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1、.第六章血液及造血系統(tǒng)疾病患者的護(hù)理一、概念:血液系統(tǒng)疾病是指原發(fā)或主要累及血液和造血器官的疾病。主要包括各類紅細(xì)胞疾病、白細(xì)胞疾病以及出血性疾病。二、特點(diǎn)多表現(xiàn)為1.外周血中的有形成分(紅細(xì)胞,白細(xì)胞以及血小板)和血漿成分的病理性改變2.機(jī)體免疫系統(tǒng)功能低下以及出、凝血機(jī)制的功能紊亂。3.出現(xiàn)骨髓、肝、脾、淋巴結(jié)等造血組織和器官結(jié)構(gòu)及其功能異常。第一節(jié) 概述一、 血液系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、功能、與疾病的關(guān)系血液系統(tǒng)由血液和造血器官及組織組成。二、 造血器官及血細(xì)胞的生成1.造血干細(xì)胞(hsc):(1)是各種細(xì)胞的起始細(xì)胞,主要存在與骨髓、外周血、臍血(2)更新與分化是決定骨髓和外周血中各細(xì)胞比例的關(guān)鍵
2、所在2.造血微環(huán)境(1)是造血干細(xì)胞定居、存活、增值、分化和成熟的場(chǎng)所(2)主要由基質(zhì)細(xì)胞、基質(zhì)細(xì)胞分泌的細(xì)胞外基質(zhì)和各種造血調(diào)節(jié)因子,以及進(jìn)入骨髓的神經(jīng)和血管構(gòu)成。(3)在血細(xì)胞生成中,對(duì)造血干細(xì)胞起著調(diào)控、誘導(dǎo)和支持作用。3.造血器官和組織的組成:包括骨髓、脾、淋巴結(jié)以及分布在全身各處的淋巴組織和單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)。(1)肝脾骨髓:胚胎早期:肝、脾為主要造血器官;出生后4周:骨髓為主要造血器官,約占體重的45%肝脾造血功能在出生后基本停止,但在造血功能應(yīng)激情況下(如出血或溶血),肝脾重新恢復(fù)部分造血功能,稱為髓外造血。嬰幼兒時(shí)期,均為紅骨髓,造血功能活躍;隨年齡增長(zhǎng),除四肢長(zhǎng)骨和骨骺(讀h
3、ou)端及軀干骨,被黃骨髓取代;在人體需要大量紅細(xì)胞時(shí)(如出血或溶血),黃變紅(2)淋巴系統(tǒng)(3)單核吞噬細(xì)胞三、血液組成及血細(xì)胞的生理功能血液主要由血液中的細(xì)胞成分和血漿構(gòu)成。血漿占血液容積的55% 淡黃色透明液體,運(yùn)輸血細(xì)胞、運(yùn)輸養(yǎng)料和廢物。血液成分占45%,包括紅細(xì)胞(男500萬 女420萬)、白細(xì)胞(0.5萬1萬)、血小板(10萬30萬)。1.血細(xì)胞的組成及其生理功能(1)血細(xì)胞包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板(2)成熟紅細(xì)胞具有結(jié)合和輸送o2和co2的功能(3)中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞具有吞噬作用(4)t、b淋巴細(xì)胞分別參與機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫功能(5)血小板主要參與機(jī)體的止血和凝血過程四
4、、血液病的分類1.紅細(xì)胞疾病如各種貧血、紅細(xì)胞增多癥。精品.2.粒細(xì)胞疾病如粒細(xì)胞缺乏癥、類白血病反應(yīng)3.單核和吞噬細(xì)胞疾?。喝鐔魏思?xì)胞增多癥 組織細(xì)胞增多癥4.淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞疾病: 各類淋巴癌、急慢性淋巴細(xì)胞白血病,漿細(xì)胞病,骨髓癌5.造血干細(xì)胞疾?。涸偕系K性貧血 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 6.脾功能亢進(jìn)7.出血性和血栓性疾?。簭浬⑿匝苄阅?、血管性紫癜等五、護(hù)理評(píng)估1.病史(1)患病情況和治療經(jīng)過(2)既往病史、家族史、個(gè)人史、過敏史(3)心理和社會(huì)支持狀況2.身體評(píng)估(1)一般情況5)體位 重癥貧血并發(fā)貧血性心臟病、心力衰竭半坐臥位 慢性粒細(xì)胞白血病脾大或脾栓塞半坐臥位、屈膝仰臥位、
