醫(yī)學(xué)檢驗科工作制度范本

1、醫(yī)學(xué)檢驗科工作制度一、實行科主任負責制，健全科室管理系統(tǒng)，依法執(zhí)業(yè)。按 照安全、準確、及時、有效、經(jīng)濟、便民和保護患者隱私的原則 開展臨床檢驗工作，不斷提高檢驗質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。二、自覺抓好政治學(xué)習與業(yè)務(wù)學(xué)習、 不斷加強醫(yī)德醫(yī)風修養(yǎng)， 提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。三、承擔本院門診病人和住院病人的臨床檢驗任務(wù)； 接受其 它醫(yī)院委托的檢驗項目，滿足健康體檢和保健需求。四、實驗室應(yīng)保持整潔、安靜，每天工作前后均要進行衛(wèi)生 打掃和整理。工作人員上班必須衣帽整潔，佩戴胸牌。五、實行首問負責制，對病人態(tài)度和藹，耐心解答病人提出 的問題；無論在什么情況下，均不得與病人發(fā)生爭執(zhí)。即遇到個 別無理取鬧，也應(yīng)向科主任反映進行處理

2、。六、建立樣本采集操作程序，強調(diào)相關(guān)注意事項，并向患者 和有關(guān)人員廣泛宣傳。 接收樣本時應(yīng)嚴格執(zhí)行查對制度， 對不符 合檢驗要求的樣本，不得接收，并說明原因和采集要求，建議重 新采集。對不能立即檢驗的樣本，必須妥善保管。檢驗報告單應(yīng) 由臨床醫(yī)師逐項填寫，要求字跡清楚，目的明確。急診報告單必 須注明“急”字。七、遵照全國臨床檢驗操作規(guī)程 （第三版），優(yōu)選檢驗方 法，制定本科室作業(yè)指導(dǎo)書，并由科主任批準執(zhí)行。嚴格執(zhí)行作 業(yè)指導(dǎo)書，不斷驗證及完善作業(yè)指導(dǎo)書， 并定期修訂作業(yè)指導(dǎo)書， 以推動檢驗技術(shù)的標準化和規(guī)范化。八、定期檢查各種臨床診斷試劑的質(zhì)量和所使用儀器的靈敏 度、精密度，定期校準測試系統(tǒng)，以

3、確保臨床診斷質(zhì)量。九、建立完善報告審核制度， 新畢業(yè)的檢驗人員必須經(jīng)科主 任考核后， 才能具有簽發(fā)報告權(quán)； 對還不能獨立工作的初級檢驗 人員和進修、實習人員所填寫報告，應(yīng)由帶教老師共同簽發(fā)。十、必須認真核對檢驗結(jié)果，填寫檢驗報告單，作好常規(guī)登 記，才可簽名審核發(fā)出報告。檢驗結(jié)果與臨床不符合或可疑時， 必須及時與臨床聯(lián)系， 重新檢查； 發(fā)現(xiàn)檢驗項目以外的陽性檢驗 結(jié)果必須主動報告。院外檢驗報告，應(yīng)由科主任審簽。十一、普通檢驗和一般檢驗的報告單應(yīng)于當天下班前發(fā)出報 告；急診檢驗樣本隨時做完、隨時發(fā)出報告，或即刻通知臨床醫(yī) 生；急診項目發(fā)報告不得超過一小時。十二、注重實驗室安全防護，嚴格執(zhí)行消毒隔離

4、制度，包括 日常工作防護、生物安全防護和化學(xué)危險品防護等。十三、實驗室所存放的菌種、 毒株、劇毒試劑， 易燃、易爆、 強酸、強堿等化學(xué)試劑，以及貴重儀器應(yīng)指定專人嚴加保管，定 期檢查。十四、保證檢驗質(zhì)量，不使用三無和過期試劑，定期檢查試 劑并對儀器進行校準。十五、加強臨床檢驗質(zhì)量管理，制定質(zhì)量管理體系文件，全 面做好質(zhì)量保證工作。 建立健全各專業(yè)實驗室質(zhì)量控制制度， 堅 持每天室內(nèi)質(zhì)控， 做好質(zhì)控物原始記錄， 認真實施失控處理措施， 積極參加各級臨床檢驗中心組織的室間質(zhì)量評價活動。十六、健全完善登記統(tǒng)計制度， 對科室內(nèi)及各專業(yè)實驗室的 各項工作的數(shù)量進行如實登記和統(tǒng)計；資料填寫要完整、準確，

5、并定期進行統(tǒng)計分析， 以便為今后工作提供有指導(dǎo)性價值的數(shù)據(jù) 資料。原始登記和統(tǒng)計資料應(yīng)妥善保管。十七、積極配合醫(yī)療、科研和教學(xué)，開展方法學(xué)研究和技術(shù) 創(chuàng)新，推進檢驗醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，提高全員素質(zhì)。十八、密切與臨床科室的聯(lián)系， 定期向臨床醫(yī)生介紹新技術(shù)、 新項目，普及檢驗知識，采取多種形式，加強溝通，征求意見， 改進工作，完善制度，提高檢驗質(zhì)量。十九、實行終身教育， 制定全員在職教育計劃， 并組織實施； 積極創(chuàng)造條件， 在科室內(nèi)或與臨床科室合作開展科研選題的論證 和申報工作，組織攻關(guān)、發(fā)表論文，培養(yǎng)和鍛煉科技人才，提高 臨床檢驗專業(yè)隊伍的整體素質(zhì)。二十、建立健全監(jiān)督檢查制度，重視行政管理、業(yè)務(wù)管理、

6、 質(zhì)量管理信息反饋，切實抓好制度的執(zhí)行和完善。崗位責任制度崗位責任制是保證工作質(zhì)量和醫(yī)療安全， 提高工作效率的重 要環(huán)節(jié)，各個部門必須明確分工，明確責任，相互配合，才能保 持協(xié)調(diào)而有秩序地工作，因此各組、室必須建立崗位責任制，做 到人人職責明確，事事有人負責，立足本職，團結(jié)互助，相互協(xié) 調(diào)，保證各項任務(wù)的圓滿完成。一、各室均應(yīng)由有實踐經(jīng)驗的技術(shù)人員負責。二、牢固樹立把質(zhì)量放在第一位的思想， 在工作中必須加 強檢查和復(fù)查制度，以保證樣本檢測質(zhì)量及醫(yī)療安全。三、交接工作必須認真負責，須核對實物和記錄， 對工作 一般情況、存在問題和注意事項應(yīng)進行具體交待，否則，發(fā)生問 題由交班人負責。職工臨時因故離

7、開工作崗位， 必須將工作委 托給能勝任該項工作的人員， 否則， 發(fā)生問題由原擔任該項工作 者負責。四、新參加工作的職工， 在未熟悉和掌握工作前不能獨立 工作不能頂崗位，在技能掌握后，并經(jīng)考核合格方可單獨工作。五、精密儀器和重要設(shè)備，凡是專用的，要建立起專責崗位 制， 其他人不得任意使用；凡是一物多人使用的，除共同負責 外，應(yīng)指定一人為該物責任負責人，負責指導(dǎo)正確操縱，定期安 全檢查， 經(jīng)常維護保養(yǎng)，保持正常運轉(zhuǎn)，該負責人有權(quán)制止任 何違章操作和有害設(shè)備安全的行為。具體為：（一）行政管理層。 檢驗科行政管理層是檢驗科的決策和管 理機構(gòu)。由檢驗科主任、副主任組成。其主要職能是對實驗室的 質(zhì)量體系進

