消化道出血的動脈造影診斷和3

1、消化道出血的動脈造影診斷和介入消化道出血的動脈造影診斷和介入 治療治療 病因病因 部位部位 診斷診斷 消化道潰瘍、腫瘤、憩室、息肉、克隆病、炎癥、創(chuàng) 傷、血管性病變等 臨床通常以十二指腸懸韌帶為界，將其分為上消化道 和下消化道出血。膽道出血較為特殊可伴有黃疸和疼 痛 診斷要點：出血部位和原因。部位可根據(jù)患者是嘔血 抑或便血為主及其色澤加以判斷。但發(fā)病原因常不明， 既往病史對臨床診斷有幫助 消化道鋇餐造影、纖維內(nèi)鏡、是首選的診斷方法。必 要時核素檢查。血管造影在消化道出血的診斷和治療 中具有重要價值，尤其是大出血和小腸出血患者 血管造影血管造影 直接征象（出血）為造影劑外溢于空腔臟器內(nèi)，并 經(jīng)久

2、不散。且隨著造影時間的延長，外溢的造影劑 逐漸增多，并向周圍腸腔、膽管彌散，甚至勾畫出 部分胃腸道、膽管的輪廓。（顯示率 20%-30%） 插管成功后即經(jīng)導(dǎo)管注入654-2 15mg、2%利多 卡因10ml，以抑制腸蠕動和血管痙攣。 采取有效措施升高血壓。 盡可能行超選擇插管。 由于氣體穿過的能力明顯強(qiáng)于液體，并且在動脈內(nèi) 氣體被壓縮，一旦進(jìn)入空腔臟器內(nèi)迅速解壓膨脹， 微小的血管裂口也可導(dǎo)致大量氣體外溢。CO2-DSA 有助于診斷 造影劑外溢造影劑外溢 CO2- DSA 血管造影血管造影:間接征象間接征象 消化道出血的間接征象為原發(fā)病的血管造影表現(xiàn)，如局部血管密集、粗細(xì)不 均；小靜脈及毛細(xì)血管

3、迂曲、擴(kuò)張；腫瘤血管、腫瘤染色；畸形血管團(tuán)及動 脈瘤等。 腫瘤、血管性病變引起的出血，大部分表現(xiàn)為出血的間接征象，但若結(jié)合其 它臨床資料，也可確定病變血管即為出血部位所在。根據(jù)出血的間接征象， 尚可明確出血的原因。 家族性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥伴出 血，回腸腸壁局限性毛細(xì)血管 擴(kuò)張，可見伴隨小靜脈顯影 胃底平滑肌肉瘤并出血，胃 左動脈造影示腫瘤血管、腫瘤 染色豐富，但未見造影劑外溢 十二指腸動脈分支動脈瘤 空腸動靜脈畸形并出血 十二指腸癌并十二指腸動脈瘤破裂 回腸重復(fù)畸形 胃體小彎側(cè)胃神經(jīng)鞘瘤伴出血，胃體小彎側(cè)胃神經(jīng)鞘瘤伴出血， 腫瘤血供豐富，染色不均，采用腫瘤血供豐富，染色不均，采用 明膠海綿顆粒栓

4、塞胃左動脈。明膠海綿顆粒栓塞胃左動脈。 回腸遠(yuǎn)端平滑肌肉瘤，腫瘤血回腸遠(yuǎn)端平滑肌肉瘤，腫瘤血 管、腫瘤染色豐富，并見粗大的管、腫瘤染色豐富，并見粗大的 腫瘤靜脈。腫瘤靜脈。 動脈造影診斷和介入治療：動脈造影診斷和介入治療：適應(yīng)證適應(yīng)證 消化道出血，部位和原因明確，經(jīng)內(nèi)科保守治療無效，而又不具備急診手術(shù)條件 消化道出血，部位和原因不明確 技術(shù)要點技術(shù)要點（一）（一） 術(shù)前充分了解患者的癥狀、體征及一些相關(guān) 檢查情況，初步確定出血的部位，從而有針 對性地造影、栓塞，達(dá)到及時、準(zhǔn)確止血的 目的。 若懷疑多個臟器出血，首先對隨時危及患者 生命的臟器進(jìn)行造影、栓塞，然后處理其它 臟器的出血。 血管造影后

5、，仔細(xì)分析出血動脈的走行、分 支、直徑、血液動力學(xué)改變及靶器官的側(cè)枝 循環(huán)情況，以確定栓塞水平及栓塞劑種類、 大小。 技術(shù)要點技術(shù)要點（二）（二） 胃 、十二指腸球部出血經(jīng)胃鏡檢查確診而血 管造影陰性時，可采用明膠海綿顆粒和不銹鋼 圈栓塞胃左或胃十二指腸動脈預(yù)防再次出血。 但空回腸和結(jié)腸出血未見出血的直、間接征象 時不宜預(yù)防性栓塞 栓塞后除行被栓血管造影復(fù)查了解是否止血成 功外，尚需行相關(guān)的側(cè)枝供血動脈造影，了解 是否參與出血區(qū)的供血，必要時行栓塞治療 對于易于手術(shù)切除的病變，當(dāng)時并無威脅生命 的大出血，可不必行栓塞治療。明確出血部位 及病變性質(zhì)后，轉(zhuǎn)由外科手術(shù)治療。 腸系膜下動脈結(jié)腸 脾曲分