5、左側(cè)臥位(3)淺表淋巴結(jié):淺表淋巴結(jié)腫大是多種惡性血液病的常見體征(4)五官檢查:口腔是血液病病人繼發(fā)感染最常見的部位 局部粘膜血皰形成是嚴(yán)重出血傾向的征兆之一(5)胸部檢查:胸骨中下段壓痛叩擊痛是急性白血病的重要體征之一(6)腹部檢查:腹部包塊常見于淋巴癌 巨脾是慢性粒細(xì)胞性白血病的特征3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查(1)血象檢查:是臨床血液病診斷和病情觀察最基本的實(shí)驗(yàn)室檢查方法hb男120169g/l 女110150g/lrbc男 (4.05.5)x1012/l 女 (3.55.0)x1012/lwbc(4.010.0)x109/lpt 血小板計(jì)數(shù)(100300)x109/l網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值(7
6、723)x109/l1)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白計(jì)數(shù):主要用來評(píng)估病人有無貧血及嚴(yán)重程度2)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類:主要用于病人有無感染及其原因的判斷大于10x109/l,白細(xì)胞增多,常見于急性感染、白血病等小于4x109/l,白細(xì)胞減少,以中性粒細(xì)胞減少為主當(dāng)中性粒細(xì)胞絕對(duì)值小于1.5x109/l稱粒細(xì)胞減少癥。當(dāng)中性粒細(xì)胞小于0.5x109/l稱粒細(xì)胞缺乏癥3)網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù):有助于貧血種類的鑒別和治療效果的判斷增多,表示骨髓紅細(xì)胞增生旺盛,可見于溶血性貧血、急性失血性貧血、或貧血治療有效后減少,表示骨髓造血功能低下,常見于再生障礙性貧血4)血小板計(jì)數(shù):是出血性疾病的首選篩查項(xiàng)目之一。小于50x10
7、9/l,病人即有出血癥狀,見于再生障礙性貧血、急性白血病、特發(fā)性血小板減少性紫癜等大于400x109/l,血小板增多,可見于原發(fā)性血小板增多癥、慢性粒細(xì)胞早期(2)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查:主要用于了解骨髓造血細(xì)胞生成的質(zhì)和量的變化,血液病確診的必要手段。精品.1)骨髓涂片(骨髓象):粒紅比例(g/e)為最常用的評(píng)價(jià)指標(biāo)2)血細(xì)胞化學(xué)染色(3)免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)檢查:主要用于惡性血液病的臨床診斷和分型(4)其他:止、凝血功能檢查溶血試驗(yàn)及血紅蛋白電泳檢測(cè)血清蛋白及血清鐵檢測(cè)(5)影像學(xué)檢查五、血液病病人常用的護(hù)理診斷/護(hù)理問題1.活動(dòng)無耐力2.有損傷的危險(xiǎn):出血3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量4
8、.有感染的危險(xiǎn)5.疼痛6.焦慮/恐懼/抑郁7.知識(shí)缺乏潛在并發(fā)癥1.貧血性心臟病、心衰2.顱內(nèi)出血3.尿酸性腎病4.急慢性腎衰竭5.化療藥物的不良反應(yīng)第二節(jié) 血液系統(tǒng)疾病常見癥狀體征的護(hù)理(出血 發(fā)熱 貧血)一、出血或出血傾向1.出血定義:指機(jī)體自發(fā)性多部位出血和(或)血管損傷后出血不止。2病因及發(fā)病機(jī)制正常為100-300 109/l,低于50 109 /l可出現(xiàn)出血癥狀,低于30 109/l時(shí)應(yīng)警惕顱內(nèi)出血(1)血小板異常 (數(shù)目減少、功能異常)(2)血管壁異常 (毛細(xì)血管脆性或通透性增加)(3)凝血異常 (凝血因子缺乏、抗凝血物質(zhì)增加)3.護(hù)理評(píng)估(1)病史(2)身體評(píng)估(3)實(shí)驗(yàn)室檢查
