，藥用知母、黃柏、生地、山萸肉、山藥、澤瀉、茯苓、丹皮、丹參、桃仁、紅花、川芎、石韋、白花蛇舌草、馬鞭草、益母草等。腎功能不全氮質(zhì)血癥期，此期以腎虛濕熱、濕毒內(nèi)蘊為主要病機，方用真武湯合二陳湯加減，藥用生黃芪、潞黨參、蒼白術(shù)、仙靈脾、菟絲子、炒陳皮、法半夏、六月雪、生牡蠣、

12、制大黃、炒當歸、益母草、蒲公英、澤蘭、澤瀉等。張玉璞24等將本病分為初、中、晚三期：初期以肝腎氣陰虛、絡(luò)脈瘀阻為主，治以滋補肝腎、活血通絡(luò)、益氣養(yǎng)陰，藥用熟地、麥冬、太子參、葛根、玄參、山茱萸、桑葚子、川芎、丹參、茯苓、澤瀉；中期以脾腎兩虛、絡(luò)脈瘀阻為主，治以益氣健脾、溫補腎陽、活血化瘀，藥用人參、茯苓、附子、肉桂、澤瀉、豬苓、山藥、澤蘭、淫羊藿、丹參、牛膝；晚期以氣血陰陽兩虛為主，兼水濕瘀毒潴留，治以攻補兼施化瘀逐水，藥用附子、肉桂、巴戟天、茯苓、白術(shù)、山藥、熟地、黃芪、當歸、豬苓、丹參、車前子、竹茹等。5.常用方劑研究王立新等25用益氣健脾補腎，活血利水滲濕方：黃芪30g、黨參30g、茯苓

13、15g、白術(shù)15g、砂仁6g（后下）、仙靈脾15g、半夏12g、澤瀉15g、桃仁10g、紅花6g、丹參15g、陳皮6g，結(jié)合中藥結(jié)腸透析和口服?？浦苿┲委熖悄虿∧I病，其中治療組39例，總有效穩(wěn)定率89.7，與西藥對照組33例總有效穩(wěn)定率57.6比較，差異有顯著意義，尤以糖尿病腎病代償期和氮質(zhì)血癥期患者療效為好。常淑玲26自擬“益腎湯”（熟地30g山萸肉10g，澤瀉15g黃精15g，黃芪15g，山藥10g，丹參15g，益母草20g）治療40例糖尿病腎病患者總有效率875。高瑞東27用糖腎平散（黃芪、山藥、山楂、丹參各3og，茯苓、麥冬、川芎、當歸、莪術(shù)、大黃、水蛭、苦瓜各10g），治療糖尿病腎病

14、，有效率為88.5%。李仁彬等28用補腎化瘀解毒湯（主要藥物有黃芪、益母草、娛蚣、杜仲、雞血藤、牛膝、桃仁、菟絲子、冬葵子、金剛刺等）治療2型糖尿病腎病，總有效率8461，有改善患者臨床癥狀、減少尿蛋白排泄、改善腎功能等綜合作用。薛麗輝29用自擬益氣養(yǎng)陰活血湯（黃芪50g，生地15g，黃精10g，丹皮15g，女貞子、枸杞子、山茱萸各20g，淫羊藿、丹參、赤芍各15g，澤瀉15g）治療早期糖尿病腎病，浮腫加大腹皮30g，益母草20g肢麻加雞血藤20g，三七粉3g，癥狀改善率為65%。周婷30采用自擬益氣養(yǎng)陰活血湯（黨參、白術(shù)、生地黃、益母草各15g炙黃芪、淮山藥各30g，麥冬、干地龍、菟絲子各1

15、0g，五味子5g。）辨證分型治療糖尿病腎病28例，總有效率為89 3，其中氣陰兩虛型效果較好。陳培智31采用葉任高教授治療糖尿病腎病基本方（生地黃15g，丹參9g，黃芪15g，黨參15g，枸杞10g，丹皮15g，蒼術(shù)10g）結(jié)合西藥治療2型糖尿病糖尿病腎病患者64例，總有效率88.2，中西醫(yī)組治療后血液流變學指標和血脂代謝明顯改善，較西醫(yī)組尿白蛋白排泄率明顯降低。于慶濱等32采用益腎湯（熟地黃、山茱萸、山藥、丹皮、澤瀉、茯苓、澤蘭、丹參、玉米須、菟絲子、覆盆子）治療糖尿病腎病，總有效率為90.0%，與對照組56.7%相比有顯著性差異。馬健等33采用固腎湯（黃芪、太子參、生地黃、黃葵各30g，茯