8、行全面管理和控制， 并提供相應(yīng)的資源， 確保實驗室 按照建立的質(zhì)量體系有效進行。 檢驗科主任為第一責任人。 技術(shù) 管理層和質(zhì)量管理層隸屬于行政管理層。檢驗科主任職責 :1、負責策劃質(zhì)量管理體系，領(lǐng)導(dǎo)檢驗科管理層制定檢驗科 質(zhì)量方針、質(zhì)量目標和承諾，批準檢驗科質(zhì)量手冊和程序文件。 與檢驗科副主任一起， 共同負責檢驗科機構(gòu)設(shè)置， 明確各部門職 責，對人力、資金、設(shè)施、場地等資源進行整體的部署和管理；2、確保質(zhì)量管理體系持續(xù)適用性和有效性，確保其符合質(zhì) 量方針、質(zhì)量目標、承諾和 ISO15189 標準的要求；3、負責檢驗科總體的業(yè)務(wù)發(fā)展和遠景規(guī)劃；4、負責為所有實驗室工作人員履行其職責和義務(wù)時提供所

9、 需的適當權(quán)力和資源；5、負責對關(guān)鍵人員的授權(quán)；6、負責決策檢驗科的公正性和保密性措施；7、負責領(lǐng)導(dǎo)檢驗科的合同評審；8、負責對各下級工作人員的監(jiān)督和考核，當下級的職、責、 權(quán)失控時，負責協(xié)助調(diào)整；9、安排檢驗科副主任協(xié)助主任的各項工作；10、安排所聘專家各項工作；11、檢驗科主任外出時應(yīng)指定副主任代理其職務(wù)。（二）技術(shù)管理層。技術(shù)管理層由臨床血液體液專業(yè)、臨床 細胞分子遺傳學(xué)專業(yè)、臨床微生物學(xué)專業(yè)、臨床化學(xué)檢驗專業(yè)、 臨床免疫血清學(xué)專業(yè)實驗室所涉及的專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)基本知識、 基本 技能、學(xué)術(shù)研究等方面均較好的人員組成。其主要職能是：對專 業(yè)實驗室的運作和發(fā)展進行技術(shù)規(guī)劃和指導(dǎo)。 實驗室的技術(shù)管理

10、 層由分管技術(shù)工作的檢驗科副主任（技術(shù)負責人） 、受聘專家、 各專業(yè)組組長、 教學(xué)科研管理員組成， 檢驗科主任授權(quán)并任命的 技術(shù)管理層應(yīng)具備以下職責：1、對開展的項目，配置滿足檢測要求的檢測設(shè)備、設(shè)施、 人員，并以檢測實驗室儀器設(shè)置表和能力分析表的形式表明和證 實檢測能力滿足檢測項目的要求；2、確認本檢驗科技術(shù)工作人員上崗資格。即具有相應(yīng)的技 術(shù)資格和從事相應(yīng)專業(yè)工作的實踐經(jīng)驗；3、負責及時收集和記錄實驗室服務(wù)對象反饋回來的信息。 及時對實驗室服務(wù)對象投訴和要求或潛在投訴和要求進行主動 或被動的服務(wù)和處理。促進檢驗科的技術(shù)管理日益完善；4、負責新開展項目的評審和測量不確定度的評審；5、負責檢測

11、方法的確認和設(shè)備量值溯源的管理；6、負責結(jié)果質(zhì)量保證，處理技術(shù)方面的重大投訴；7、負責各類技術(shù)性評審。（三）質(zhì)量管理層。 質(zhì)量管理層的主要職能是日常管理和監(jiān) 督實驗室質(zhì)量管理體系的有效進行。 由分管質(zhì)量管理工作的質(zhì)量 負責人和各專業(yè)組長組成。 具體負責并確定質(zhì)量體系在本專業(yè)實驗室得到有效運行， 質(zhì)量負責人應(yīng)由本科以上學(xué)歷和副高以上職 稱、專業(yè)理論扎實、工作經(jīng)驗豐富、且熟悉本實驗室體系的專業(yè) 技術(shù)人員擔任。 質(zhì)量負責人由檢驗科主任授權(quán)和任命， 質(zhì)量負責 人直接對檢驗科主任負責。 檢驗科設(shè)質(zhì)量負責人一名， 其主要職 責：1、負責組織質(zhì)量手冊、各種質(zhì)量文件的編制、修改和審核；2、協(xié)助檢驗科主任維持質(zhì)

12、量體系有效運行；3、負責質(zhì)量體系內(nèi)部審核；4、協(xié)助技術(shù)負責人完成管理評審；5、負責領(lǐng)導(dǎo)質(zhì)量監(jiān)督員進行質(zhì)量監(jiān)督管理工作；6、負責不符合工作、糾正及預(yù)防措施的管理；7、協(xié)助檢驗科主任負責分包檢驗的管理工作。（四）其他管理人員。依據(jù)需要檢驗科設(shè)立專業(yè)組長、試劑 管理員、質(zhì)量管理員、 安全管理員、 技師長等相關(guān)兼職管理崗位， 分別管理相應(yīng)的工作。1、檢驗科專業(yè)組長：根據(jù)工作需要，在科主任主管下，檢 驗科設(shè)門、急診檢驗、臨床血液體液專業(yè)、臨床細胞分子遺傳學(xué) 專業(yè)、臨床微生物學(xué)專業(yè)、臨床化學(xué)檢驗專業(yè)、臨床免疫血清學(xué) 專業(yè)等專業(yè)組， 各專業(yè)組設(shè)不脫產(chǎn)組長一名。 具體負責本專業(yè)組 的技術(shù)和質(zhì)量工作。 專業(yè)組長

13、應(yīng)具備本科以上學(xué)歷且臨床工作經(jīng) 驗不少于五年的中級以上職稱， 或具備大專以上學(xué)歷且副主任技 師以上職稱， 同時專業(yè)理論扎實， 工作經(jīng)驗豐富且熟悉本實驗室 質(zhì)量體系的專業(yè)技術(shù)人員擔任。各專業(yè)組組長職責：（1）規(guī)劃及落實本專業(yè)組的發(fā)展計劃，組織編寫各檢驗項目的作業(yè)指導(dǎo)書及儀器的作業(yè)指導(dǎo)書，并經(jīng)常檢查執(zhí)行情況；（2）負責制定本專業(yè)組的室內(nèi)質(zhì)量控制方案，每日檢查各 檢驗項目的室內(nèi)質(zhì)控情況，分析質(zhì)控數(shù)據(jù)，提出糾錯方法，填寫 月質(zhì)控報告；（3）積極參加省級臨床檢驗中心組織的室間質(zhì)量評價活動， 審查、簽發(fā)室間質(zhì)評上報表；分析質(zhì)評成績，提出改進措施，填 寫室間質(zhì)評總結(jié)報告；（4）親自參加檢驗工作并掌握特殊檢驗

14、技術(shù)，解決本專業(yè) 組的復(fù)雜疑難問題，指派專人審簽本專業(yè)組的檢驗報告；（5）經(jīng)常提供檢驗科“檢驗與臨床通訊”資料，每月交一 篇相關(guān)文字資料；（6）向科主任建議安排本專業(yè)范圍內(nèi)的職工進修學(xué)習，安 排實習人員的學(xué)習、切實做好帶教工作；（7）結(jié)合臨床醫(yī)療，制定本專業(yè)的科研計劃，不斷引進國 內(nèi)外的新成果、新技術(shù)、新方法，開展新項目，提高本專業(yè)的技 術(shù)水平；（8）制定本專業(yè)組工作計劃，按期總結(jié)；檢查督促檢驗人 員貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度的情況，進行考勤考核，人員安排；（9）負責本專業(yè)儀器設(shè)備和各種設(shè)施的管理；負責制定本 專業(yè)試劑和實驗用品的訂購計劃， 負責本專業(yè)范圍內(nèi)日常用試劑 和低耗品的保管；（10）完成科