9、及其他檢查【束臂試驗(yàn)陽性。新出血點(diǎn)超過20個(gè)】4.常用護(hù)理診斷/問題(1)有受傷的危險(xiǎn):出血 與血小板減少,凝血因子缺乏,血管壁異常有關(guān)(2)恐懼 與出血量大或反復(fù)出血有關(guān)5.護(hù)理措施和依據(jù)有受傷的危險(xiǎn):出血1)病情觀察:精品. 出血觀察 有無誘發(fā)或加重出血的各種危險(xiǎn)因素存在 病人的自覺癥狀 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果2)飲食: 易消化軟食或半流質(zhì),禁食過硬、過于粗糙的食物 防止便秘3)活動(dòng): 出血僅限于皮膚粘膜且較為輕微者,原則上無需限制; 若血小板計(jì)數(shù)50 109/l,應(yīng)減少活動(dòng),增加臥床休息時(shí)間; 嚴(yán)重出血或血小板計(jì)數(shù)20 109/l者,必須絕對(duì)臥床休息,協(xié)助做好各種生活護(hù)理4)皮膚出血的預(yù)防與護(hù)理
10、:重點(diǎn)在于避免人為的損傷而導(dǎo)致或加重出血 保持皮膚清潔,床單平整,被褥衣褲輕軟; 避免撲打、拳擊等肢體的碰撞或損傷; 沐浴或清洗時(shí)避免水溫過高和過于用力擦洗; 勤減指甲,不用剃須刀片刮胡須; 各項(xiàng)護(hù)理操作動(dòng)作輕柔;盡可能減少注射或穿刺次數(shù);靜脈穿刺時(shí),避免用力拍打及揉擦病人的肢體,止血帶不宜過緊和時(shí)間過長(zhǎng);拔針后要適當(dāng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間,必要時(shí)局部要加壓包扎;注射或穿刺部位應(yīng)交替使用。5)口腔、牙齦出血的預(yù)防與護(hù)理: 指導(dǎo)病人用軟毛刷刷牙,忌用牙簽剔牙; 進(jìn)食過程中要細(xì)嚼慢咽,注意避免口腔粘膜的損傷或被魚刺、骨頭、硬果殼等刺傷; 牙齦滲血時(shí),可用冷開水漱口或局部涂止血粉或用腎上腺素棉球、明膠海綿片貼
11、敷牙齦或局部壓迫止血; 用生理鹽水或1%過氧化氫清楚口腔內(nèi)陳舊血塊。6)鼻出血的預(yù)防與護(hù)理: 防止鼻粘膜干燥而出血:保持室內(nèi)相對(duì)濕度在50%-60%左右,秋冬季節(jié)可局部使用液體石蠟或抗生素軟膏; 避免人為誘發(fā)出血:指導(dǎo)病人勿用力擤鼻;避免用力摳鼻痂和外力撞擊鼻部; 少量出血時(shí),可用棉球或明膠海綿填塞,無效者可用0.1%腎上腺素棉球或凝血酶棉球填塞,并拘捕冷敷; 出現(xiàn)嚴(yán)重時(shí),可用凡士林油紗條行后鼻腔填塞,術(shù)后定時(shí)用無菌液體石蠟滴入。7)關(guān)節(jié)腔出血或深部組織血腫預(yù)防與護(hù)理: 減少活動(dòng)量,避免過度負(fù)重和易致創(chuàng)傷的運(yùn)動(dòng); 一旦發(fā)生出血,立即停止活動(dòng),臥床休息; 關(guān)節(jié)腔出血者宜抬高患肢并固定于功能位,深
12、部組織出血者要注意測(cè)量血腫范圍,局部冰袋冷敷,同時(shí)可采取局部壓迫止血; 出血停止后,改為熱敷。8)眼底及顱內(nèi)出血的預(yù)防與護(hù)理: 避免情緒激動(dòng)、劇烈咳嗽和過度用力排便等; 若突發(fā)視野缺損或視力下降,常提示眼底出血。應(yīng)盡快讓病人臥床休息,減少活動(dòng),避免揉擦眼睛; 若突然出現(xiàn)頭痛、視力模糊、噴射性嘔吐甚至昏迷,雙側(cè)瞳孔大小不等顱內(nèi)出血征象時(shí),及時(shí)通知醫(yī)生,做好急救配合工作;精品.9)顱內(nèi)出血的搶救配合與護(hù)理措施(1)立即去枕平臥,頭偏向一側(cè)(2)保持呼吸道通暢(3)吸氧(4)迅速建立兩條靜脈通道,按醫(yī)囑快速靜滴或靜注20%甘露醇、50%葡萄糖液、地塞米松、呋塞米等,以降低顱內(nèi)壓,同時(shí)進(jìn)行輸血或成分輸
