天然藥物化學(xué)課程改革研究與實(shí)踐.docx

1、摘要在目前信息化的大環(huán)境下， 本課程緊貼時(shí)代背景， 更新教學(xué) 方法，將信息技術(shù)有效運(yùn)用于天然藥物化學(xué)課程的教學(xué)中， 從而加快 天然藥物化學(xué)課程的教學(xué)改革與實(shí)踐 ; 通過(guò)對(duì)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的改革，以專(zhuān) 題實(shí)驗(yàn)增加學(xué)生對(duì)本課程的興趣， 有效地提高教學(xué)質(zhì)量， 更重要的是 提高學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力 ; 再結(jié)合健全的多維聚合評(píng)價(jià)制 度，關(guān)注學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的理解和基本技能的掌握， 更關(guān)注職業(yè)態(tài)度、 職業(yè)情感的培養(yǎng)。關(guān)鍵詞信息化 ; 天然藥物化學(xué) ; 課程改革 ; 實(shí)踐天然藥物化學(xué)是一 門(mén)運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)與方法提取、 分離、鑒定天然藥物中有效部位或 成分的一門(mén)專(zhuān)業(yè)技術(shù)應(yīng)用型核心課程， 重點(diǎn)要求學(xué)生掌握使學(xué)生

2、掌握 天然藥物活性成分提取、分離、檢識(shí)的基本知識(shí)和基本技能。其知識(shí)內(nèi)容為后續(xù)專(zhuān)業(yè)課程的學(xué)習(xí)奠定基礎(chǔ)， 是高職藥學(xué)類(lèi)人才 培養(yǎng)所需技能知識(shí)的重要組成單元。國(guó)家中長(zhǎng)期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要 2010 2020 年提出加 快教育信息化進(jìn)程， 加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)教育資源開(kāi)發(fā)與應(yīng)用， 加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資 源體系建設(shè)。因此，基于此政策背景，及本課程的教學(xué)現(xiàn)狀，本教學(xué)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行 了基于信息化環(huán)境的課程改革與實(shí)踐，旨在提高本課程的教學(xué)質(zhì)量。以下是在課程改革與實(shí)踐中的體會(huì)與經(jīng)驗(yàn) 1 目前課程教學(xué)中存 在難點(diǎn) 11 學(xué)生對(duì)天然藥物化學(xué)課程中的重點(diǎn)、難點(diǎn)理解不夠透徹在 天然藥物化學(xué)課程中，知識(shí)點(diǎn)多、重難點(diǎn)多，例如多種提取方法的操

3、作技術(shù)、多種分離方法的操作技術(shù)、生物堿堿性規(guī)律、黃酮酸性規(guī)律 等，都是內(nèi)容豐富且實(shí)踐性很強(qiáng)，且是非常重要而有難度的知識(shí)。 教師通常是集中演示一遍或是講一遍，學(xué)生再進(jìn)行練習(xí)。 雖然講得清楚， 但并不代表學(xué)生就明白掌握了， 我們發(fā)現(xiàn)在實(shí)際 應(yīng)用中，學(xué)生會(huì)前學(xué)后忘。其實(shí)這些知識(shí)的掌握必須要反復(fù)學(xué)、反復(fù)練、反復(fù)用、在練習(xí)中 遇到問(wèn)題再學(xué)習(xí)，才能真正領(lǐng)會(huì)其內(nèi)涵。12 學(xué)生的學(xué)習(xí)需求和學(xué)習(xí)能力差距較大從筆者所授班級(jí)的情況 來(lái)看，不同地區(qū)生源的學(xué)生，學(xué)習(xí)能力存在明顯差距，這大大增加了 課堂授課的難度。如果講的過(guò)于簡(jiǎn)單， 就不利于學(xué)習(xí)主動(dòng)性強(qiáng)、 接受能力好的學(xué)生 的知識(shí)積累和進(jìn)步 ; 如果講的過(guò)于復(fù)雜，基礎(chǔ)差

