導(dǎo)管功能不良的防治與護理詳解

導(dǎo)管功能不良的防治與護理詳解第1頁/共44頁

查房目的掌握導(dǎo)管功能不良的定義掌握導(dǎo)管功能不良的原因掌握導(dǎo)管功能不良的防治掌握導(dǎo)管脫落緊急處理措施。第2頁/共44頁病例介紹患者，李勛怡，男，69歲。診斷：梗阻性腎病，慢性腎功能不全CKD5期，腎性貧血、腎性骨病、膀胱腫瘤?；颊?014年4月開始透析，予長期置管透析至今。置管后血流量一直不穩(wěn)定，穩(wěn)定時血流量可到240mmol/L，不穩(wěn)定時血流量只能180~200mmol/L。第3頁/共44頁生化檢查項目2014年11月14日白蛋白36.50g/L尿素35.47mmol/L肌酐1542.3.umol/L血紅蛋白117.00g/L血鉀5.8mmol/L第4頁/共44頁治療措施5次/2周的規(guī)律透析，護腎、降壓、糾正貧血、改善循環(huán)、營養(yǎng)治療、尿激酶2萬u封管。第5頁/共44頁長期與臨時導(dǎo)管的比較第6頁/共44頁各種方法的優(yōu)劣

部位

優(yōu)點

缺點

適用患者股靜脈置管技術(shù)容易；并發(fā)癥少留置時間短72小時-2周；置管后患者活動受限，不方便行走；易感染和血栓形成心力衰竭呼吸困難患者不能平臥時；危重患者行心肺支持者頸內(nèi)靜脈可保留3-4周；靜脈狹窄發(fā)生率低；血流量好技術(shù)要求較高；頭頸活動受限氣管切開患者慎重選擇鎖骨下靜脈可保留3-4周；患者可自由活動；血流量好置管技術(shù)要求高；易發(fā)生靜脈狹窄；易發(fā)生血氣胸等嚴重并發(fā)癥無法建立其他血管通路時第7頁/共44頁最佳留置部位是右側(cè)頸內(nèi)靜脈。

由于右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管可以通過一個更直的通路到達腔靜脈和右心房連接處，保證足夠的血流量，并且這個部位插管的并發(fā)癥較少。但可能引起肢體靜脈回流障礙。左側(cè)頸內(nèi)靜脈插管往往血流量不足，發(fā)生靜脈狹窄的導(dǎo)管血栓的機會較多。第8頁/共44頁導(dǎo)管功能不良的定義指在常規(guī)的治療時間內(nèi)導(dǎo)管不能提供足夠的血流量來達到充分的透析。充足的血流速是300ml/min。我國還沒有統(tǒng)一標(biāo)準，但一般認為血流量低于200ml/min即為功能不良.第9頁/共44頁導(dǎo)管功能不良的表現(xiàn)1導(dǎo)管最大泵控血流量逐漸下降2泵前動脈壓負值增大，低于-250mmHg3靜脈壓升高，高于250mmHg4導(dǎo)管泵控血流量與泵前壓力比值清除指數(shù)小于1.25頻繁壓力報警，經(jīng)患者調(diào)整體位或沖洗導(dǎo)管無效6用注射器抽吸導(dǎo)管受阻或注射生理鹽水受阻第10頁/共44頁導(dǎo)管功能不良的原因