13、血(5)頭置冰袋(6)注意觀察并記錄病人生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、尿量的變化自測(cè)題(一)單選題1嗜酸性粒細(xì)胞的主要生理功能是:( )a、運(yùn)輸氣體 b、產(chǎn)生抗體 c、吞噬異物 d、抗過敏、抗寄生蟲 e、釋放組胺及肝素2鼻出血的護(hù)理措施哪項(xiàng)不妥?( )a、可用干棉球塞住鼻腔壓迫止血 b、使用冰袋放在前額部,以促進(jìn)血管收縮c、出血不止可用油紗條作后鼻孔填塞術(shù) d、術(shù)后定時(shí)用無菌石蠟油滴入,使粘膜濕潤(rùn)e、囑患者可用手挖鼻痂,以防呼吸不暢(二)多選題1下列有關(guān)高熱病人飲食護(hù)理正確的是:( )a、進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食b、可少量多餐,多飲水c、出汗多時(shí)應(yīng)補(bǔ)充含糖飲料d、必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液
14、e、發(fā)熱時(shí)每日液量以3000毫升左右為宜2凝血因子缺乏引起的出血多表現(xiàn)為:( )a、皮膚、粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑 b、關(guān)節(jié)腔出血 c、內(nèi)臟出血 d、肌肉血腫 e、顱內(nèi)出血二、發(fā)熱1.發(fā)熱常見癥狀:持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、熱型不一、一般抗生素治療效果不理想的特點(diǎn)2病因及發(fā)病機(jī)制 白細(xì)胞質(zhì)與量的減少營(yíng)養(yǎng)不良抵抗力下降癌性發(fā)熱1)飲食:2)活動(dòng):3)病情觀察:4)出血的預(yù)防與護(hù)理:5)輸血或用藥的護(hù)理6)心理護(hù)理3.護(hù)理評(píng)估(1)病史 熱度、熱型特點(diǎn) 有無感染的誘因 有無感染灶的臨床表現(xiàn)(2)身體評(píng)估 觀察病人的生命體征,尤其是體溫 有無與感染有關(guān)的體征及特點(diǎn)(3)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 血常規(guī)、尿常規(guī)及胸部x線檢查有無異常
15、細(xì)菌培養(yǎng)4.常用護(hù)理診斷/問題體溫過高 與感染、腫瘤細(xì)胞釋放內(nèi)源性致熱因子有關(guān)5.目標(biāo) 體溫能得到有效控制,逐漸降至正常范圍6.護(hù)理措施及依據(jù)體溫過高(1)發(fā)熱護(hù)理1)休息2)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及水分 攝取足夠水分,每天至少2000ml3)降溫 冰敷前額及大血管經(jīng)過的部位,32-34度溫水擦浴,4度冰鹽水灌腸等4)病情觀察與診治配合 嚴(yán)密觀察體溫的變化,并要注意病人降溫后的反應(yīng),以防虛脫 簡(jiǎn)述血液病病人高熱時(shí)降溫的護(hù)理措施答:1)指導(dǎo)病人攝取足夠的水分,必要時(shí)可遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體;2)冰敷前額及大血管經(jīng)過的部位;精品.3)禁止使用酒精拭??;4)遵醫(yī)囑合理給予藥物降溫;5)嚴(yán)密觀察體溫的變化,并要注意病人降溫
16、后的反應(yīng),以防虛脫;6)出汗時(shí)要及時(shí)更衣,防受涼,保持皮膚的清潔與干燥。第四節(jié)、貧血1.貧血的概念: 指外周血液在單位體積中的血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和(或)紅細(xì)胞比容低于正常低限,以血紅蛋白濃度較為重要。貧血常是一個(gè)癥狀,而不是一個(gè)獨(dú)立的疾病,各系統(tǒng)疾病均可引起貧血。2.貧血的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)rbc(1012/l)hb(g/l)hct(l/l)男性4.04.51200.4女性3.54.01100.35孕婦3.51000.303.貧血的分類1按貧血的病因與發(fā)病機(jī)制分類(1)紅細(xì)胞生成減少性貧血造血干祖細(xì)胞異常所致貧血造血調(diào)節(jié)異常所致貧血造血原料不足或利用障礙所致貧血(2)紅細(xì)胞破壞過多性貧血(3