15、主任下達的各項指令性任務(wù)； 專業(yè)組長外出前，應(yīng)向科主任提出申請，臨時指定人員負責代理。2、試劑管理員職責：（1）檢驗科所有試劑和低耗品實行試劑管理員專人統(tǒng)一管 理，所有試劑須按試劑使用說明書要求保存，在有效期內(nèi)使用， 不同批號試劑不得混用；（2）每月 1-5 日，向?qū)I(yè)組長收集本月實驗試劑及低耗品 訂購申請單。 經(jīng)主任簽字批準后按有關(guān)程序訂購， 申請單按月存 檔；（3）與各專業(yè)組組長共同負責試劑的驗收；（4）負責試劑和低耗品的核對、領(lǐng)取、保存及辦理入、出 庫手續(xù)；分管主任、科主任簽名、分管院長、院長、人事計財部 簽字；資料按月裝訂，存檔備查；（5）每月月底將各專業(yè)組的試劑和低耗品的消耗清單上報

16、 科主任；（6）保證和監(jiān)督試劑和低耗品中標合同的執(zhí)行。3、質(zhì)量管理員職責：檢驗科設(shè)質(zhì)量管理員一名。負責對本 科室的質(zhì)量進行監(jiān)督， 該管理員應(yīng)由本科以上學(xué)歷、 主管技師以 上職稱的本專業(yè)技術(shù)人員擔任。職責為：（1）監(jiān)督檢測工作是否按檢驗科質(zhì)量手冊、程序文件以及 作業(yè)指導(dǎo)書的規(guī)定執(zhí)行。 檢驗報告及原始記錄是否按要求進行操 作；（2）監(jiān)督實驗室服務(wù)對象對服務(wù)態(tài)度或服務(wù)質(zhì)量的投訴、 意見或建議有無得到相應(yīng)處理，處理后實驗室服務(wù)對象是否滿意，如不滿意，有無具體改進措施；（3）監(jiān)督是否按計劃進行儀器的檢查和校準，是否有未授 權(quán)人員操作主要儀器， 儀器的維修和維護是否有正確標識， 儀器 的使用有無記錄；（4

17、）監(jiān)督環(huán)境有無記錄，內(nèi)務(wù)管理是否符合5S（即整理、整頓、清潔、清掃、素養(yǎng)）標準，安全管理是否符合規(guī)定；（5）監(jiān)督是否有試劑的請購和驗收記錄，試劑、定標物、 質(zhì)控物的失控是否按規(guī)定處理；（6）監(jiān)督樣本交接、查對、檢驗、保存是否按要求進行；（7）監(jiān)督開展新項目（方法） 、換用新標準是否依據(jù)標準管 理；（8）監(jiān)督標準物質(zhì)是否有溯源證明，比對試驗及室間質(zhì)評 結(jié)果回報后有無分析報告。4、科研教學(xué)管理員職責：（1）在做好本職工作的基礎(chǔ)上，協(xié)助科主任分管檢驗科的 教學(xué)、科研、繼續(xù)教育等工作；（2）帶頭執(zhí)行醫(yī)院及科室各項規(guī)章制度，督促本科各級人 員認真執(zhí)行作業(yè)指導(dǎo)書；（3）協(xié)助科主任、各專業(yè)組長進行各崗位人員

18、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、 技術(shù)考核、業(yè)務(wù)學(xué)習并作好記錄工作；（4）負責進修、實習人員的工作安排和崗位輪換。搞好進 修、實習人員的培訓(xùn)及臨床教學(xué)工作、 定期檢查實習及進修計劃 的完成情況；105）負責監(jiān)督執(zhí)行科研計劃。負責撰寫科室科研教學(xué)工作總結(jié)。5、內(nèi)務(wù)長職責：（1）在做好本專業(yè)工作的基礎(chǔ)上，協(xié)助科主任負責檢驗科 的行政管理、內(nèi)務(wù)管理等工作；（2）帶頭執(zhí)行醫(yī)院及科室的各項規(guī)章制度，督促本科各級 人員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和作業(yè)指導(dǎo)書；（3）負責全科的排班、考勤，負責誤餐票、醫(yī)院及科室福 利的發(fā)放，負責科內(nèi)外一般事務(wù)的聯(lián)系和處理；（4）負責執(zhí)行臨時派遣任務(wù)（如：體檢）的安排、報科主 任批準后執(zhí)行；（5）協(xié)助科主

19、任對檢驗設(shè)施、場地、儀器設(shè)備的安裝，提 出建設(shè)性意見并負責督辦；（6）完成科主任分配的各項任務(wù)。6、安全管理員職責：（1）定期對科室的水、電、門、窗等進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題 及時處理；（2）定期檢查易燃、易爆、危險品，確保在規(guī)定位置安全 存放；（3）負責科室生物安全：督促并檢查生活垃圾、醫(yī)療廢物 的處理情況，負責院內(nèi)感染監(jiān)測報告，定期向院感辦報告臨床 菌株耐藥率并提出整改措施。五）各崗位檢驗人員職責。111、主任（副主任）技師職責：（1）在檢驗科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負責本專業(yè)的業(yè)務(wù)、教學(xué)、科 研和儀器設(shè)備的管理工作；（2）負責本科主要儀器設(shè)備的購置論證、驗收、安裝、調(diào) 試、定期檢查和指導(dǎo)儀器設(shè)備的使用和維

20、修保養(yǎng)。 解決本科復(fù)雜、 疑難技術(shù)問題，并參加相應(yīng)的診查工作；（3）負責業(yè)務(wù)技術(shù)訓(xùn)練和考核，承擔教學(xué)任務(wù)，培養(yǎng)主管 技師解決復(fù)雜技術(shù)問題的能力；（4）掌握本專業(yè)國內(nèi)外前沿動態(tài)，指導(dǎo)下級技術(shù)人員開展 科研工作及新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，總結(jié)經(jīng)驗，撰寫學(xué)術(shù)論文；（5）參加臨床疑難病例會診和討論，負責疑難檢查項目的 檢查及室內(nèi)質(zhì)控、 參加室間質(zhì)評。 副主任技師在主任技師指導(dǎo)下 工作。2 、主管技師職責：（1）在檢驗科主任領(lǐng)導(dǎo)和正（副）主任技師指導(dǎo)下進行工 作；（2）熟悉各種儀器的原理、性能和使用方法，協(xié)同檢驗科 主任制定技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量控制措施， 負責儀器的調(diào)試、 鑒定、 操作和維護保養(yǎng)，解決復(fù)雜、疑難技術(shù)

21、問題，參加相應(yīng)的診查工 作；（3）承擔教學(xué)、指導(dǎo)和培養(yǎng)技師等工作，具備解決較疑難 技術(shù)問題的能力，擔任進修，實習人員的培訓(xùn)，并負責其技術(shù)考 核；12（4）及時了解和掌握國內(nèi)外本專業(yè)信息，應(yīng)用先進技術(shù)， 開展科研和新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，總結(jié)經(jīng)驗，撰寫論文；（5）負責復(fù)雜項目的檢驗及報告審簽， 參加臨床病例討論。3、技師職責：（1）在檢驗科主任領(lǐng)導(dǎo)和上級技師指導(dǎo)下進行工作；（2）參加本專業(yè)儀器設(shè)備的調(diào)試、鑒定、操作、建檔和維 修保養(yǎng)。負責儀器零配件或器材的領(lǐng)取、保管、建賬，并作好各 專業(yè)資料的積累、保管以及登記和統(tǒng)計工作；（3）根據(jù)科室情況，參加相應(yīng)的診查工作，指導(dǎo)和培養(yǎng)技 士及進修人員，負責技術(shù)考核；