1血栓形成導(dǎo)管留置后可以出現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)和血管內(nèi)血栓形成。2纖維蛋白鞘（纖維袖套樣改變）造成導(dǎo)管部分或完全堵塞。3導(dǎo)管位置異常、導(dǎo)管打折、導(dǎo)管完整性破壞等。第11頁/共44頁導(dǎo)管功能不良的防治導(dǎo)管位置異常、導(dǎo)管打折是早期導(dǎo)管功能不良的常見原因，據(jù)報道發(fā)生率為5.7%，其發(fā)生與導(dǎo)絲置入位置不恰當(dāng)有關(guān)。為減少導(dǎo)管位置異常與導(dǎo)管打折的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者身高與插管部位選擇合適長度的導(dǎo)管。在x線引導(dǎo)下進行置管，使導(dǎo)管尖端置于正確位置。第12頁/共44頁導(dǎo)管功能不良的防治血栓形成是導(dǎo)管功能不良的最常見原因，也是導(dǎo)管長期使用的必然結(jié)果，發(fā)生率約2%-64%,定期抗凝劑封管是防止導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的基本手段，目前最常用的抗凝劑為肝素，倡導(dǎo)使用低濃度的枸櫞酸封管液（4%），因其安全低廉可以替代普通肝素，但是抗菌作用較弱。目前低濃度枸櫞酸封管液是首選，但沒有被廣泛應(yīng)用第13頁/共44頁留置導(dǎo)管使用時間長患者高凝狀態(tài)肝素用量不足管路受壓扭曲易引起血栓形成第14頁/共44頁常用方法尿激酶溶栓治療的成功率為70-90%，應(yīng)當(dāng)作為首選，而且這種方法創(chuàng)傷最小且費用最低。5-15萬U尿激酶加生理鹽水3-5ml分別注入留置導(dǎo)管的動靜脈管腔保留20分鐘回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊透析間期，也可用25萬U尿激酶加生理鹽水250ml靜脈點滴。如果尿激酶治療失敗，應(yīng)當(dāng)進行導(dǎo)管造影檢查，經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)更換導(dǎo)管、重復(fù)使用尿激酶注入或血栓取出術(shù)。注意：決不能從阻塞的管腔強行推注血栓

第15頁/共44頁導(dǎo)管功能不良的防治

理想的封管液應(yīng)具有抗凝和抗菌活性，不誘導(dǎo)細菌產(chǎn)生耐藥性，安全并可以廉價地制造高濃素的枸櫞酸封管液應(yīng)用簡單，但不慎推入病人體內(nèi)會降低血漿鈣離子濃度導(dǎo)致心律失常。正是這個原因，美國食品及藥品管理局禁止使用46.7%的枸櫞酸封管。此外，高濃度的枸櫞酸封管液可能會導(dǎo)致肺栓塞。第16頁/共44頁導(dǎo)管功能不良的防治

纖維蛋白鞘形成是導(dǎo)管晚期功能不良的常見原因之一，發(fā)生率為42%-100%臨床表現(xiàn)為透析血流量不足，引血困難，但鹽水推注常無明顯阻力，經(jīng)過旋轉(zhuǎn)管路等調(diào)整不能改善。第17頁/共44頁導(dǎo)管功能不良的防治

如果如上治療無效，則應(yīng)當(dāng)拔除導(dǎo)管，另選擇部位（不同的隧道及出口），重新置入新導(dǎo)管。第18頁/共44頁1.護理診斷導(dǎo)管功能不良與導(dǎo)管位置、血栓有關(guān)。1.透前囑患者頸部活動2.上機前反復(fù)回抽血液，確定導(dǎo)管最佳流量位置。3.血流量不佳時予尿激酶溶栓。4.下機時予尿激酶封管。第19頁/共44頁2.護理診斷有感染的危險：與機體抵抗力下降、靜脈置管有關(guān)。1.密切監(jiān)測生命體征的變化，特別是體溫的變化。2.病室定期通風(fēng)消毒，并且告知患者盡量避免到公共場所。3.改善患者的營養(yǎng)狀況。4.接觸患者前后使用六步洗手法，嚴格執(zhí)行無菌操作。5.加強生活護理，倘若皮膚瘙癢可遵醫(yī)囑使用止癢劑。6.注意保暖，防止上呼吸道感染。7.保持靜脈插管處外敷料清潔干燥。注意觀察靜脈插管處有無紅腫熱痛、滲液、滲血，如有應(yīng)報告醫(yī)生給予壓迫止血，換藥處理。第20頁/共44頁3.護理診斷有出血的危險：與血透中抗凝劑的使用、靜脈留置導(dǎo)管有關(guān)。1.向患者交代股靜脈置管的重要性，囑其勿牽拉插管，以防穿刺點滲血不止，或?qū)Ч苊摮龊蟪鲅?。如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫出，立即按壓穿刺點，報告醫(yī)生，協(xié)助處理。2.下床活動時注意保護自己，動作幅度應(yīng)適度，以防意外傷害事件的發(fā)生。3.告知患者勿用尖、硬物品或手指甲接觸鼻腔粘膜，因該處血運豐富，腎衰病人透后易出現(xiàn)鼻衄，一旦出現(xiàn)予以按壓、冷敷，報告醫(yī)生，協(xié)助處理。