17、)失血性貧血2.按血紅蛋白的濃度分類輕度貧血:大于90g/l 中度貧血:90-60g/l 重度貧血:60-30g/l 極重度貧血:小于30g/l程度hb值(g/l)癥狀輕度91正常值下限癥狀輕微中度6190活動(dòng)后心悸、氣促重度3160休息時(shí)也有心悸、氣促極重度1003231-35巨幼貧等正常細(xì)胞性貧血80-10026-3231-35再障等小細(xì)胞低色素性貧血802630缺鐵貧等單純小細(xì)胞性貧血802631-35慢性感染、炎癥等4.按骨髓系增生情況分類增生性貧血 增生低下性貧血4.貧血的臨床表現(xiàn)1.皮膚粘膜蒼白 貧血最突出的體征,常為病人就診的主要原因2.骨骼肌肉系統(tǒng) 疲乏無力貧血最常見、出血最早
18、的癥狀,但對(duì)貧血診斷缺乏特異性3.神經(jīng)系統(tǒng): 注意力不集中、情緒激動(dòng)4.呼吸循環(huán)系統(tǒng) hr rr 心臟擴(kuò)大 充血性心衰6.消化系統(tǒng):食欲不振、惡心、腹脹7.泌尿生殖系統(tǒng):輕度蛋白尿、夜尿增多。男性性功能減退,女性月經(jīng)失調(diào)等。5.輔助檢查 精品.1)血常規(guī)檢查:血紅蛋白和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)是確定病人有無貧血及其嚴(yán)重程度的基本檢查項(xiàng)目 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)有助于貧血的鑒別診斷及療效的觀察與評(píng)價(jià)2)骨髓檢查:反應(yīng)造血功能,部位 髂前后上棘 第四節(jié)缺鐵性貧血病人的護(hù)理ida (異食癖)1、ida定義;是各類貧血中最常見的一種。由于體內(nèi)貯存鐵缺乏致使血紅蛋白合成減少而引起的一種小細(xì)胞低色素性貧血。2、鐵缺乏為什么會(huì)引
19、起血紅蛋白減少?鐵是合成血紅蛋白的原料3、為什么是小細(xì)胞低色素性貧血?缺鐵時(shí),hb合成減少,紅細(xì)胞胞漿不足,細(xì)胞變小,顏色變淡4、患者缺鐵的原因是什么?鐵需要量增加而攝入不足 鐵吸收不良 鐵丟失過多5、鐵主要吸收的部分:十二指腸和空腸上段6、缺鐵性貧血的臨床表現(xiàn)一般貧血表現(xiàn):蒼白、無力、頭暈、眼前發(fā)黑等。7、缺鐵性貧血的特殊表現(xiàn)異食癖毛發(fā):干枯易脫落;指甲:反甲(舟狀指 )粘膜損害:口角炎8、da的治療原則 i去除引起缺鐵的病因;補(bǔ)充鐵:食物補(bǔ)鐵;給予鐵劑;重癥貧血時(shí)輸濃縮紅細(xì)胞;中醫(yī)治療:輔助性治療9、護(hù)理注意休息,適量活動(dòng)v 輕度貧血:不必嚴(yán)格限制日?;顒?dòng)v 中度貧血:增加臥床時(shí)間,活動(dòng)量
20、以不加重癥狀為度v 重度貧血:臥床休息,減少氧耗,預(yù)防心衰。常規(guī)吸氧。飲食護(hù)理v 糾正不良的飲食習(xí)慣v 增加含鐵豐富食物的攝取v 促進(jìn)食物鐵的吸收遵醫(yī)囑給予鐵劑v 鐵劑是治療本病的特效藥v 鐵劑治療中有這么幾個(gè)問題:1.補(bǔ)鐵途徑:口服、注射2.療效觀察:有效:1周左右網(wǎng)織紅細(xì)胞增高,2周內(nèi)hb,癥狀好轉(zhuǎn)。3.療程:hb達(dá)正常水平后2個(gè)月左右停藥4.口服鐵劑二價(jià)鐵:如硫酸亞鐵、富馬酸鐵、速力菲、力蜚能5.注意事項(xiàng):有胃腸道不良反應(yīng):飯后或餐中服藥,小劑量開始;與維生素c、果汁、稀鹽酸等同服;忌與抑制鐵吸收的食物同服;液體鐵劑,可使牙黑染,應(yīng)用吸管或注射器或滴管;服后大便呈黑色或柏油樣,應(yīng)說明其原
21、因;強(qiáng)調(diào)要按劑量、按療程服藥,定期復(fù)查6、注射鐵劑v 適應(yīng)癥: (1)口服鐵不能耐受 (2)失血過快,用口服鐵不能補(bǔ)充 (3)不能從胃腸道吸收者,如胃腸道手術(shù)病人 v 注意事項(xiàng):應(yīng)用大肌群深部肌肉注射, “z”字形注射或留空氣注射法,每次更換注射部位。精品.鐵攝入不足飲食中含鐵量少:乳類、谷類、植物性食物含鐵少;肝臟、動(dòng)物血、肉類、魚類、蛋黃、豆類含鐵多 鐵吸收不良 1、食物搭配不合理影響鐵吸收v 茶、牛乳、咖啡抑制鐵吸收v 稀鹽酸、vitc、果糖、氨基酸促進(jìn)鐵吸收 2、胃腸道疾?。簐 胃大部分切除、胃空腸吻合術(shù)v 胃酸缺乏、慢性胃炎、腸炎等貧血的細(xì)胞學(xué)分類類型 mcv(fl) mchc(%)