22、（4）學(xué)習、應(yīng)用國內(nèi)外先進技術(shù)，參加科研和開展新業(yè)務(wù)、 新技術(shù)，總結(jié)經(jīng)驗，撰寫學(xué)術(shù)論文；（5）檢驗科技師負責菌株、醫(yī)療用毒性藥品、檢驗器材的 管理，擔任各種檢驗項目的技術(shù)操作和特殊試劑的配制與鑒定。4、技士職責：（1）在檢驗科主任領(lǐng)導(dǎo)和上級技師的指導(dǎo)下進行工作；（2）協(xié)同技師做好儀器設(shè)備的安裝、調(diào)試、操作、維修、 保養(yǎng)、建檔、建賬和使用登記；（3）協(xié)同技師做好物品、藥品、器材的領(lǐng)取和保管，以及 各種登記、統(tǒng)計工作；（4）鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)，開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，指導(dǎo)實習人員 工作；（5）檢驗科技士負責收集、采集檢驗樣本和進行一般檢驗13 工作，必要時洗刷檢驗器材，做好消毒、滅菌工作。（六）關(guān)鍵儀器操作

23、人職責。1、負責授權(quán)儀器的使用、維護和保養(yǎng)工作，及時記錄日常 使用維護和保養(yǎng)情況；2、負責做好授權(quán)儀器的室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評，及時記錄室 內(nèi)質(zhì)控結(jié)果和填報室間質(zhì)評結(jié)果；3、負責授權(quán)儀器的樣本檢測和該儀器檢驗報告單的審核和 簽發(fā)。（七）檢驗報告審核簽發(fā)人職責。1、具備中級以上職稱（含中級） ，掌握所審核檢驗項目依據(jù) 的標準、方法和作業(yè)指導(dǎo)書；2、掌握審核檢驗項目的檢測限制范圍，能對檢驗結(jié)果進行 判斷及必要時進行解釋；3、具有良好的專業(yè)水平和操作能力，能及時發(fā)現(xiàn)、解決室 內(nèi)質(zhì)量控制失控問題，了解所審核檢驗項目不確定度來源；4、熟悉掌握所審核檢驗項目的各種質(zhì)量記錄和技術(shù)記錄及 檢驗報告的格式， 能快速

24、行使原始質(zhì)量記錄和技術(shù)記錄查閱的權(quán) 利；5、審核人在檢驗者自校完原始記錄，并按要求編制、打印 檢驗報告前， 負責對檢驗報告所描述的內(nèi)容進行符合性和有效性 審查；6、審核人對報告進行全面審核，發(fā)現(xiàn)錯誤應(yīng)退回檢驗者重 新改正，修改后重新履行復(fù)核程序，無誤后簽章，正式簽發(fā)。14（八）樣本處理室職責。1、樣本處理室人員必須具備檢驗專業(yè)中專以上學(xué)歷，負責 全科樣本接收管理；2、根據(jù)相應(yīng)作業(yè)指導(dǎo)書規(guī)定的樣本采集要求，負責完成樣 本的核對、處理、分發(fā)，并按要求完成相應(yīng)登記記錄；3、在核收樣本的同時，必須核查樣本的狀況，無異常情況 方可收回實驗室檢測。 如有異?；蛞蓡枺?負責進一步詢問臨床護 理部人員，要求說

25、明并告知實驗室，并囑患者重新采集樣本，同 時作好處理記錄；4、積極參加科室培訓(xùn)，不斷提高自身素質(zhì)，掌握新項目、 新方法的樣本采集注意事項；5、負責全科檢驗報告單的傳遞，并記錄交接日期、臨床接 受者簽名；6、負責檢驗科值班工作服、 實驗室窗簾的換洗與收回工作；7、負責實驗室玻璃器材、培養(yǎng)皿、培養(yǎng)瓶的清洗及處理；8、負責科內(nèi)醫(yī)療廢物及生活垃圾的處理。（九）臨床聯(lián)系責任人職責。1、負責每月 1-2 次檢驗與臨床聯(lián)系，征求意見并有記錄；2、宣傳檢驗科引進的新項目、新技術(shù)；3、每月 10 日前由科副主任匯總意見并組織討論整改措施， 及時反饋相關(guān)科室主任。15專業(yè)技術(shù)人員管理與持證上崗制度一、專業(yè)技術(shù)人員

26、的錄用： 年初將用人計劃數(shù)量和資歷填表 后上交人事科，經(jīng)院長辦公會通過后由人事科主辦。二、新職工進科時應(yīng)接受崗前培訓(xùn)， 內(nèi)容包括規(guī)章制度、 質(zhì) 量管理體系文件、安全防護等。熟悉科內(nèi)相關(guān)制度和各種操作、 診療常規(guī)和作業(yè)指導(dǎo)書，明確職責，掌握各種檢驗樣本的采集、 保存、檢驗方法，能及時、準確、完整、清晰發(fā)出檢驗報告和其 它醫(yī)療文書。試用期三個月，考核后上崗。三、職工工作一年期間內(nèi)初步熟悉各專業(yè)技術(shù)， 期滿后接受 轉(zhuǎn)正考試。 科室對新畢業(yè)生轉(zhuǎn)正定級時應(yīng)對其政治表現(xiàn)、 品質(zhì)和 體質(zhì)、工作態(tài)度、業(yè)務(wù)技能、理論水平、工作成績進行認真的全 面考試和考核，寫出書面鑒定。對新調(diào)入的人員，應(yīng)根據(jù)具體情 況進行必要

27、的指導(dǎo)、訓(xùn)練和考核，合格者方可使用。四、初級技術(shù)人員在科內(nèi)各專業(yè)輪流工作，輪崗周期約 4-6 月。 3 年內(nèi)應(yīng)接受 200 學(xué)時（每月約接受 6 學(xué)時技術(shù)培訓(xùn)，并按 月考核。后 2 年根據(jù)科室需求及本人意愿赴上級醫(yī)院進修學(xué)習。 ） 初級技術(shù)人員應(yīng)在任職期間（ 5 年內(nèi)）發(fā)表 2 篇以上文章。五、中級技術(shù)人員在科內(nèi)各專業(yè)輪流工作， 每周相互承擔一 次小講課。擔任專業(yè)主管者、獲得博士、碩士學(xué)位者以及科主任 會議決定者可固定專業(yè)工作。 中級技術(shù)人員每年應(yīng)在正式期刊上 至少發(fā)表 1 篇以上學(xué)術(shù)論文（門診工作、男 50 歲、女 45 歲以上16 者酌情）；并在高級技術(shù)人員指導(dǎo)下承擔科研課題。六、高級技術(shù)

28、人員固定專業(yè)工作， 每年應(yīng)在核心級別以上期 刊至少發(fā)表 1 篇以上學(xué)術(shù)論文， 5 年內(nèi)必須主持完成一項科研課 題（門診工作、男 50歲、女 45 歲以上者酌情）。七、鼓勵專業(yè)技術(shù)人員出國進修、學(xué)歷深造。在國內(nèi)平均每 月有人外出進修學(xué)習和參加學(xué)術(shù)會議。八、專業(yè)人員績效考核參照獎懲制度和人員培訓(xùn)管理程序。 未盡事宜參照院人事科相關(guān)規(guī)定。九、艾滋病初篩實驗室工作人員， 需取得省衛(wèi)生廳規(guī)定的相 應(yīng)資質(zhì)。十、檢驗科業(yè)務(wù)工作人員必須持有檢驗專業(yè)大專以上畢業(yè)證 及獲得技師以上資格證者方能上崗。 其中基因擴增實驗室工作人 員必須參加省級臨床檢驗中心舉辦的基因擴增技術(shù)人員上崗培 訓(xùn)班，獲得相關(guān)資質(zhì)后方能持證上崗