第21頁/共44頁4.護理診斷營養(yǎng)失調(diào)：與機體攝入量低于需要量有關(guān)。

1.解釋疾病、營養(yǎng)、治療效果的聯(lián)系，使病人了解營養(yǎng)的重要性。

2.鼓勵病人少量多餐，控制鹽的攝入，多食新鮮的蔬菜、水果。

3.注意蛋白質(zhì)的合理攝入，盡量少攝入植物蛋白。

4.定期監(jiān)測病人的營養(yǎng)狀況。

5.遵醫(yī)囑使用改善貧血的藥物，并觀察藥物的不良反應(yīng)。

6.交代患者及家屬飲食宜清淡，進食以高熱量，充足維生素、礦物質(zhì)為主，按體重計算量，每日1.2-1.4g/kg。勿食辛辣、煎炸、油膩食物。

7.指導(dǎo)并協(xié)助患者保持口腔清潔，促進食欲。

第22頁/共44頁5.護理診斷

體液過多：與無尿，飲食飲水控制不嚴有關(guān)。1經(jīng)常關(guān)心和了解病人對限水的認識和實施情況，建立良好的護患關(guān)系，鼓勵病人間的交流和監(jiān)督.2嚴格限水，控制液體食物的食入，水分攝入量為尿量+500ml.體重增加每天不超過0.5kg,兩次透析間期體重增加不超過3kg.第23頁/共44頁6.護理診斷

悲觀：與長期維持透析治療有關(guān)護理措施：1及時進行心理疏導(dǎo)，教育患者科學(xué)認識疾病，樹立治療信心。2做好家屬，爭取社會和家庭的關(guān)心和支持，以解決患者的后顧之憂。第24頁/共44頁患者自我護理及衛(wèi)生宣教

告知患者及家屬血液透析患者的中心靜脈留置導(dǎo)管是透析治療專用，一般不作其他用途，如抽血、輸血、輸液等。告知股靜脈留置導(dǎo)管患者，穿脫褲子時避免牽拉導(dǎo)管；頸靜脈置管患者，告訴患者注意自我保護，防止頭部活動太大造成導(dǎo)管松動滑脫，局部可用領(lǐng)帶或絲巾加以美化和固定。第25頁/共44頁置管要求深靜脈置管的并發(fā)癥應(yīng)充分告知并簽署書面知情同意書部位選擇：首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈，次選左側(cè)頸內(nèi)靜脈和股靜脈以下患者優(yōu)先選擇動靜脈留置針建立血管通路高凝患者預(yù)期7日內(nèi)需行腎活檢患者腎活檢前及腎活檢后需無肝素血液凈化治療期第26頁/共44頁置管要求

出血高危患者（如血小板嚴重低下、凝血功能異常、存在消化道或肺出血等），除緊急情況外，應(yīng)盡量糾正凝血狀態(tài)異?；虺鲅€(wěn)定后再考慮中心靜脈置管，條件允許可先行留置針穿刺，待一般情況改善后再行中心靜脈置管中心靜脈置管7日后應(yīng)常規(guī)行血管超聲檢查以盡早發(fā)現(xiàn)靜脈血栓第27頁/共44頁高凝患者血栓預(yù)防措施如無活動性出血且當(dāng)日無有創(chuàng)操作，予低分子肝素1支皮下注射，或視病情使用其他抗凝劑。如果近期擬行腎活檢或其它有創(chuàng)操作，應(yīng)選擇低分子肝素抗凝血小板高或TEG顯示血小板功能亢進的患者，可加用阿斯匹林0.1g/d口服長期置管者可予華法林抗凝，INR維持在2-3之間第28頁/共44頁深靜脈導(dǎo)管拔除術(shù)后注意事項1.保持拔管處輔料清潔干燥，24小時避免潮濕。2.包扎后在候診室觀察30分鐘，如有滲血予以更換敷料，出現(xiàn)心慌，冷汗，蒼白等癥狀，立即匯報拔管護士，匯報醫(yī)生對癥處理。3.拔管后充分休息，24小時之內(nèi)觀察有無滲血，避免過早活動而誘發(fā)穿刺點再次出血。4.離開醫(yī)院后如出現(xiàn)滲血，立即予以壓迫置管處，（壓迫物可選擇餐巾紙，毛巾等，折成方塊壓迫置管處）至最近的醫(yī)院消毒更換敷料。

