跌倒的風險評估以及預防策略(1)

1、 女性患者，79歲 病史：慢性充血性心衰、關節(jié)炎、抑郁癥、失眠 目前以上疾病病情均穩(wěn)定 服用藥物：抗抑郁藥 降壓藥（ACEI、利尿劑、受體拮抗劑） 非處方類安眠藥 抗過敏藥 近半年內(nèi)已有兩次跌倒病史 問題：如何評價其跌倒風險？哪些因素起到關鍵作用？ 與病人疾病相關 與病人健康相關 與病人心理相關 與使用藥物相關 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 中風、癡呆/精神錯亂、顱腦外傷后、帕金森綜合征 關節(jié)肌肉疾病 心臟疾病 心力衰竭、心律失常 內(nèi)環(huán)境紊亂 脫水、血生化指標異常、糖尿病低血糖 知覺障礙 視覺、聽覺、平衡能力、認知能力 體位性低血壓 年齡 營養(yǎng)不良、體質(zhì)虛弱 肌肉力量下降 平衡感差/走路不穩(wěn)、行動不便/需扶助

2、器（拐杖等）協(xié)助 大小便失禁/需頻繁上廁所（尿頻、腹瀉） 骨質(zhì)疏松 頭暈、失眠 溝通障礙 認知力、記憶力下降 v缺乏自信或害怕跌倒 v對風險的認知態(tài)度 v精神上的意識欠情或躁動不安 v憂郁 v 抗精神病類藥物 （氯丙嗪、氟哌啶醇、多塞平等） v 抗抑郁藥 三環(huán)類（阿米替林、多慮平等） 血清素再攝取抑制劑（帕羅西?。?單胺氧化酶抑制劑 v 鎮(zhèn)靜催眠藥 （安定） v 抗癲癇藥（丙戊酸鈉、苯妥英鈉等） v 心血管藥物（洋地黃、異搏定、合心爽） v 利尿劑、瀉藥 v 飲酒 v 光線不足 v 地面濕滑（浴室、廁所） v 不良臨床警報系統(tǒng) v 不適當輔助器具 v 不適當使用床欄 v 病室走廊堆積雜物 v

3、環(huán)境改變 v 缺乏或未使用適當?shù)募s束工具 v 缺乏適當?shù)呐阕o者訓練以及監(jiān)控機制 v 陪護者對協(xié)助病人的日常生活起主要作用 v 陪護者普遍缺乏預防跌倒的基本知識和培訓，部分對護理 指導的遵從性低。 v 多個研究表明：病人跌倒時有陪護者比無陪護者多 主要原因： 1、認識不足。不知如何正確使用床欄致使跌倒；扶持病 人如廁而等在門外，以致病人在廁所里跌倒 2、異性子女照護病人如廁之困境 3、病人不愿叫醒家屬協(xié)助 4、病人以及家屬低估其跌倒的風險。 v測評綜合因素 莫爾斯跌倒評估量表 托馬斯跌倒風險評估工具（STRATIFY 量表） Hendrich 跌倒風險評估模型 v測評平衡功能以及體能 Berg平

4、衡量表 計時起立-步行試驗 v測評跌倒相關心理以及自我信念 跌倒史跌倒史否否=0分分 是是=25分分 超過一個醫(yī)學診斷否=0分 是=15分 行走輔助臥床休息、由護士照顧或不需要=0分 使用拐杖、手杖、助行器=15分 扶靠家具行走=30分 靜脈治療/肝素鎖否=0分 是=20分 步態(tài)正常、臥床休息不能活動=0分 雙下肢虛弱乏力=10分 殘疾或功能障礙=20分 認知狀態(tài)量力而行=0分 高估自己或忘記自己受限制=15分 * * *總分總分125125分，得分分，得分4545分定為高風險，得分分定為高風險，得分2555分定為跌倒高風險分定為跌倒高風險 適合在急癥病房使用適合在急癥病房使用 v 工具：秒表

5、、一張有扶手的凳子 v 評定方法：患者著平常穿的鞋子，坐在有扶手的背靠椅上 （椅子坐高約45cm，扶手高約20cm），身體靠著椅背， 雙手放在扶手上。在離座椅3m處劃一條粗線作為標記。 當測試者發(fā)出“開始”的指令后患者從背靠椅上站起。站 穩(wěn)后按照平時走路的步態(tài)向前走3米，過粗線后轉(zhuǎn)身，然 后走回到椅子前，再轉(zhuǎn)身坐下，靠到椅背上。 v 測試者記錄患者背部離開椅背到再次坐下（靠到椅背）所 用的時間（以秒為單位）以及測試過程中可能出現(xiàn)跌倒的 危險性。 v 完成時間30s說明患者需要協(xié)助方可完成大部分活動。 v風險評估 v健康教育 v防范意識 v功能鍛煉 v疾病治療 v改善環(huán)境 v教育病人跌倒的風險以

6、及認識自身行動的限制 v教導病人采取漸進式活動以改變姿勢 v告知病房設備位置并教導如何尋求協(xié)助 v所需物品放在伸手可及的范圍 v教導使用警報器和呼叫鈴 v穿著鞋底為橡膠材質(zhì)或有止滑作用的鞋子 v教育病人增加下肢肌力的方法 v對跌倒高風險的病人，護士應患者與家屬進行溝 通，將患者病情、可能跌倒的危險因素、護理采 取的措施做詳盡的說明，以取得理解和配合。 v對認知障礙、生活自理能力差、有跌倒史的患者， 日?；顒樱ㄈ缙鸫?、散步、如廁、洗澡等）應確 保隨時有人照顧。 v醒目的防跌倒警示 v 避免使用過長的床單 v 改善照明，電燈開關應設于伸手可及處，裝置自動感應燈 v 臺階和地面斜面落差處應清晰易辨，

7、可裝設扶手 v 地板 v 廁所和浴室應有防滑設計，設置扶手、呼叫器等 v 穿著鞋底為橡膠材質(zhì)或有止滑作用的鞋子 v 病褲應長短合適 v 醫(yī)療設備的安全 v 定期探視病人 v保持地板清潔干燥 v清潔地面后應使用屏障或放置“地面濕滑”警示 牌 v病室內(nèi)使用防滑地板 v避免電線或其他管線橫跨地面造成絆倒 v更改病房設計和家具擺放，提供更寬敞更舒適的 活動空間 v病房通道保持通暢，避免堆放過多雜物 v病房隨時保持開門狀態(tài)，減少障礙物和開門動作。 v調(diào)節(jié)床的高度，固定后床腳剎車 v使用“較低病床”（35.5cm） v適當使用床欄 v教育病人使用輪椅，下輪椅時應先收起腳踏 v防滑椅墊 v設備的日常維護 床

8、和輪椅的剎車狀態(tài)是否良好 椅子的四腳是否等長且堅固 扶手是否堅固 v Mary E.Tinetti,Preventing Falls in Elderly Persons ,The new england journal of medicine,2003,1:42-49 v 臺北醫(yī)科大學，成人住院病人跌倒預防臨床：44 v 周君桂，李亞潔，范建中等，臨床護士應用Morse跌倒評估量表情況分析， 護理學雜志，2010，25（10）：11-13 v 周君桂，李亞潔，老年病人跌倒危險評估方法及評定量表研究概況，護理學 報，2008,15（12）：11-13 v D Oliver，M Britton,P Seed et.al,Development and evaluation of evidence based risk assessment tool (STRATIFY) to predict which elderly inpatients will fall: case-control and cohort studies,BMJ,1