29、。17儀器使用校準維護保養(yǎng)制度一、購置設(shè)備要進行科學(xué)地認證，合理地選擇，并形成一套 完整的購置程序：實施指標、簽定合同、設(shè)備安裝和驗收。二、檢驗科主任負責對儀器設(shè)備的使用人員進行授權(quán)， 負責 審核維修申請和報廢申請。三、儀器設(shè)備責任人負責儀器設(shè)備檔案的建立、 負責編寫儀 器作業(yè)指導(dǎo)書。四、檢測人員負責儀器設(shè)備的日常使用、質(zhì)量控制和保養(yǎng)， 儀器設(shè)備責任人負責監(jiān)督儀器的周期性保養(yǎng)維護和日常保養(yǎng)。五、各種電動儀器應(yīng)放置在平穩(wěn)堅固的地方， 在潔凈環(huán)境中 使用。特別要注意電源開關(guān)與電纜是否安全。 要建立儀器使用卡 片，注意使用方法及注意事項，以供使用者照辦。儀器的工作環(huán) 境應(yīng)有溫度和濕度記錄。六、萬元以

30、上儀器設(shè)備應(yīng)建立“儀器使用登記本” ，每次使 用均逐項記錄明細，規(guī)范填寫，定期檢查。七、萬元以上設(shè)備應(yīng)建立檔案和詳細操作卡片， 指定專人負 責妥善保管，嚴格三級保養(yǎng)，定期檢修并記錄。在保管中應(yīng)注意 防塵、防震、防潮。操作人員必須事先熟悉其使用方法、性能和 注意事項，不得違章操作和隨意拆解儀器。如發(fā)生故障，應(yīng)追查 原因，妥善處理。八、設(shè)備責任人收集需要檢定的計量設(shè)備（如分光光度計、18天平、離心機、酶標儀等）報技術(shù)負責人審核。聯(lián)系法定計量檢 定所進行檢定。 所有儀器均應(yīng)為通過檢定合格或校準合格的計量 設(shè)備。九、對測量有重要影響的檢測儀器的關(guān)鍵量或值，使用前， 必須經(jīng)過校準鑒定合格， 應(yīng)制定校準計

31、劃， 由儀器工程師進行校 準。在測定臨床樣本之前，儀器應(yīng)按規(guī)定進行質(zhì)控，所得數(shù)據(jù)在 控制范圍內(nèi)方能應(yīng)用于臨床。十、必須熟悉儀器性能、掌握操作規(guī)程，專業(yè)主管未授權(quán)者 不得操作相關(guān)儀器。十一、開啟電子儀器前，應(yīng)觀察電源電壓、運行狀態(tài)是否穩(wěn) 定，負載是否合理。若發(fā)現(xiàn)異常情況，必須明確判斷、妥善處理 后才能開機。十二、儀器開啟后，最初應(yīng)仔細觀察儀器運轉(zhuǎn)是否正常；若 出現(xiàn)異常征象， 立即關(guān)機； 并查找原因或報告相關(guān)工程技術(shù)人員 處理。十三、儀器在使用中突然停電時， 操作人員應(yīng)將儀器電源開 關(guān)置于“關(guān)閉（OFF）”狀態(tài)，并合理、緊急處理檢驗樣本； 在 “換 電”時，操作人員不得離開，觀察儀器最初狀態(tài)，若出

32、現(xiàn)異常征 象，立即關(guān)機，以避免可能出現(xiàn)的重大損壞。十四、在進行儀器校正或校準前，對儀器進行全面的，系統(tǒng) 的保養(yǎng)，包括對光路、 采樣針、樣本軌道、 各機械運動進行檢查、 校正，然后使用校準物對儀器進行校準，并驗證。由工程師出具 儀器檢修校準報告，以明確儀器運轉(zhuǎn)良好。19十五、檢定合格或校準合格的儀器設(shè)備由設(shè)備責任人負責貼 上狀態(tài)標識。十六、檢驗儀器出現(xiàn)故障， 經(jīng)本專業(yè)簡單處理后仍影響正常 工作時應(yīng)及時申請維修。十七、廠家或代理商服務(wù)人員來科室巡查或受邀到科室檢修 設(shè)備， 當班工作人員應(yīng)立即通知分管主任或科主任， 制止外來人 員對儀器的一切操作；否則不得操作、拆卸儀器。十八、科主任或分管主任可授權(quán)

33、工作人員負責， 協(xié)同廠家或 代理商服務(wù)人員維修， 維修測試完成后必須填寫正規(guī)的維修報告 備案。十九、停用儀器必須請示分管主任或科主任， 如果一周不啟 動、不保養(yǎng)，扣除專業(yè)主管獎金 100 元。20試劑采購使用管理制度檢驗試劑是保證檢驗結(jié)果準確的前提， 檢驗試劑的采購、 保 存、使用必須遵循中華人民共和國藥品管理法的有關(guān)規(guī)定執(zhí) 行，從而更好地為病人、臨床、科研服務(wù)。一、試劑采購：檢驗試劑的采購工作實行招標方式進行，以 公開、公平、公正的原則， 院藥品管理委員會擇優(yōu)選擇供貨單位。 試劑采購堅持優(yōu)質(zhì)、優(yōu)價、信用的原則，并注意試劑的溯源性。二、試劑購買：各專業(yè)實驗室應(yīng)根據(jù)各自的工作需要，每月 申報所購

34、商品化試劑原料， 并應(yīng)做到及時盤存清點， 入庫做到心 中有數(shù)。每月二十號由各專業(yè)實驗室組長造出下月試劑使用計 劃，科主任匯總。 一式三份， 院藥品委員會、 檢驗科存檔各一份， 一份交由中標試劑公司按計劃送貨上門。三、所有試劑的申請，進貨一律由科室統(tǒng)一管理，做到來源 渠道正規(guī)，貨物正宗，有批準文號。自配試劑須以嚴格校正后方 可使用。四、在日常工作中，檢驗人員要作好質(zhì)控工作，隨時對試劑 質(zhì)量進行監(jiān)控，并做到合理節(jié)約使用，發(fā)揮試劑的最大效益。五、為適應(yīng)臨床、科研、教學(xué)和檢驗醫(yī)學(xué)的發(fā)展，開展新的 檢驗項目，應(yīng)用新技術(shù)所需檢驗試劑，由檢驗科寫出書面報告， 分管院長審批后，方可購進。六、各專業(yè)實驗室在試劑

35、的使用過程中， 要不斷了解本專業(yè)21 的最新進展，以新技術(shù)、新方法替代之，從而提高質(zhì)量，減少成 本。但更換試劑應(yīng)報科主任批準。七、質(zhì)控物的購買。 原則上是購買省臨檢中心和衛(wèi)生部臨檢 中心推薦的質(zhì)控物， 在開展室內(nèi)質(zhì)控過程中不得隨意更換質(zhì)控物 產(chǎn)品。八、各專業(yè)實驗室應(yīng)對試劑庫存定期檢查， 不使用過期變質(zhì) 的試劑。 試劑的保存應(yīng)嚴格按照要求存放， 以保證有效期內(nèi)能有 效地使用，杜絕浪費現(xiàn)象。對過期、失效、變質(zhì)和不符合規(guī)格的 檢驗試劑應(yīng)及時處理或更換，若造成損失應(yīng)加倍賠償。九、試劑外借一律須經(jīng)科主任同意方可執(zhí)行。 劇毒試劑必須 由科主任和負責科室保衛(wèi)的同志負責保存， 放保險箱內(nèi)， 使用時 應(yīng)有兩人在