22、 常見疾病大細(xì)胞性 100 3235 1.巨幼細(xì)胞貧血 2.溶貧網(wǎng)織紅增多時(shí) 3. 肝病及甲減正常細(xì)胞性 80100 3235 1. 再障礙性貧血 2.溶血性貧血 3.急性失血性貧血小細(xì)胞低色素性 80 32 1.缺鐵性貧血 2.珠蛋白生成障礙性 3.鐵粒幼細(xì)胞貧血10、實(shí)驗(yàn)室檢查1血象:hb和rbc,以hb為主。血片中可見紅細(xì)胞體積小,中央淡染區(qū)擴(kuò)大2骨髓象:中、晚幼紅細(xì)胞增生活躍。呈核老漿幼現(xiàn)象3鐵代謝的檢查:鐵蛋白(sf);血清鐵(st);血清總鐵結(jié)合力(tibc )骨髓鐵染色反映單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)中的貯存鐵,因此可作為診斷鐵的金指標(biāo)。11.診斷要點(diǎn):是否貧血-根據(jù)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢
23、查;貧血的程度、類型;貧血的病因?qū)ΠY治療1)輸注全血、紅細(xì)胞、血漿、血小板凝血因子 2)抗感染、止血、保護(hù)臟器功能、去鐵對(duì)因治療1)補(bǔ)充造血原料2)激素免疫抑制劑、細(xì)胞因子 3)hsct第六節(jié)再生障礙性貧血(aa)1、再生障礙性貧血(aplastic anemia,aa)(骨髓造血功能衰竭癥):多種原因引起的造血干細(xì)胞數(shù)量減少和(或)功能異常而引起全血細(xì)胞減少,臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血、出血、感染等癥狀的一組綜合征2、 aa分類:病因分類:原發(fā)性、繼發(fā)性;疾病嚴(yán)重程度分類:急性、慢性3、病因1)原發(fā)性再障:無明確病因,50%以上。2)繼發(fā)性再障: 1、藥物與化學(xué)因素:最常見 藥物:氯霉素、非甾體類
24、消炎藥、磺胺藥、抗甲狀腺藥、抗精神病藥等 化學(xué)毒物:苯、六氯化苯(六六六)、五氯苯酚(pcp) 2、物理因素:x、射線。精品. 放射線治療或過于頻繁的診斷性照射,患再障的危險(xiǎn)度為對(duì)照組的10倍 3、病毒感染:預(yù)后較差肝炎病毒(丙型、乙型),微小病毒b19等。4、臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn):進(jìn)行性貧血、出血及感染,肝、脾、淋巴結(jié)一般無腫大急性再障(重型再障i型):起病急,發(fā)展快,癥狀重,首先出血與感染,繼之進(jìn)行性貧血。慢性再障:起病慢,以貧血為主,出血較輕,少有內(nèi)臟出血。5、實(shí)驗(yàn)室檢查v 血象:正細(xì)胞正色素性貧血,全血細(xì)胞減少(可不平行),但減少的程度可不同,網(wǎng)織紅細(xì)胞降低,淋巴細(xì)胞比例增高。n saa呈
25、重度全血細(xì)胞;wbc2109l;n0.5109/l;plt20109l;網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值15109ln nsaa:達(dá)不到saa的程度saa血象:紅細(xì)胞形態(tài)大致正常,白細(xì)胞僅見一個(gè)淋巴細(xì)胞。血小板極少nsaa血象:紅細(xì)胞形態(tài)大致正常,可見淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和血小板骨髓象是診斷aa的主要依據(jù)saa骨髓象:增生減低,粒紅兩系、巨核細(xì)胞減少,淋巴細(xì)胞及非造血細(xì)胞增高nsaa的骨髓象:6、 診斷要點(diǎn):病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查7、aa的診斷標(biāo)準(zhǔn)v 全血細(xì)胞減少v 無肝脾淋巴結(jié)腫大v 骨髓至少一個(gè)部位增生減低v 排除其它引起全血細(xì)胞減少的疾病v 一般抗貧血治療無效8、急慢性再障的鑒別起病急慢出血嚴(yán)重,常