第29頁/共44頁如何正確使用導(dǎo)管？

無菌原則

1.固定方法：穿刺口以碘伏消毒液浸泡過紗布覆蓋，外加無菌敷料，用寬紙膠布粘貼，換藥1次/日

2.導(dǎo)管口不要長時間暴露３．置管時患者及操作者戴口罩４．提倡隔日肝素鹽水封管，減少導(dǎo)管開放次數(shù)５．一次性使用導(dǎo)管小帽（環(huán)氧乙烷消毒后復(fù)用）第30頁/共44頁導(dǎo)管使用前的護理：抽出導(dǎo)管內(nèi)肝素鹽水和可能的血凝塊，禁止向靜脈內(nèi)推注。沖洗時如果感到阻力很大，回抽無血，不能強行推注，以免因壓力過大致血栓進入血循環(huán)導(dǎo)管堵塞：可采用5000-10000U/ml尿激酶，注入管腔（1.3-1.5ml)、夾管，0.5～1h后抽出，經(jīng)處理無效，可重復(fù)使用如何正確使用導(dǎo)管？第31頁/共44頁如何正確使用導(dǎo)管？防止導(dǎo)管意外脫出防止穿刺部位滲血第32頁/共44頁第33頁/共44頁

1.封管方法：

A.先用生理鹽水沖凈導(dǎo)管內(nèi)血液

B.再向?qū)Ч軆?nèi)注入相當(dāng)于導(dǎo)管腔容積的肝素鹽水

2.個體化封管，預(yù)防導(dǎo)管血栓、感染

A.４－１０％肝素鹽水或純肝素封管、

B.20%枸櫞酸封管

C.20%枸櫞酸+抗生素封管

D.尿激酶封管

如何正確使用導(dǎo)管？第34頁/共44頁感染的預(yù)防-抗生素封管股靜脈置管患者應(yīng)常規(guī)采用抗生素封管，隔日更換封管液封管液：肝素2ml（100mg）+生理鹽水2ml+頭孢他啶0.5g，動靜脈端各2mlESRD行普通血液透析患者也可使用封管液：肝素2ml（100mg）+生理鹽水2ml+頭孢唑啉0.5g，動靜脈端各2ml第35頁/共44頁預(yù)防導(dǎo)管感染的新療法

Ash等用10%或20%的枸椽酸鈉與2.3mg/ml慶大霉素混合液封管，導(dǎo)管感染率由4.5次/100患者月降至1.6次/100患者月；他們還證實單用47%枸椽酸鈉封管，也能預(yù)防導(dǎo)管感染。但是，美國食品和藥物管理局最近已發(fā)出警告，反對使用高濃度的枸椽酸鈉（濃度為47%）封管，以免對患者造成不良影響（高濃度的枸椽酸鈉注入血流，可造成低鈣血癥）。另外，有研究證實抗生素-肝素封管也可以預(yù)防導(dǎo)管感染，Vercaigne等[9]對抗生素-肝素混合液的穩(wěn)定性進行了體外實驗，發(fā)現(xiàn)環(huán)丙沙星與肝素混合即產(chǎn)生沉淀，而先鋒霉素V、萬古霉素、頭孢他啶、慶大霉素與肝素混合，不出現(xiàn)沉淀。盡管導(dǎo)管腔內(nèi)游離抗生素濃度進行性下降，由于抗生素粘附于導(dǎo)管腔內(nèi)表面，因此即使導(dǎo)管腔內(nèi)游離抗生素濃度很低，也能72h維持有效的殺菌性抗生素濃度。由于中心靜脈導(dǎo)管與外界直接相通，因此易發(fā)生感染。人們研制出一種PORT-系統(tǒng)，使中心靜脈導(dǎo)管植入體內(nèi)不與外界直接相通。該系統(tǒng)由皮下金屬腔及與該金屬腔相聯(lián)結(jié)的永久性聚硅酮雙腔導(dǎo)管二部分組成。將金屬腔植入胸部皮下，雙腔導(dǎo)管的末端置于右心房，透析時用特殊穿刺針經(jīng)皮直接穿刺金屬腔。盡管此系統(tǒng)還存在一些機械性并發(fā)癥，但菌血