36、場，并做好登記。易燃，易爆試劑應(yīng)分開存放、遠離 火源和電源。十、檢驗科檢驗試劑由試劑管理員負責保管、清領(lǐng)，實行計 算機管理，使檢驗試劑的購買、保存、使用更加科學(xué)、合理、規(guī) 范。22樣本采集、運輸、核收、拒檢、登記與保存制度為對檢驗申請與患者的準備，臨床樣本的采集、運輸、核 收、登記和保存，及時發(fā)現(xiàn)樣本采集、處理和送收過程中的不符 合項，以及對樣本在實驗室內(nèi)的傳輸過程進行控制， 以保證檢驗 前樣本的質(zhì)量符合檢測項目的要求，特制定本制度。一、樣本采集與運輸管理（一）臨床醫(yī)師負責檢驗的申請， 申請單的格式由技術(shù)管理 層和醫(yī)院醫(yī)教部共同制定。 檢驗科主任負責組織人員編寫檢驗樣 本采集手冊， 醫(yī)護人員和

37、檢驗人員均負責指導(dǎo)患者如何正確留取 樣本。門診抽血人員和病房護理人員負責臨床樣本的采集， 特殊 樣本由臨床醫(yī)生采集。 檢驗科樣本收集人員負責定時到臨床各科 室收集樣本和運輸， 急診檢驗樣本和值班時采集的樣本由臨床科 室護理人員直接送檢驗科， 相關(guān)檢驗人員負責樣本在實驗室內(nèi)的 傳輸。（二）臨床醫(yī)師根據(jù)病人病情需要和檢驗項目的敏感度、 特 異性來正確選擇檢驗項目。 檢驗科人員可為其提供檢驗項目的咨 詢，監(jiān)督實驗室服務(wù)對象選擇的檢驗項目是否明確， 實驗室檢驗 項目能否滿足實驗室服務(wù)對象的要求。（三）為了使檢驗結(jié)果有效地用于臨床， 臨床醫(yī)護人員和檢 驗人員應(yīng)了解樣本收集前影響結(jié)果的非病理性因素， 如飲

38、食、 樣 本采集時間、體位和體力活動、病人用藥等對樣本采集的影響。23 提出要求病人予以配合和服從的內(nèi)容， 采取切實措施， 保證采集 的樣本符合疾病的實際情況。（四）實驗室制定并實施正確采集和處理臨床樣本的 檢驗 樣本采集手冊。（五）采樣人員必須經(jīng)過培訓(xùn)合格后，方可進行采樣。對于 患者自行收取樣本，須接受專業(yè)人員的指導(dǎo)。（六）在采樣前， 采樣人員根據(jù)申請者申請的檢驗項目的要 求，確認采樣計劃和進行適當?shù)臏蕚涔ぷ鳌?這些準備包括核對醫(yī) 囑，打印條形碼，選擇恰當?shù)娜萜髡迟N條碼，指導(dǎo)患者做好采樣 前的準備。（七）采樣人員必須根據(jù)檢驗項目的要求和計劃以及醫(yī)囑要 求執(zhí)行的時間，選擇恰當?shù)牟课?，采集適當?shù)?/p>

39、樣本量。實驗室應(yīng) 定期評審檢驗所需的樣本量， 保證樣本量適合所進行的檢驗。 采 集樣本前必須認真核對患者、 樣本容器和檢驗申請是否一致， 嚴 防差錯。（八）采樣人員在采樣完畢時，必須盡快核對樣本，在 LIS 樣本送檢模塊中，用掃描器掃描樣本條碼，登記確認，打印送檢 清單，系統(tǒng)自動記錄采樣人和時間。 要注意樣本標識必須與檢驗 申請單相符合，嚴防標記錯誤。（九）樣本收集人員必須清點樣本個數(shù)是否與送檢清單相 符，并用密封容器安全地送到檢驗科。 運送過程中要注意容器的 密封性，有時要避光（如陽光直射下血中膽紅素會分解） ，當要 求有溫度限定時， 應(yīng)確保樣本在運送途中置于適合的設(shè)備內(nèi)。 特24 殊樣本需

40、要送收雙方簽收。 送檢樣本送達檢驗室后， 各室工作人 員應(yīng)進行驗收，檢查樣本質(zhì)量，查看是否與檢驗申請相符。（十）各專業(yè)組收到樣本后，應(yīng)按要求及時處理，屬其他專 業(yè)組的樣本應(yīng)及時送至相應(yīng)專業(yè)組。并做好記錄，見樣本的核 收、登記和保存程序的表格。（十一）當采樣人員在采樣過程中偏離了采樣程序的要求 時，應(yīng)及時與檢測人員聯(lián)系。 檢測人員在發(fā)現(xiàn)偏離采樣程序的信 息時，應(yīng)與臨床醫(yī)護人員聯(lián)系， 在檢測中考慮其對檢測結(jié)果影響 的重要性，并在報告中注明。二、樣本核收、拒檢、登記與保存（一）檢驗科樣本接收人員負責樣本的接收、驗收和登記； 各專業(yè)組負責本專業(yè)組樣本的處理和保存。（二）檢驗科樣本接收人員必須明確本科室

41、接收樣本的范 圍，非本科室接收范圍內(nèi)的樣本不予受理。（三）樣本接收人員將樣本收集人員收集來的樣本進行檢查 和驗收，并仔細檢查樣本的標識、容器、抗凝劑、樣本量、樣本 狀態(tài)（如凝塊、溶血等）是否符合有關(guān)檢測要求，以及樣本是否 與檢驗申請相符。對樣本信息不詳，或標記錯誤，或使用抗凝劑 和采血管不當， 嚴重溶血或脂血， 或與檢驗申請單不符的樣本視 為不合格樣本。對不合格的樣本，樣本接收人員應(yīng)填寫不合格 樣本記錄表，并錄入 LIS 系統(tǒng)中即可立即將此信息傳給護士站， 以便及時做出快速處理， 必要時電話通知相關(guān)采樣人員。 或者發(fā) 回檢驗申請單，樣本保留檢驗科，樣本做好醒目的不符合標記。25（四）如果接收了

42、不合格臨床樣本， 應(yīng)在檢驗報告中說明問 題的性質(zhì)，如果必要，在解釋結(jié)果時也應(yīng)說明。（五）送到檢驗科的樣本交給檢驗科樣本接收人員， 接收人 員進入 LIS 系統(tǒng)樣本接收模塊，通過掃描送檢清單上批次條碼， LIS 系統(tǒng)列出本批次所有樣本。接收人員再掃描每一個樣本的條 碼，LIS 系統(tǒng)會自動與清單上的樣本進行核對，當不一致時會給 出提示。然后，點擊確認， LIS 系統(tǒng)自動記錄接收人和接收時間。 如果是來自住院患者的樣本同時傳送記賬信息給醫(yī)院信息系統(tǒng) （HIS）。臨床護工需要將送來的急診樣本在 急診樣本核收登記 表上登記， 檢驗科樣本接收人員同時核對驗收并在 LIS 系統(tǒng)中 進行掃描條碼確認。 門診體

43、液樣本和末梢血樣本由患者送至檢驗 科或在檢驗科采集， 接收人員同樣要在 LIS 系統(tǒng)中接收確認。 對 綠色通道等原因不能及時計費的樣本，需要進行登記，并跟蹤。（六）檢驗科內(nèi)部各實驗室相互轉(zhuǎn)送， 由送檢人員登記在 轉(zhuǎn) 檢樣本核收登記表上并簽名，接收樣本人員核收后簽字確認。（七）需要委托到其他外部實驗室檢驗的樣本， 由各專業(yè)組 負責登記在委托檢驗樣本登記表上，收取樣本的人員核收后 簽字確認。（八）對臨床醫(yī)師口頭申請的樣本， 檢驗人員應(yīng)予接收并登 記，申請者必須在結(jié)果報告之前將正式的檢驗申請單送至檢驗 科。（九）對合格樣本應(yīng)及時處理，包括樣本的編號、離心和分 發(fā)等。取自原始樣本的部分樣本如血清、血漿

