吸入性肺炎（經(jīng)典實用）

1、吸入性肺炎吸入性肺炎 誤吸（誤吸（AspirationAspiration） v進食(或非進食)時在吞咽過程中有液體或固體食物 (甚至還可包括分泌物或血液等)進入到聲門以下的 氣道。 v微量誤吸（Microaspiration） v大量誤吸（Macroaspiration） Aspiration Syndromes 化學性 Aspiration pneumonitis （Mendelsons Syndrome） 細菌性 Aspiration pneumonia 吸入性肺炎 阻塞性 窒息（Chock） 肺不張（Atelectasis） 慢性吸收 不良性 肺纖維化 機化性肺炎 Fishmans P

2、ulmonary Diseases and Disorders, Fourth Edition,2008. CONTRASTING FEATURES OF ASPIRATION PNEUMONITIS AND ASPIRATION PNEUMONIA 1.Mendelson 綜合征是指少量的酸性物綜合征是指少量的酸性物 質(zhì)吸入肺內(nèi)引起的嚴重肺損傷質(zhì)吸入肺內(nèi)引起的嚴重肺損傷,常發(fā)生在常發(fā)生在 禁食后全麻且意識不清時禁食后全麻且意識不清時,或意識障礙者或意識障礙者 2、對于氣管內(nèi)吸入低酸性胃液、對于氣管內(nèi)吸入低酸性胃液(pH2.5) 引起的急性吸入性肺水腫引起的急性吸入性肺水腫,呈現(xiàn)急性哮喘呈現(xiàn)急

3、性哮喘 樣發(fā)作樣發(fā)作,明顯發(fā)紺明顯發(fā)紺,甚至造成死亡者稱為甚至造成死亡者稱為 Mendelson綜合征綜合征 Marik PE. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med 2001; 344:665671. 吸入性肺炎發(fā)病率吸入性肺炎發(fā)病率 v 在CAP中占5% 15%。 v 護理院相關(guān)肺炎中吸入性肺炎發(fā)生率為18%。 v 在美國，吸入性肺炎是HAP的最常見的原因，住院患者 中發(fā)生率為4 8/1,000。 v 在住院老年肺炎中占15% 23%。 Marik PE. Aspiration pneumonitis a

4、nd aspiration pneumonia. N Engl J Med 2001; 344:665671. Pikus L, et al. AJR Am J Roentgenol 2003; 180:16131616 吸入性肺炎死亡率吸入性肺炎死亡率 v 吸入性肺炎死亡率為 20 -65%。 v 病死率占所有因老年肺炎死亡病例的1/3。 v 老年CAP死亡的獨立危險因素。 （其他危險因素包括：低血壓，低的 PaO(2)/FIO(2) 指數(shù)， 高的肺炎得分率，嚴重的充血性心力衰竭 ） Pikus L, et al. AJR Am J Roentgenol 2003; 180:16131616

5、 Fujiki R et al.J Infect Chemother. 2007;13(3):157-65 吸入性肺炎診斷吸入性肺炎診斷 v誤吸后新出現(xiàn)的發(fā)熱或患者體溫有明顯上升趨勢； v誤吸3648小時后胸片出現(xiàn)新的或進展的肺部滲出 性病變； v白細胞總數(shù)或分類的改變； v出現(xiàn)膿痰； v經(jīng)氣管吸出物發(fā)現(xiàn)細菌病原體。 不能區(qū)分化學性或細菌性炎癥不能區(qū)分化學性或細菌性炎癥 不能準確判斷病原菌不能準確判斷病原菌 認為所有的誤吸均導(dǎo)致細菌性肺炎認為所有的誤吸均導(dǎo)致細菌性肺炎 認為只有目睹誤吸發(fā)生才能診斷吸入性肺炎認為只有目睹誤吸發(fā)生才能診斷吸入性肺炎 吸入性肺炎的治療吸入性肺炎的治療 v 呼吸困難者

6、應(yīng)進行氧療； v 目睹誤吸時，盡量吸凈上氣道異物； v 盡快行支氣管鏡檢查，吸除氣管內(nèi)異物； v 吸入量大、有神志不清或血氧下降者，應(yīng)及時行氣管 內(nèi)插管，吸凈氣道內(nèi)異物(纖支鏡)，予正壓通氣。 v 激素？ 爭議爭議 吸入性肺炎的治療吸入性肺炎的治療 v 常規(guī)使用氣管鏡早期進行氣管、支氣管和肺泡灌洗能夠及 時清除誤吸物，減少支氣管阻塞及酸堿化學因素對支氣管 黏膜的損傷，大大降低炎癥反應(yīng)； v Wochenschr比較了灌洗組和非灌洗組，發(fā)現(xiàn)常規(guī)、早期進 行氣管、支氣管和肺泡灌洗組體溫、白細胞和肺部陰影的 消散吸收時間明顯短于非灌洗組。 An endoscopic inspection of th