16、苓、山藥、白術(shù)、澤瀉、丹參、當歸、赤芍、川芎各15g）治療糖尿病腎病56例，總有效率為893，與西藥對照組比較差異顯著。提示益氣活血利尿是治療糖尿病的有效方法。張勝容34自擬保腎方（生黃芪30g，生地30g，當歸尾10g，炒山甲10g，制水蛭3g，生蒲黃10g，澤瀉15g等）對49例病人進行了治療，發(fā)現(xiàn)該方對糖尿病腎病高凝狀態(tài)具有一定的干預作用，可改善和保護腎功能。宮偉星等35用糖腎通寶飲（含人參、大黃各10g，葛根、丹參、益母草、蟬蛻、芡實各15g，川芎、山茱萸、五味子、澤瀉各12g）治療早期糖尿病腎病32例，發(fā)現(xiàn)對早期糖尿病腎病的血液流變學的改善作用優(yōu)于單純西藥治療。劉星等36觀察到保元湯

17、（生黃芪6g，太子參15g，玄參20g葛根30 g，生地15g，益母草12g，淡竹葉6g，柴胡6g，丹參30g，當歸20g）能明顯降低糖尿病腎病患者TXB2、ET水平，升高6KPGF1，從而使尿AIb明顯下降，腎功能改善。孫幼薇等37采用自擬通脈降糖保腎湯（太子參、黃芪各15g，生地20g，丹參30g，當歸、赤芍各10g，葛根30g，川芎15g，黃連10g，茯苓、益母草各30g澤瀉、牛膝各15g）治療糖尿病腎病186例，有效率為94.09%。趙玲等38以益氣養(yǎng)陰、溫陽固腎、祛瘀化濁為組方原則，用糖腎康（人參、黃芪、草果、玄參、大黃、水蛭、肉桂等）治療早、中期糖尿病腎病，臨床總有效率達90并有明

18、顯改善糖尿病腎病患者的臨床癥狀和體征、降低血糖、調(diào)整脂質(zhì)代謝紊亂、改善血液流變學異常、減少蛋白尿、改善腎功能的作用。于敏等39自擬益氣養(yǎng)陰化瘀湯（人參15g，黃芪30g，黃精15g，枸杞子20g，女貞子20g，丹參30g，水蛭粉3g，甘草10g），發(fā)現(xiàn)該方對糖尿病腎病患者的糖和脂類代謝以及蛋白尿等臨床癥狀均有改善作用。羅霄山等40采用自擬益腎化瘀方（黃芪30g，太子參20g，丹參15g，益母草15g山茱萸12g，熟地12g，茯苓15g澤瀉12g，大黃10g）治療66例糖尿病腎病病人，總有效率為92.4，療效優(yōu)于西醫(yī)對照組，而且改善血液流變學指標，對腎臟起到一定的保護作用。另外，還有報道用血府逐

19、瘀湯、補陽還五湯等方劑治療糖尿病腎病也取得了較好的治療效果。41-426.展望綜上所述，中醫(yī)藥對糖尿病腎病的防治有著廣闊的前景，但是目前的研究證候?qū)W不規(guī)范，缺乏統(tǒng)一的診斷、辨證、分型及療效判定標準。其次，缺乏多中心、前瞻性、分層、隨機、平行、大樣本對照研究，無法進行科學客觀評價。目前，由趙進喜教授主持的“十五”國家科技攻關(guān)項目糖尿病腎病腎功能不全防治優(yōu)化方案正在進行糖尿病腎病腎功能不全期的中醫(yī)證候?qū)W研究，以期制訂糖尿病腎病的中醫(yī)辨證和證侯標準，并在此基礎(chǔ)上，總結(jié)中醫(yī)藥治療糖尿病腎病的研究成果，充分借鑒現(xiàn)代醫(yī)學的相關(guān)研究成果和方法，遵循糖尿病腎病的“微型癥瘕”形成病機和化瘀散結(jié)、化濁解毒治法，強

20、調(diào)中醫(yī)辨證論治，開展多中心、隨機、平行、分層、設(shè)盲、對照研究，以期取得更科學、可信的成果。參考文獻（1）戴京璋，呂仁和，趙進喜，等.糖尿病腎病中醫(yī)證治.北京中醫(yī)藥大學學報，2002，25（5）：65-66.（2）馮建春.時振聲教授治療糖尿病腎病學術(shù)思想和經(jīng)驗.第2屆糖尿病國際學術(shù)會議論文集C北京：中國中醫(yī)藥出版社1996，103（3）尹義輝，牟淑敏.程益春治療糖尿病腎病經(jīng)驗.山東中醫(yī)藥大學學報，2002，26（4）：283-284（4）高彥彬，易京紅.中醫(yī)藥辨證論治糖尿病100例臨床分析.J中醫(yī)雜志，1991，32（7）：31（5）宋述菊，牟宗透.糖尿病腎病病因病機及辨治探討.J山東中醫(yī)雜志1

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