44、等，應(yīng)可以追溯到26最初的原始樣本（十）對不合格的樣本由接收人員或檢測人員在 不合格樣 本記錄表上登記，并錄入到 LIS 系統(tǒng)，即可通知臨床相關(guān)醫(yī)護 人員及時進一步處理，必要時電話通知。（十一）檢驗科對申請單或樣本上標記有“緊急”或“急” 應(yīng)在核收、登記、檢驗和報告的各個環(huán)節(jié)進行優(yōu)先處理，盡可能 縮短樣本檢驗周期，按照急診檢驗的有關(guān)要求及時發(fā)出檢驗報 告，并及時通知臨床醫(yī)護人員領(lǐng)取報告。（十二）各專業(yè)組作業(yè)指導(dǎo)書中應(yīng)規(guī)定檢測前樣本和檢測后 樣本的保存條件和保存時間。 在保存期內(nèi)，其保存的環(huán)境條件 應(yīng)得到保障，以保證樣本性能穩(wěn)定、不變質(zhì)。檢驗科僅對在保存 期內(nèi)的樣本進行復(fù)檢或核對， 不負責對超過

45、保存期或無保存價值 的樣本進行復(fù)檢或核對。（十三）對性能不穩(wěn)定樣本或樣本部分測定參數(shù)在保存過程 中有效期較短以及無法保存的樣本，應(yīng)在作業(yè)指導(dǎo)書中予以說 明。對樣本保存的條件進行有效監(jiān)控。當環(huán)境條件失控時，報告 檢驗科質(zhì)量負責人，按處置不符合檢測要求樣本的程序進行 處理。27外送樣本管理制度檢驗科需將部分檢驗項目委托給其他實驗室以進行補充檢 驗或確認檢驗程序和報告時， 應(yīng)委托給有上級批準、 實驗條件許 可的合格實驗室，委托方應(yīng)能承擔法律責任和具有保密能力。一、委托實驗室是指具有接受本院樣本進行補充檢驗或確認 檢驗程序和報告的外部實驗室， 包括對相關(guān)學(xué)科提供二次意見的 會診者。二、檢驗科負責選擇和

46、評審委托實驗室能力和資源及委托實 驗室個人能力和資格進行評審， 并對檢驗過程實行監(jiān)控。 以保證 所委托實驗室的檢驗質(zhì)量。三、檢驗科委托實驗室以一年為評審期限， 簽訂一年合作協(xié) 議。（一）醫(yī)院檢驗科為甲方，委托實驗室為乙方，整個委托檢 驗過程中， 對雙方要求明確規(guī)定， 乙方向甲方提供檢測服務(wù)及檢 測目錄。（二）為不對甲方現(xiàn)有檢測服務(wù)造成沖擊， 甲方在乙方提供 的檢測目錄中，選擇需要的檢測服務(wù)項目。（三）乙方提供的技術(shù)支持服務(wù)。定期舉辦專題學(xué)術(shù)講座； 及時郵寄相關(guān)資料；甲方可派人到乙方實驗室考察、學(xué)習；提供 診斷技術(shù)專用指導(dǎo)熱線電話解答檢測疑問； 甲方負責指定專人收 集送檢樣本，由乙方定時、定點上

47、門收取，乙方收取樣本后，須28 經(jīng)雙方簽字確認， 對不符合乙方要求的樣本， 乙方可要求甲方重 新采樣。（四）乙方收到樣本后，按檢測所需時日完成相關(guān)檢測，將 檢測結(jié)果送至甲方規(guī)定地點、指定專人簽收認可。（五）乙方負責提供樣本采集，運送所需的技術(shù)方法、冰袋 和貯存盒。（六）檢驗報告應(yīng)有存底， 保存于檢驗科的永久性檔案或服 務(wù)對象的病歷中。四、委托實驗室結(jié)果與報告（一）由檢驗科負責向檢驗科服務(wù)的用戶發(fā)布報告。（二）檢驗報告可由委托實驗室或檢驗科填寫， 如報告由檢 驗科出具，則報告中應(yīng)包括由委托實驗室報告結(jié)果的所有必需要 素，不得做出任何可能影響臨床解釋的改動。（三）檢驗科相關(guān)負責人可根據(jù)患者的具體情

48、況及本地區(qū)的 醫(yī)療環(huán)境， 選擇性地對檢驗結(jié)果作出附加的解釋性評論， 但應(yīng)有 評論人的簽名。29質(zhì)量管理制度一、科室必須成立質(zhì)量控制小組并設(shè)質(zhì)量監(jiān)督員一人， 質(zhì)量 監(jiān)督員必須做好有關(guān)質(zhì)量管理日常工作記錄， 科主任全面負責質(zhì) 量控制管理工作。二、質(zhì)量控制小組由科主任、 質(zhì)量監(jiān)督員、 質(zhì)量管理員組成， 監(jiān)督實驗室整個質(zhì)量管理體系的有效進行。三、由科主任或質(zhì)量監(jiān)督員組織質(zhì)控小組每月召開一次 “質(zhì) 量控制監(jiān)督會”，并作好記錄。四、質(zhì)量監(jiān)督員負責執(zhí)行檢驗過程的各項指標的質(zhì)量控制程 序和對本科室室內(nèi)質(zhì)量控制、室間質(zhì)量評價進行分析和處理。五、各專業(yè)實驗室質(zhì)量管理員負責本室室內(nèi)質(zhì)控是否按照實 驗室內(nèi)部質(zhì)量控制程

49、序文件和作業(yè)指導(dǎo)書有關(guān)要求進行工作。六、室內(nèi)質(zhì)量控制： 對檢驗科開展的檢驗項目檢驗程序進行 質(zhì)量控制，以保證檢驗結(jié)果的準確性。（一）技術(shù)負責人負責批準室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則和檢驗過程的質(zhì)量 控制程序；（二）各組組長負責制定本組室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則和檢驗過程的質(zhì) 量控制程序；（三）檢測人員負責執(zhí)行檢驗過程的質(zhì)量控制程序和對本崗 位室內(nèi)質(zhì)控進行分析和處理；（四）質(zhì)量監(jiān)督員監(jiān)督本組內(nèi)是否按照程序文件和作業(yè)指導(dǎo)30書有關(guān)要求進行。（五）檢驗人員嚴格按照有關(guān)規(guī)定對樣本進行驗收和不合格 樣本處理； 樣本接收人員收到樣本后， 要及時分發(fā)樣本至相應(yīng)專 業(yè)組，相應(yīng)專業(yè)組及時對樣本進行處理， 并采取合適的方式進行 保存；檢測人員對

50、所有的樣本進行規(guī)范化的編號， 防止檢測過程 中或檢測后出現(xiàn)錯號； 在血液樣本分離過程中要正確選擇離心速 度和時間， 盡可能避免樣本溶血。 樣本采集后要在規(guī)定的時間內(nèi) 完成檢測。（六）對所用檢測方法、校準品、試劑、質(zhì)控品及儀器等進 行選擇和評價。（七）檢驗人員的資格和經(jīng)歷必須能夠滿足相應(yīng)崗位的要 求。（八）檢測人員根據(jù)檢驗項目及對質(zhì)控的要求， 選用合適的 質(zhì)控物，與常規(guī)樣本在相同條件下進行測定，分析質(zhì)控結(jié)果。若 失控，則不能發(fā)出該分析批次的病人結(jié)果。糾正失控狀態(tài)，重新 分析當批次的病人樣本。（九）室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果失控后由具體操作人員分析原因， 總結(jié) 經(jīng)驗，編寫室內(nèi)質(zhì)控小結(jié)、質(zhì)控報告，以及制定不合格項