7、e bronchial system and a bacteriological evaluation should be performed in all patients.Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr. 2006 Mar 24;131(12):624-8 吸入性肺炎的常見病原菌吸入性肺炎的常見病原菌 CAP 特殊患者特殊患者 HCAP和和HAP （ 酗酒，糖尿?。┬锞疲悄虿。?肺炎鏈球菌 金葡菌 金葡菌 Sp消化球菌 肺炎克雷伯桿菌 銅綠假單孢菌 Sp消化鏈球菌 埃希氏菌屬 肺炎克雷伯

8、桿菌 微需氧鏈球菌 厭氧菌 厭氧菌 產(chǎn)黑色素桿菌 埃希氏菌屬 Sp類菌 大腸桿菌 Sp鏈球菌 陰溝沙雷菌 其他革蘭氏陰性桿菌 Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005 吸入性肺炎主要致病菌吸入性肺炎主要致病菌 G-：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細菌（：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細菌（49%） 厭氧菌：脆弱類桿菌、消化鏈球菌屬、梭桿菌屬等（厭氧菌：脆弱類桿菌、消化鏈球菌屬、梭桿菌屬等（16%） G+：金黃色葡萄球菌，肺炎鏈球菌，腸球菌屬（：金黃色葡萄球菌，肺炎鏈球菌

9、，腸球菌屬（12%） 上述混合感染占上述混合感染占 55% 1.Ali A., et al. Microbiology of severe aspiration pneumonia in institutionalized eldly. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167:1650-1654. 2.A.Petroianni, et al. Aspiration pneumonia: Pathophysiological aspects, prevention and management. Panminerva Med 2006;48:231-9 患者的功能

10、狀態(tài)越差，厭氧菌感染的比例越大?；颊叩墓δ軤顟B(tài)越差，厭氧菌感染的比例越大。 在合并肺膿腫、壞死性肺炎中，厭氧菌占在合并肺膿腫、壞死性肺炎中，厭氧菌占62%100% 誤吸的病因誤吸的病因 v 神經(jīng)肌肉性神經(jīng)肌肉性 吞咽困難（Dysphagia） 胃食管反流病（GERD） v 機械性機械性 v 醫(yī)源性醫(yī)源性 Oral preparatory Oral PharyngealEsophageal 吞咽困難的癥狀吞咽困難的癥狀 是一個癥狀，不是疾病是一個癥狀，不是疾病 誤吸是吞咽困難主要的且嚴重的臨床特點誤吸是吞咽困難主要的且嚴重的臨床特點 Fishmans Pulmonary Diseases and

11、 Disorders, Fourth Edition,2008. 進食液體食物比固體食物增加進食液體食物比固體食物增加46%誤吸的可能誤吸的可能 中風幸存者中風幸存者50%存在吞咽困難，而存在吞咽困難，而75%吞咽困吞咽困 難的患者存在誤吸。約有三分之一到一半的誤難的患者存在誤吸。約有三分之一到一半的誤 吸患者沒有癥狀及反射性咳嗽。吸患者沒有癥狀及反射性咳嗽。 1020%的的PM患者出現(xiàn)吸入性肺炎?；颊叱霈F(xiàn)吸入性肺炎。 長期微量吸入與長期微量吸入與SS患者肺間質(zhì)病變相關(guān)?；颊叻伍g質(zhì)病變相關(guān)。 以硬化及肌炎改變?yōu)橹鞯囊杂不凹⊙赘淖優(yōu)橹鞯腗CTD患者可患者可 出現(xiàn)誤吸。出現(xiàn)誤吸。 干燥綜合征因唾

12、液減少出現(xiàn)吞咽困難。干燥綜合征因唾液減少出現(xiàn)吞咽困難。 Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders, Fourth Edition,2008. 胃食管反流病胃食管反流病 v 呼吸道表現(xiàn)：慢性聲嘶，夜間發(fā)作的非過敏性喘息，慢性 咳嗽及持續(xù)的打嗝。 v LES張力下降。 v 伴有誤吸GERD患者UES張力較無誤吸患者低。 v 引起酸性誤吸。 v 幽門功能失調(diào)可引起十二指腸內(nèi)容物反流，可能導(dǎo)致慢性 堿性反流性食管炎及慢性誤吸。 機械性病因機械性病因 v 路易氏咽喉炎 v 咽喉壁感染 v Zenkers憩室 v 食管的腫瘤 v 食管裂孔疝 v 賁門失弛緩 v 外