4、、不勤動(dòng)腦的學(xué)生就 更聽(tīng)不懂， 很可能會(huì)出現(xiàn)破罐子破摔的拒絕學(xué)習(xí)的狀態(tài)， 從而影響整 個(gè)教學(xué)過(guò)程中的穩(wěn)步推進(jìn)，也不利于學(xué)生對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握和理解。13 學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的串聯(lián)應(yīng)用能力欠缺天然藥物化學(xué)課程教材是 以模塊為主，但是都是單一的模塊。教學(xué)主要包括基礎(chǔ)知識(shí)與基本技能、 各類(lèi)化學(xué)成分提取分離技術(shù)、 技能實(shí)訓(xùn)三大模塊， 在教學(xué)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)學(xué)生缺少綜合運(yùn)用的能力， 例 如，在技能實(shí)訓(xùn)時(shí)， 學(xué)生不能熟練的將基本技能或基本知識(shí)運(yùn)用到具 體天然藥物的提取分離中， 需要教師的提點(diǎn)， 甚至需要將基本技能或 基本知識(shí)再重新回顧復(fù)習(xí)。2創(chuàng)新教學(xué)手段，構(gòu)建信息化教學(xué)平臺(tái)本課程團(tuán)隊(duì)建立了江蘇省 聯(lián)合院級(jí)天然藥物化學(xué)精

5、品網(wǎng)站， 為同類(lèi)課程的借鑒及學(xué)生的學(xué)習(xí)提 供了有效的平臺(tái)， 為學(xué)生和教師提供了多途徑的互動(dòng)平臺(tái)， 將信息化 應(yīng)用擴(kuò)大至學(xué)生的課前預(yù)習(xí)、課中學(xué)習(xí)、課后復(fù)習(xí)，將信息技術(shù)深入 到教與學(xué)中 1。21 建設(shè)信息化資源，推進(jìn)教學(xué)手段的改革信息化教學(xué)資源是以 本課程建成的泛雅網(wǎng)絡(luò)課程平臺(tái)為依托， 整合資源， 形成完整的數(shù)字 化資源庫(kù)，包括教學(xué)課件、在線檢測(cè)題庫(kù)、作業(yè)題庫(kù)、任務(wù)發(fā)布、教 學(xué)視頻、微課資源等，形成一個(gè)條理清楚，易于搜索的共享資源系統(tǒng)。學(xué)生通過(guò)移動(dòng)教學(xué)服務(wù)器， 更為方便靈活地實(shí)現(xiàn)交互式教學(xué)活動(dòng)。 信息化教學(xué)手段的應(yīng)用可以將學(xué)習(xí)方式與學(xué)習(xí)內(nèi)容科學(xué)地融合 于一體，使得學(xué)習(xí)者們都能將學(xué)習(xí)發(fā)揮極致，從而達(dá)

6、到學(xué)工兩不誤。22 夯實(shí)教學(xué)隊(duì)伍，適應(yīng)現(xiàn)代化教育的要求在課程改革過(guò)程中， 專(zhuān)業(yè)教師成功進(jìn)行了角色的轉(zhuǎn)換， 不斷提高信息素養(yǎng)， 不但作為課程 的設(shè)計(jì)和開(kāi)發(fā)者，也是教育的研究者 ; 更是新知識(shí)新技術(shù)的學(xué)習(xí)者， 適應(yīng)了現(xiàn)代信息技術(shù)對(duì)傳統(tǒng)教育活動(dòng)的沖擊， 在教學(xué)中能夠熟練應(yīng)用 信息化教學(xué)手段，有效的提高天然藥物化學(xué)課程的教學(xué)效果。在信息化教學(xué)資源的建設(shè)和推進(jìn)過(guò)程中， 天然藥物化學(xué)課程教學(xué) 內(nèi)容的深度和廣度被不斷的增加， 能被教師和學(xué)生應(yīng)用的教育資源也 在不斷的豐富， 也促進(jìn)教師的教育形式上， 一改過(guò)去單一的課堂教學(xué) 形式，將較多的信息技術(shù)被應(yīng)用于天然藥物化學(xué)課程的教學(xué)領(lǐng)域， 加 快本課程的教學(xué)改革，適