51、目處理 措施一并交技術(shù)負責人簽字確認后交文檔管理員存檔， 并在歸 檔記錄控制清單上記錄。九、室間質(zhì)量評價： 參加省級檢驗中心組織的臨床檢驗室間 質(zhì)量評價， 按照常規(guī)臨床檢驗方法與臨床樣本同時進行。 對檢驗 科參加室間質(zhì)量的全過程， 包括室間質(zhì)評計劃的制定、 質(zhì)評項目31 的確定；質(zhì)控樣本的接收、分發(fā)、檢測、結(jié)果報送、結(jié)果回報后 質(zhì)評結(jié)果的分析以及不合格項的處理等進行控制， 以保證檢驗結(jié) 果的可比性和準確性。（一）檢驗科主任批準質(zhì)評計劃和質(zhì)評項目。（二）技術(shù)負責人負責質(zhì)評計劃的制定和質(zhì)評項目的確定。（三）各專業(yè)組組長負責組織本專業(yè)組質(zhì)評樣本的接收、 分 發(fā)、檢測、結(jié)果報送和質(zhì)評報告總結(jié)。（四）質(zhì)

52、量監(jiān)督員監(jiān)督本專業(yè)組質(zhì)評過程。（五）各專業(yè)組組長根據(jù)本組工作情況， 選擇參加室間質(zhì)評 的項目；技術(shù)負責人根據(jù)各組計劃，確定本科參加質(zhì)評的項目， 制定質(zhì)評計劃，并報檢驗科主任批準。（六）各專業(yè)組組長協(xié)助檢測人員按常規(guī)樣本完成室間質(zhì)評 項目的檢測，填寫報告并簽名。然后，交技術(shù)負責人審核，經(jīng)科 主任簽字后送報結(jié)果。原始結(jié)果由各專業(yè)組負責保存。（七）室間質(zhì)評結(jié)果回報后由組長分析原因，總結(jié)經(jīng)驗，編 寫室間質(zhì)評小結(jié)、 質(zhì)控報告， 以及制定不合格項目處理措施一并 交技術(shù)負責人簽字確認后交文檔管理員存檔， 并在歸檔記錄控 制清單上記錄。（八）質(zhì)量監(jiān)督員監(jiān)督本專業(yè)組質(zhì)評樣本的接收、分發(fā)、檢 測、結(jié)果報送、質(zhì)評報

53、告總結(jié)、整改等過程。十、實驗室間及實驗室內(nèi)部比對評價： 對省級臨床檢驗中心 未組織室間質(zhì)評的項目， 應(yīng)該積極開展實驗室室間的比對。 建立 和實施實驗室間及實驗室內(nèi)部比對計劃和程序， 以確保實驗室間32及實驗室內(nèi)部應(yīng)用不同的程序或設(shè)備， 或在不同地點， 或以上各 項均不相同時同一項目的檢驗結(jié)果具有可比性。（一）技術(shù)負責人負責組織討論并確定比對方案的實施計 劃，準備實驗材料等，檢驗科主任負責審批，并確保比對計劃按 時執(zhí)行。（二）各專業(yè)組組長具體負責比對計劃的實施以及不具有可 比性項目的整改。（三）質(zhì)量監(jiān)督員負責比對試驗的實施和全過程質(zhì)量監(jiān)督。（四）相關(guān)檢驗人員負責實驗室內(nèi)部質(zhì)量控制、 儀器設(shè)備的

54、維護與保養(yǎng)，并完成樣本的檢測和上報。（五）原則上常規(guī)生化項目、 血細胞計數(shù)、 凝血項檢驗項目、 化學(xué)發(fā)光等檢驗項目等實驗室間的比對每年進行兩次， 其他項目 視具體情況每年進行一次。（六）如果某個檢測系統(tǒng)進行維修或校準等， 則在兩個檢測 系統(tǒng)間進行比對實驗，每季度進行一次。（七）根據(jù)需要選擇通過實驗室認可的單位或權(quán)威檢測單位 進行比對試驗，比對方案由參加比對單位協(xié)商解決。（八）實驗數(shù)據(jù)的收集和處理。（九）以 CLIA 88 法規(guī)對室間評估的允許誤差和或根據(jù) 生物學(xué)變異確定的偏倚為判斷依據(jù)， 由方法學(xué)比較評估的系統(tǒng)誤 差（ SE）或相對偏差不大于 CLIA 88 允許誤差的二分之一和 或根據(jù)生物學(xué)

55、變異確定的偏倚， 認為不同檢測系統(tǒng)間的系統(tǒng)誤差 或相對偏差屬臨床可接受水平。33（十）比對結(jié)果臨床不可接受時，首先應(yīng)該查明原因，如果 需要對檢測系統(tǒng)進行校準的話，應(yīng)及時校準。校準方式有：利用 目標檢測系統(tǒng)測定新鮮血清結(jié)果來校正其他自建檢測系統(tǒng)； 用回 歸方程的截距和斜率作校正因子校正其他檢測系統(tǒng)； 用混合血清 作為共同校準品校準各檢測系統(tǒng)等方式。 不同實驗室應(yīng)根據(jù)自身 情況，經(jīng)驗證后決定使用何種校準方法。十一、建立質(zhì)量控制內(nèi)審小組：為了保證ISO15189 標準在檢驗醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理中的全面落實，真正做到“寫你應(yīng)做的，做你 所寫的，記你所做的，查你所記的，改你所錯的” 。確?？剖夷?夠按照有效的文

56、件體系運行， 成立檢驗質(zhì)量內(nèi)審小組， 進行嚴格 的審查并督促落實是一個重要的手段。 為此， 檢驗中心就內(nèi)審小 組的成員資格和組成職責，計劃等作有關(guān)規(guī)定。（一）內(nèi)審小組職責：1、負責科室程序文件的討論和制度，報科主任審批簽發(fā)， 并監(jiān)督科主任對制定文件和制度的執(zhí)行。2、對科室程序文件的修改提出申請，并重訂，報科主任審 批簽發(fā)。3、定期和不定期檢查科室有效文件體系執(zhí)行狀態(tài)，定期為 半年一次。4、按年度計劃，定期對某一專業(yè)實驗室進行全面的質(zhì)量審 核。5、負責每日的檢驗報告單審核及科室的考勤狀況、水電、安全等。346、向科主任提供改進質(zhì)量的有關(guān)措施和建議，并反饋審查 意見。（二）內(nèi)審小組工作計劃：1、年

57、初制定年度審查計劃，通知有關(guān)專業(yè)實驗室作好迎審 準備，按計劃進行年審，一般一年兩次年審。2、科室程序文件的編制、修改和有效文件體系執(zhí)行狀態(tài)的 檢查可定期或不定期進行。3、每日審核按科室由內(nèi)審小組排班執(zhí)行，包括總值班制度 （考勤、安全等） ，在科主任不在時，全面負責當日的行政事務(wù) 工作。對檢查的情況記錄在專門的記錄本上。（三）成員資格及組成：1、內(nèi)審小組長由質(zhì)量監(jiān)督員擔任。xx、2、年度審核由質(zhì)量管理員負責實施。成員： xxx、 xx、 xxx 、xxx 。3、每日對檢驗報告的結(jié)果審查一般由各專業(yè)實驗室組長及 任職主管檢驗師參加，嚴格雙簽名，對有疑問的結(jié)果，有權(quán)向檢 驗者提出或令其復(fù)檢等。35危急值報告制度一、所謂檢驗“危急值”即當這種檢驗結(jié)果出現(xiàn)時，說明患 者可能正處于危險的邊緣狀態(tài)， 此時如果臨床醫(yī)生能及時得到檢 驗信息， 迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療， 即可能挽救患者 生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。 “危急 值”是表示危及