大企業(yè)稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理探討.docx

1、摘要隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，一批大型企業(yè)逐漸發(fā)展壯大，并發(fā)揮 著越來越重要的作用。由于大型企業(yè)具有集團(tuán)化、復(fù)雜化及國際化的特征，一旦遇到稅 收制度的變革就會(huì)面臨較大的風(fēng)險(xiǎn)。因此，有必要對大企業(yè)的稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理工作進(jìn)行研究。本文主要概述大企業(yè)的稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理相關(guān)，分析大企業(yè)稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn) 成因，并提出大企業(yè)應(yīng)對稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的措施。關(guān)鍵詞大企業(yè)；稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)；成因；管理一、大企業(yè)的稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管 理相關(guān)概述稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)是指在不違反稅法的基礎(chǔ)上，由于沒有進(jìn)行合理 的稅務(wù)籌劃，使稅負(fù)降低而使公司的收益受到影響的一種風(fēng)險(xiǎn)。具體來說，稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)指的是企業(yè)沒有正確遵守稅法的相關(guān)規(guī)定， 從而使企業(yè)的未來經(jīng)濟(jì)利益產(chǎn)生具有不確定性。一方面，企業(yè)

2、會(huì)因?yàn)闆]有按時(shí)按規(guī)定交稅而受到懲罰； 另一方面, 企業(yè)沒有充分利用稅法的相關(guān)規(guī)定而多付出納稅的成本， 從而造成企 業(yè)經(jīng)濟(jì)利益受損。根據(jù)稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的來源不同，可以將稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)分為企業(yè)外部稅務(wù)風(fēng) 險(xiǎn)和企業(yè)內(nèi)部稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)；根據(jù)稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)不同，可以將稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn) 劃分為交易風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)、環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)等；根據(jù)稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn) 的嚴(yán)重程度不同，可以將稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)分為致命風(fēng)險(xiǎn)、高度風(fēng)險(xiǎn)、中度風(fēng) 險(xiǎn)和低度風(fēng)險(xiǎn)；根據(jù)涉稅環(huán)節(jié)的不同，可以將稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)分為采購環(huán)節(jié) 的風(fēng)險(xiǎn)、加工環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)和銷售環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)； 根據(jù)納稅人的納稅義務(wù) 的不同，可以將稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)分為登記認(rèn)定風(fēng)險(xiǎn)、事項(xiàng)報(bào)告風(fēng)險(xiǎn)、憑證管 理風(fēng)險(xiǎn)、稅額計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)、稅收優(yōu)惠風(fēng)險(xiǎn)、納

3、稅申報(bào)風(fēng)險(xiǎn)和稅收救濟(jì)風(fēng) 險(xiǎn)等。企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理的流程為首先建立企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理的原則和框架， 也 就是進(jìn)行內(nèi)部環(huán)境建設(shè)， 然后在戰(zhàn)略層面設(shè)定風(fēng)險(xiǎn)管理目標(biāo)， 接著預(yù) 測并確認(rèn)可能發(fā)生并影響目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的各種風(fēng)險(xiǎn)； 然后對風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估， 不僅對其進(jìn)行定性評估， 還要進(jìn)行定量評估， 判斷風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性 有多大，以及產(chǎn)生什么樣的后果；根據(jù)評估結(jié)果，針對不同類型的風(fēng) 險(xiǎn)采取不同的風(fēng)險(xiǎn)管理策略， 也就是進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對， 最后是進(jìn)行控制 活動(dòng)，在這個(gè)過程中要按照指定的規(guī)章制度進(jìn)行實(shí)施。二、大企業(yè)稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)成因?qū)Υ笃髽I(yè)進(jìn)行稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理， 有利于企 業(yè)更好地規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，獲得更多的經(jīng)濟(jì)利益。在制定規(guī)范稅務(wù)防范措施之前應(yīng)當(dāng)對大企業(yè)

4、稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原 因進(jìn)行分析，主要原因有以下幾點(diǎn)。1 大企業(yè)稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)因首先，大企業(yè)對稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識不足。 在我國，對風(fēng)險(xiǎn)管理的認(rèn)識要比國外發(fā)達(dá)國家晚，直到 2006 年 國務(wù)院才頒布中央企業(yè)全面風(fēng)險(xiǎn)管理指引 ，重視企業(yè)的稅務(wù)問題。但到現(xiàn)在， 很多企業(yè)都沒有對稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)有一個(gè)全面的了解， 不清 楚稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)給企業(yè)造成什么損失。其次，大企業(yè)缺乏專業(yè)辦稅機(jī)構(gòu)和人員， 很多時(shí)候都是由內(nèi)部的 會(huì)計(jì)或出納人員辦理該項(xiàng)工作， 由于工作性質(zhì)不同， 沒有很好應(yīng)對稅 務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。再次，大企業(yè)的內(nèi)部控制制度不健全， 當(dāng)前很多企業(yè)并沒有建立完善的內(nèi)部控制制度， 導(dǎo)致在稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制的過程中， 結(jié)果與初始目 標(biāo)偏離，那么稅務(wù)