7、應(yīng)信息化時(shí)代的需求。3 改革教學(xué)模式，注重學(xué)生能力培養(yǎng)為了切實(shí)貫徹江蘇省教育廳 江蘇省職業(yè)教育課程改革行動(dòng)計(jì)劃 的精神， 按照江蘇省聯(lián)合職業(yè)技術(shù)學(xué)院高職專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)的若干建議以及職業(yè)教育課程教學(xué)內(nèi)容 改革的有關(guān)精神， 結(jié)合我校的專(zhuān)業(yè)特色和教學(xué)實(shí)際情況， 在保證本課 程的教學(xué)質(zhì)量前提下， 探索一條以任務(wù)為驅(qū)動(dòng)的項(xiàng)目教學(xué)模式、 通過(guò) 采用多元化學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)的職教改革道路， 實(shí)現(xiàn)藥學(xué)類(lèi)高職專(zhuān)業(yè)的人才培 養(yǎng)目標(biāo)。結(jié)合本課程的性質(zhì)與教學(xué)目標(biāo)， 通過(guò)信息化教學(xué)系統(tǒng)和校內(nèi)外實(shí) 訓(xùn)資源的有機(jī)結(jié)合， 實(shí)現(xiàn)教學(xué)做深度融合， 極大地激發(fā)了學(xué)生的 學(xué)習(xí)興趣，有效提高教學(xué)質(zhì)量，注重學(xué)生職業(yè)技能的培養(yǎng)。4創(chuàng)新教學(xué)方法，以專(zhuān)題

8、實(shí)驗(yàn)培養(yǎng)學(xué)生綜合能力天然藥物化學(xué)是 一門(mén)具有很強(qiáng)技術(shù)性和應(yīng)用性的課程，實(shí)驗(yàn)教學(xué)課時(shí)所占比例較大。本課程基于工作過(guò)程優(yōu)化課程結(jié)構(gòu)，將課程學(xué)習(xí)分為三個(gè)模塊， 在基本技能訓(xùn)練和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上， 按照畢業(yè)專(zhuān)題的模式在本課程 中開(kāi)展專(zhuān)題實(shí)驗(yàn)，包括專(zhuān)題確定、文獻(xiàn)搜集、方案設(shè)計(jì)、實(shí)驗(yàn)操作、 結(jié)果評(píng)價(jià)、制作、 專(zhuān)題匯報(bào)等內(nèi)容，全面綜合培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)驗(yàn)技能和 從事天然藥物提取、分離、檢識(shí)崗位要求的能力，培養(yǎng)學(xué)生走上工作 崗位后的獨(dú)立思考、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。5建立學(xué)習(xí)測(cè)評(píng)報(bào)告模式，實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)信息管理課程團(tuán)隊(duì)秉承為 了每位學(xué)生的發(fā)展的教改理念， 革新了天然藥物化學(xué)課程在學(xué)生成績(jī) 評(píng)價(jià)方式，嘗試構(gòu)建了適合高職

9、藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)目標(biāo)和職業(yè)綜合素 質(zhì)要求的多維聚合評(píng)價(jià)體系， 以期實(shí)現(xiàn)激勵(lì)學(xué)生的內(nèi)在學(xué)習(xí)動(dòng)力， 促 進(jìn)學(xué)生全面發(fā)展的目的。建立學(xué)生課程學(xué)習(xí)測(cè)評(píng)報(bào)告模式， 使學(xué)生能及時(shí)、 準(zhǔn)確地了解自 己綜合能力與素質(zhì)發(fā)展情況， 最大程度地促進(jìn)學(xué)生在實(shí)際工作中的能 力發(fā)揮和職業(yè)目標(biāo)的達(dá)成。建立了多維聚合測(cè)評(píng)模型， 實(shí)現(xiàn)了多維聚合評(píng)價(jià)的計(jì)算機(jī)信息管 理。6 課程改革對(duì)學(xué)生產(chǎn)生的影響 61 信息化教學(xué)資源為學(xué)生提供了 有效的學(xué)習(xí)支架天然藥物化學(xué)課程數(shù)字化教學(xué)資源為學(xué)生未來(lái)的遠(yuǎn) 程教育構(gòu)建了基礎(chǔ)， 為學(xué)生創(chuàng)建有源的學(xué)習(xí)環(huán)境， 讓學(xué)生在任何時(shí)間， 任何地點(diǎn)都可以利用教學(xué)資源， 充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、 信息技術(shù)的優(yōu)勢(shì)， 更好