13、傷 v 食管氣管瘺 醫(yī)源性醫(yī)源性 v 非經(jīng)口胃腸營養(yǎng) v 經(jīng)鼻置管 （鼻胃管，鼻十二指腸管，鼻空腸管） v 經(jīng)皮胃造瘺 v 經(jīng)皮空腸造瘺 醫(yī)源性醫(yī)源性 v 氣管插管及氣管切開 v 一個研究顯示71.4%的 胃腸營養(yǎng)的機械通氣患 者會出現(xiàn)誤吸。 醫(yī)源性醫(yī)源性 v 全身麻醉 v 急診手術(shù)麻醉誤吸發(fā)生率高。 v 產(chǎn)科及兒科手術(shù)麻醉誤吸發(fā)生率為310/10000人。 Beatrice Beck-Schimmer and John M. Bonvini. Bronchoaspiration: incidence, consequences and management. Eur J Anaesthesi

14、ol 2011;28 醫(yī)源性醫(yī)源性 v 頭頸部腫瘤治療 v 反復(fù)吸痰治療 v 無創(chuàng)通氣 吞咽功能評估方法吞咽功能評估方法 v 吞咽激發(fā)試驗（Swallowing provocation test） 在上咽部注射0.4ml或2ml蒸餾水，3S內(nèi)出現(xiàn)吞咽為正常。 使用0.4ml水檢驗時敏感性及特異性分別是100%及83.8%。 v 吞水試驗（water swallowing test） 10秒內(nèi)喝10ml或30ml水。正常情況下應(yīng)沒有暫停。 10ml檢驗法敏感性及特異性分別是71.4%及70.8%。 v 吞咽激發(fā)試驗因無需患者配合，更為實用。 電視電視X線透視吞咽功能檢查線透視吞咽功能檢查(VFS

15、S) Videofluorographic swallowing study v用于診斷吸入和吞咽問題的標準方法：使用的介質(zhì)有用于診斷吸入和吞咽問題的標準方法：使用的介質(zhì)有 鋇劑和泛影葡胺鋇劑和泛影葡胺 v用于吞咽的解剖和生理功能及確定治療策略用于吞咽的解剖和生理功能及確定治療策略 vSplaingard 報道報道VFSS 發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)42%42%吸入，吸入，40-70% 40-70% 隱匿吸入隱匿吸入 咳嗽反射評估咳嗽反射評估 v 咳嗽反射評估 枸櫞酸或檸檬酸吸入刺激試驗。 吞咽時間的延長，咳嗽刺激閾值增加吞咽時間的延長，咳嗽刺激閾值增加 吞咽時間吞咽時間 檸檬酸的閾值濃度檸檬酸的閾值濃度 正常

16、對照：正常對照： 1.20.1 s 2.64.0 mg/mL 智呆患者：智呆患者： 5.20.6 s 37.116.7 mg/mL P0.05 吸入肺炎患者：吸入肺炎患者： 12.53.0 s 360 mg/mL P 45 最安全。 v 對咀嚼吞咽不暢者在每次進餐后清潔口腔, 防止食物殘 渣及口腔分泌物滯留口腔引起口腔炎或誤吸; v 鼻飼者每日至少進行2次口腔清潔, 生活能自理的患者, 每日早、晚各漱口1次。 留置胃管留置胃管 正確的鼻飼，是治療吸入性肺炎和減少鼻飼引起誤吸發(fā)生的重正確的鼻飼，是治療吸入性肺炎和減少鼻飼引起誤吸發(fā)生的重 要治療方法之一。要治療方法之一。 每次鼻飼前回抽胃液，確保

17、飼管位置正確；每次鼻飼前回抽胃液，確保飼管位置正確； 管飼前將患者的床頭搖高管飼前將患者的床頭搖高35-45度，每次管飼度，每次管飼150-300ml,保持床頭高保持床頭高 位位1-2h，以防食物反流；，以防食物反流； 每隔每隔 4h 觀察鼻飼管位置觀察鼻飼管位置1次，同時檢測胃內(nèi)食物殘留量，若次，同時檢測胃內(nèi)食物殘留量，若150ml 應(yīng)暫停管食，并聽腸鳴音，判斷胃腸蠕動情況；應(yīng)暫停管食，并聽腸鳴音，判斷胃腸蠕動情況； 嚴重吞咽困難和有誤吸的老年患者建議短期留置胃管嚴重吞咽困難和有誤吸的老年患者建議短期留置胃管 留置胃管留置胃管 v 氣管切開或氣管插管的病人，在管飼前予以翻身、 叩背、徹底吸凈痰液，以避免鼻飼后30min內(nèi)深部吸 痰，刺激性劇烈咳嗽引起的食物反流而致誤吸； v 發(fā)生誤吸后立即停止管飼，讓患者取右側(cè)臥位，吸 出口、鼻反流物，必要時用纖維支氣管鏡協(xié)助清除 誤吸物。 胃造瘺及空腸造瘺胃造瘺及空腸造瘺 v 胃造瘺( PEG) 及胃空腸管置入術(shù)均不能減