26、有內(nèi)臟出血,皮膚黏膜多見感染嚴(yán)重,常有混合感染,輕,以呼吸道為主血象中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.5血小板20網(wǎng)織紅絕對(duì)值15骨髓象多部位增生減低增生減低或活躍,常有增生灶預(yù)后不良,多于1年內(nèi)死亡較好9、治療要點(diǎn) 1、去除病因2、支持和對(duì)癥治療(1)預(yù)防和控制感染(2)止血(3)輸血:主要支持療法, 多用成分輸血3、(首選)雄激素:丙酸睪丸酮、康力龍4、免疫抑制劑:抗胸腺細(xì)胞球蛋白和環(huán)孢素5、臍血輸注:含豐富的造血干細(xì)胞和多種造血刺激因子來代替骨髓、輸血6、骨髓移植:適用于重型再障,采用(人類白細(xì)細(xì)胞 抗原)配型相合的同種基因移植 精品.10、護(hù)理診斷1、活動(dòng)無耐用力 與貧血有關(guān)2、有感染的危險(xiǎn) 與粒細(xì)胞
27、減少有關(guān)3、有損傷的危險(xiǎn) 出血,與血小板減少有關(guān)4、自我形象紊亂 與丙酸睪丸酮引起的不良反應(yīng)有關(guān) 11、護(hù)理措施(1)基礎(chǔ)護(hù)理1.環(huán)境:保持病室清潔,空氣新鮮,定期消毒。2.休息:據(jù)病情制定活動(dòng)計(jì)劃,必要時(shí)臥床休息,但要防止碰、撞、跌跤。3.飲食:高蛋白、高維生素、富有營(yíng)養(yǎng)、易消化食物。4.病情觀察:感染癥狀、進(jìn)行性貧血以及出血部位、程度,尤其要觀察有無重要臟器出血。化驗(yàn)結(jié)果:血wbc、rbc、網(wǎng)織紅。 (2)癥狀體征的護(hù)理貧血、感染、出血貧血:重型保護(hù)性隔離,嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度,減少并發(fā)癥感染:(1)觀察有無感染征象 (2)預(yù)防口腔、皮膚、肛周、腸道感染 (3)輸濃縮粒細(xì)胞液,增強(qiáng)機(jī)體免疫
28、力 出血:1)血小板:50109/l時(shí)減少活動(dòng),臥床休息,防止受傷2)皮膚:注射與穿刺部位交替更換,防止血腫。3)鼻出血:4)口腔牙齦:防止牙齦損傷,口腔保持清潔。5)關(guān)節(jié)腔出血、深部組織出血:立即制動(dòng), 臥床,抬高患肢,固定于功能位。冰袋冷敷或 采取繃帶壓迫止血。6)內(nèi)臟出血:大量出血建立靜脈輸液通道,做好輸血準(zhǔn)備。7)眼底及顱內(nèi)出血:(3)用藥護(hù)理雄激素的護(hù)理:1)丙酸睪丸酮:油劑,不易吸收,注射處易形成硬結(jié)甚至發(fā)生無菌性壞死(深部緩慢分層肌內(nèi)注射,經(jīng)常更換注射部位,必要時(shí)局部熱敷)。2)副作用:痤瘡、毛發(fā)增多、聲音變粗、體重增加、女性閉經(jīng)及男性化、肝功能損害等3)顯效慢:治療1個(gè)月網(wǎng)織紅
29、計(jì)數(shù)升高,半年無網(wǎng)織紅及hb上升才視為無效。輸血和成分輸血的護(hù)理:觀察有無輸血反應(yīng)。輸血速度要慢應(yīng)少于1mg/kg,防止心臟負(fù)荷過重(4)心理護(hù)理急性型療效差,患者易產(chǎn)生悲觀消極情緒;慢性型病程長(zhǎng),患者失去耐心和信心。第九節(jié)特發(fā)性血小板減少性紫癜1、急性型(兒童)和慢性型(成人)2、特發(fā)性血小板減少性紫癜又稱自身免疫性血小板減少性紫癜,是一組免疫介導(dǎo)的血小板過度破壞所致是出血性疾病。精品.臨床上最常見的血小板減少性疾病 3、病因和發(fā)病機(jī)制(1)免疫因素(2)感染:細(xì)菌或病毒感染(3)脾臟因素:產(chǎn)生和破壞場(chǎng)所(4)遺傳因素:hla-drw、hla-dqw3(5)其他因素:雌激素4、臨床表現(xiàn)(1)
30、急性型起病急聚,大多發(fā)病前1-3周有上,呼吸道感染(病毒感染);慢性型起 病隱襲,常無誘因(2)出血 皮膚黏膜淤點(diǎn)淤斑、鼻及齒齦出血;眼底出血、內(nèi)臟出血、顱內(nèi)出血;貧血,取決于出血量多少,失血性貧血;脾臟腫大 6、實(shí)驗(yàn)室檢查(1)血小板急性型:血小板多在20x109l以下;血小板平均體積偏大;出血時(shí)間延長(zhǎng);血小板功能一般正常慢性型:血小板多在50x109l左右;血小板平均體積偏大;出血時(shí)間延長(zhǎng);血小板功能一般正常(2)骨髓象骨髓巨核細(xì)胞數(shù)量顯著增加2)巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙,表現(xiàn)為巨核細(xì)胞體積變小,胞漿內(nèi)顆粒減少,幼稚巨核細(xì)胞增加。3)產(chǎn)板巨核細(xì)胞顯著減少。小于30%其他:1)束臂試驗(yàn)陽性2)血