10、的為教學(xué)服務(wù)。62 因材施教，形成學(xué)生自主學(xué)習(xí)的資源庫(kù)隨著移動(dòng)通訊技術(shù)、 社交媒體，以及開(kāi)放、共享為理念的開(kāi)放教育資源的開(kāi)發(fā)，學(xué)生可根 據(jù)自己的需求，篩選自己需要的知識(shí)，可以滿足學(xué)生的自我需求，真 正實(shí)現(xiàn)因材施教， 教師的講解只是學(xué)生知識(shí)中的一個(gè)工具， 形成以學(xué) 生為主導(dǎo)的學(xué)習(xí)活動(dòng)。63 信息化教學(xué)手段激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣實(shí)踐證明，天然藥物 化學(xué)信息化教學(xué)手段具有的形象性、多樣性、新穎性、趣味性、直 觀性、豐富性等特點(diǎn)，能充分調(diào)動(dòng)激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，促使學(xué)生主動(dòng) 積極學(xué)習(xí)，全面提高學(xué)生的素質(zhì)。64 多維聚合評(píng)價(jià)體系促進(jìn)學(xué)生能力和素養(yǎng)的提高天然藥物化學(xué) 課程的學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)體系應(yīng)與課程目標(biāo)相一致， 并且根

11、據(jù)不同模塊制定不 同層次的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)原則。多維聚合評(píng)價(jià)體系評(píng)價(jià)主體也多元化， 從學(xué)生自評(píng)、小組內(nèi)互評(píng)、 教師評(píng)等多角度對(duì)學(xué)生進(jìn)行評(píng)價(jià)， 側(cè)重學(xué)生的自評(píng)及對(duì)學(xué)生進(jìn)步的鼓 勵(lì)，培養(yǎng)學(xué)生的自信心。評(píng)價(jià)不僅關(guān)注學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的理解和基本技能的掌握， 更關(guān)注 職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)。7結(jié)語(yǔ)在目前信息化的大環(huán)境下，本課程緊貼時(shí)代背景，更新教 學(xué)方法，將信息技術(shù)有效運(yùn)用于天然藥物化學(xué)課程的教學(xué)中， 從而加 快天然藥物化學(xué)課程的教學(xué)改革與實(shí)踐 ; 通過(guò)對(duì)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的改革，以 專(zhuān)題實(shí)驗(yàn)增加學(xué)生對(duì)本課程的投入熱情， ; 再結(jié)合健全的多維聚合評(píng) 價(jià)制度，關(guān)注學(xué)生職業(yè)能力的培養(yǎng)。在今后的教學(xué)中， 我們將繼續(xù)不斷探索， 使天

12、然藥物化學(xué)課程的 教學(xué)更上一個(gè)新的臺(tái)階。參考文獻(xiàn) 1魯昕以信息化帶動(dòng)職業(yè)教育現(xiàn)代化 江蘇教育， 201316102劉新陽(yáng)近年我國(guó)高校數(shù)字化教學(xué)資源建設(shè)與應(yīng)用研 究分析電化加油研究， 2012329333陳峰教師信息化教學(xué)素 養(yǎng)的內(nèi)涵、現(xiàn)狀及提升深圳職業(yè)技術(shù)學(xué)院， 2013225 27 4李 正基于創(chuàng)新人才培養(yǎng)的高校數(shù)字化教學(xué)改革探析中國(guó)大學(xué)教學(xué)， 20101117195裴濤基于信息化理念的全新堿性模式探析教 育與職業(yè)， 201231051066劉浩宇多維聚合評(píng)價(jià)體系在天然藥物 化學(xué)課程中的實(shí)踐探索衛(wèi)生職業(yè)教育， 201453638 作者楊春劉 浩宇鮑邢杰單位江蘇聯(lián)合職業(yè)技術(shù)學(xué)院連云港中醫(yī)藥分院

13、本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類(lèi)總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit ,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相

14、關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP)更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門(mén)診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】

15、首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì) (含肺泡壁即 廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/m

16、inPaO25d、機(jī)械通氣4d)和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) (ATS) 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿(每日177卩mol/L( 2mg/dl)。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì) ( IDSA) 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)(PaO2/Fi

17、O2) 20 mg/dL) 白細(xì)胞減少癥(WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L) 血小板減少癥(血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL) 體溫降低(中心體溫v 36 C) 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎(SHAF)的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA) 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)

18、多重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門(mén)診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP 的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見(jiàn)的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防

19、御功能損傷（酒 精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。 病毒感染 和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血

20、癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約

21、占1%5%,但其臨床過(guò)程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感

22、染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見(jiàn), 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等

23、。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重,

24、臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影,很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x(chóng)肺炎（PCP） PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。 PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少， CD4淋巴 細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高

25、度特征的 “毛玻璃”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無(wú)明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎 ?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。

26、在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%，最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá) 15%。因重癥肺炎有菌血癥 高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。 痰液細(xì)菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