5、風(fēng)險(xiǎn)控制也就難以落實(shí)到實(shí)處。最后，大企業(yè)稅務(wù)籌劃不當(dāng)導(dǎo)致稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)， 使企業(yè)面臨著多繳納 稅款的風(fēng)險(xiǎn)。2大企業(yè)稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)外因首先，稅收立法方面的稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，我國的 法律雖然也保護(hù)納稅人的利益， 但更主要的是保護(hù)國家行政權(quán)力， 這 樣很多時(shí)候會(huì)出現(xiàn)稅務(wù)機(jī)關(guān)與納稅人責(zé)權(quán)關(guān)系不對等的情況， 納稅人 處于相對弱勢的地位，從而導(dǎo)致稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的增加。其次，稅法本身層面的稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)， 我國的法律體系當(dāng)前還不完善， 稅收法律制度也會(huì)存在一些弊端，如實(shí)施條例或具體制度不相匹配， 政策內(nèi)容模糊，這樣就很容易使企業(yè)的稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)增加。再次，執(zhí)法方面的稅負(fù)風(fēng)險(xiǎn)， 由于稅務(wù)機(jī)關(guān)與企業(yè)之間的信息具 有不對稱性， 出于自身利益考慮， 稅

6、務(wù)機(jī)關(guān)有時(shí)候并不會(huì)把所有的政 策都向企業(yè)宣傳， 加上稅務(wù)機(jī)關(guān)在執(zhí)法過程中可能會(huì)出現(xiàn)失誤， 這些 都會(huì)增加企業(yè)的稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。三、大企業(yè)有效應(yīng)對稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的措施為了有效應(yīng)對大企業(yè)的稅務(wù) 風(fēng)險(xiǎn)，可以采取以下措施。首先，要全面、準(zhǔn)確地識別稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，識別稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)是一項(xiàng)比較 復(fù)雜的工作，可以充分運(yùn)用各種方法和技術(shù)對潛在的各種稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn) 行歸類和整理，并分析稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的各種原因。其次，可以采用情景分析法、壓力測試法、風(fēng)險(xiǎn)坐標(biāo)圖法和敏感 性分析等方法對稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估， 然后根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)的大小及企業(yè)自身的內(nèi)外部環(huán)境采取稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避、 稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)降低以及稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移等 措施。再次，隨著信息化時(shí)代的到來， 企業(yè)應(yīng)當(dāng)建立稅

7、務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理的信 息與溝通制度來保障自身企業(yè)的利益，使企業(yè)的稅務(wù)部門、董事會(huì)、 監(jiān)事會(huì)及管理層能及時(shí)對稅務(wù)進(jìn)行溝通和反饋， 在具體的操作中， 企 業(yè)可以通過構(gòu)建和完善基礎(chǔ)信息系統(tǒng)、 構(gòu)建內(nèi)部信息溝通渠道和構(gòu)建 外部信息傳遞和溝通機(jī)制這三個(gè)方面來完善企業(yè)的信息與溝通制度。最后，企業(yè)要做好稅務(wù)籌劃工作，要熟悉國家的稅收優(yōu)惠政策， 如近些年頒布的區(qū)域稅收優(yōu)惠政策、 和諧社會(huì)稅收優(yōu)惠政策和資源節(jié) 約和環(huán)境友好的稅收優(yōu)惠等， 這樣不僅利于把握國家的政策導(dǎo)向， 而 且能使公司獲得節(jié)稅利益。參考文獻(xiàn) 1 陳曦大企業(yè)稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理研究 北京財(cái)政部財(cái)政科 學(xué)研究所， 2013 作者唐勁松單位國網(wǎng)四川安岳縣供電有限責(zé)

8、任公司本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎 【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU) 內(nèi)

9、獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、 風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對重癥

10、院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重 ,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺

11、炎的表現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國胸科學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年ATS和美國感染病學(xué)會(huì)（IDSA）制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min

12、; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人HAR VAF HCAF處理指南。指南中界定了 HCAP的病人范圍：在90d內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需

13、要應(yīng)用針對多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%

14、。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌

15、血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。 呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡 率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP 重癥 CAP 中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的

16、CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共

17、同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃

18、疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重

19、, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影,很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x肺炎（PCP） PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少,低氧血癥,胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤,有高

20、度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外,可以考慮侵入性檢查,包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集,如已用抗菌藥物治療,則在下次用藥前采集。采樣 以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3次,并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率

21、。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中,抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為 5%-14%,最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果,常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人） 、慢性肝 病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。 痰液細(xì)菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約 40%病人無痰，可經(jīng)氣管吸引術(shù)或支氣管鏡吸引獲得標(biāo)本。標(biāo)本收集在無菌容器中。痰量的 要求，普通細(xì)菌1ml，真菌和寄生蟲35ml,分支桿菌510ml。標(biāo)本要盡快送檢，不得超過 2 小時(shí)。延遲將減少葡萄球菌、肺炎鏈球菌以及革蘭氏陰性桿菌的檢出率。在培養(yǎng)前必須先 挑出膿性部分