31、小板相關(guān)抗體,paigg增高3)血小板生存時(shí)間7、診 斷【至少有兩次血常規(guī)】(1)廣泛出血累及皮膚、粘膜及內(nèi)臟(2)多次檢查血小板計(jì)數(shù)減少(3)脾不大或輕度大(4)骨髓巨核細(xì)胞增多或正常,有成熟障礙具備下列5項(xiàng)中任何1項(xiàng):潑尼松治療有效;脾切除治療有效;paig陽性;pac3陽性;血小板生存時(shí)間縮短8、治 療(1)一般治療:休息、止血(2)休息,防止創(chuàng)傷 ;避免應(yīng)用降低血小板數(shù)量及抑制功能的藥物;抑制巨核細(xì)胞生成血小板藥物氯噻嗪類、雌激素類;破壞血小板藥物奎尼丁、奎寧、氨基比林、消炎痛等;兩者作用抗腫瘤化療藥、氯霉素、磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗甲狀腺藥、抗糖尿病藥等 (3)糖皮質(zhì)激素:首選,維持3
32、6個(gè)月。一般大劑量強(qiáng)的松沖擊療法:5%gs500ml+甲基強(qiáng)的松龍1g,靜滴,qd,連用3天,然后用強(qiáng)的松維持3060mg/d,po(4)脾切除1)適應(yīng)癥:糖皮質(zhì)激素治療3-6月無效;激素治療雖然有效但有依賴性,停藥或減量后容易復(fù)發(fā)或需要大劑量維持(超過30g/d);激素使用有禁忌癥2)禁忌癥:年齡小于2歲,妊娠時(shí)、心臟病等不能耐受手術(shù)、出血嚴(yán)重者(5) 免疫抑制劑治療(6) 其他治療(7) 急癥處理適用于1)血小板低于20109l者2)出血嚴(yán)重、廣泛者3)疑有或已發(fā)生顱內(nèi)出血者4)近期將實(shí)施手術(shù)或分娩者血小板懸液、大劑量丙種球蛋白、血漿置換、大劑量甲基強(qiáng)的松龍白血病病人的護(hù)理1、是一類造血干
33、細(xì)胞的克隆性惡性疾病.其特點(diǎn)是在骨髓和其他造血組織中白血病細(xì)胞廣泛而無控制地增生,并侵潤(rùn)、破壞全身各組織器官。產(chǎn)生各種癥狀和體征,而正常造血功能受抑制,外周血出現(xiàn)幼稚細(xì)胞。臨床上常有貧血、發(fā)熱、出血和肝脾淋巴結(jié)不同程度腫大等表現(xiàn)。精品.2、分類1根據(jù)白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程分為:急性al和慢性cl2根據(jù)主要受累的細(xì)胞系列:u 急性白血病分為:急性淋巴細(xì)胞白血病 急性非淋巴細(xì)胞白血病u 慢性白血病分為:慢性粒細(xì)胞白血病 慢性淋巴細(xì)胞白血病 毛細(xì)胞白血病 幼淋巴細(xì)胞白血病3根據(jù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)分類:白細(xì)胞增多性白血病 10109l;高白細(xì)胞性白血病100 109l;白細(xì)胞不增多性白血病 計(jì)數(shù)正?;驕p少5、臨床表現(xiàn)【貧血、發(fā)熱、出血、器官和組織浸潤(rùn)】1)、與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn)(1) 貧血u 貧血往往是首發(fā)癥狀,且呈進(jìn)行性,u 主要是由于正常紅細(xì)胞生成減少。u 其特點(diǎn)為:約半數(shù)病人就診時(shí)已有重度貧血;呈正細(xì)胞正色素性貧血 (2) 發(fā)熱 主要為成熟粒細(xì)胞減少或缺乏,免疫功能降低所致的感染而引起 其特點(diǎn)為:半數(shù)的病人以發(fā)熱為早期表現(xiàn);熱度:可為低熱、亦可高達(dá)3940以上;感染部位:全身各部,但以口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見,肺部感染、肛周炎和肛周膿腫亦常見;病原菌:最常見
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