6、支造影劑外溢。 將微導(dǎo)管送入該動脈 后，在動脈弓水平注 入明膠海綿微粒將其 栓塞。栓塞后復(fù)查， 出血停止。 急癥胃鏡確診為胃體小彎側(cè)Dieufatoy潰瘍。胃左動脈造影陰性。 用明膠海綿和3mm鋼圈栓塞該動脈，術(shù)后血壓回升，痊愈出院 右髂內(nèi)動脈造影示右直腸下動 脈多發(fā)性造影劑外溢。于該動脈 注入明膠海綿顆粒栓塞。同一病 例，左直腸下動脈亦見造影劑外 溢。栓塞后，出血停止。 療效和并發(fā)癥療效和并發(fā)癥 血管栓塞治療消化道出血的療效受栓塞水平、患者凝血機(jī)制等因素的影響。 只要患者凝血系統(tǒng)正常，栓塞水平及栓塞劑選擇恰當(dāng)，出血動脈及病理血管 被有效栓塞，術(shù)后多可立即止血。臨床上，血管栓塞治療動脈性出血的

7、即刻 止血率達(dá)80%100%。 栓塞止血的嚴(yán)重并發(fā)癥為過度栓塞造成的腸壞死，需行手術(shù)治療。 男，26歲，黑便6天，突發(fā)大發(fā)出 血入院。動脈造影于十二指腸降段系 膜側(cè)見一1.5cm大小的囊袋影，新生 血管豐富，由胰十二指腸上、下動脈 供血，診斷十二指腸憩室。用明膠海 綿顆粒和3mm鋼圈分別栓塞胰十二 指腸上、下動脈，術(shù)后出血停止。 1 0 天 后 鋇 餐 造 影 示 十 二 指 腸 降 段 1.5cm2cm大小憩室。 男，50歲，間歇性上腹痛、排黑便5年。鋇餐造影示 空腸多發(fā)性憩室。腸系膜上動脈造影示第2組小腸系膜 側(cè)新生血管增生，實質(zhì)期中等染色，診斷空腸憩室并 出血。手術(shù)標(biāo)本造影，顯示多發(fā)憩室

8、 ，最大者發(fā)生出 血。 男，32歲，嘔血、黑便15天。胃鏡示十二指腸降段出血，原 因不明。行十二指腸切開縫扎止血術(shù)，效果欠佳。肝總動脈造 影示胃十二指腸動脈十二指腸支增粗，末端呈螺旋狀 ，診為十 二指腸動靜脈畸形。逐以微導(dǎo)管超選擇性插入供血動脈，注入 250m350m PVA微粒進(jìn)行栓塞 。栓塞后復(fù)查，病理血 管消失 。 男，37歲，腹痛、黑便4天。動脈造影示胃十二指腸動脈 級分支彌漫性小囊狀擴(kuò)張，大小約1mm2mm，部分區(qū) 域造影劑外溢 ，診為胃十二指腸動脈分支多發(fā)性動脈瘤并 出血。采用明膠海綿顆粒及3mm和5mm鋼圈栓塞胃十二指 腸動脈 。 男，47歲，間歇性黑便4年。出血間歇期鋇餐造影示

9、右下 腹一10cm長的管狀影，近端與末段回腸相通，遠(yuǎn)端為盲 端 ，但未能明確診斷。急性出血期血管造影示回結(jié)腸動脈 旁有一細(xì)長的動脈不入動脈弓，單獨走行于右下腹部，并 見造影劑外溢，診為回腸重復(fù)畸形。術(shù)后病理證實。 動脈造影診斷和介入治療：動脈造影診斷和介入治療：灌注止灌注止 血血 血管加壓素灌注止血血管加壓素灌注止血適用于彌漫性腸胃出血、門靜 脈高壓食管胃底靜脈出血和血管造影檢查無明顯異 常征象的消化道出血患者。其主要作用機(jī)理為通過 加壓素對胃腸道和血管平滑肌的收縮作用，使小動 脈收縮、血流量減少、門靜脈壓降低，從而使出血 停止。 主要技術(shù)要點為：選擇性插管至腸系膜上、下動脈， 以0.2u/m

10、in的速率灌注血管加壓素，20分鐘后若 出血未能控制，劑量增大至0.4u/min。出血停止 后，逐步減量，并維持灌注2448小時。療效不 滿意者，可加用立止血局部灌注 謝 謝 家族性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥伴出 血，回腸腸壁局限性毛細(xì)血管 擴(kuò)張，可見伴隨小靜脈顯影 胃底平滑肌肉瘤并出血，胃 左動脈造影示腫瘤血管、腫瘤 染色豐富，但未見造影劑外溢 胃體小彎側(cè)胃神經(jīng)鞘瘤伴出血，胃體小彎側(cè)胃神經(jīng)鞘瘤伴出血， 腫瘤血供豐富，染色不均，采用腫瘤血供豐富，染色不均，采用 明膠海綿顆粒栓塞胃左動脈。明膠海綿顆粒栓塞胃左動脈。 回腸遠(yuǎn)端平滑肌肉瘤，腫瘤血回腸遠(yuǎn)端平滑肌肉瘤，腫瘤血 管、腫瘤染色豐富，并見粗大的管、腫瘤染

11、色豐富，并見粗大的 腫瘤靜脈。腫瘤靜脈。 技術(shù)要點技術(shù)要點（一）（一） 術(shù)前充分了解患者的癥狀、體征及一些相關(guān) 檢查情況，初步確定出血的部位，從而有針 對性地造影、栓塞，達(dá)到及時、準(zhǔn)確止血的 目的。 若懷疑多個臟器出血，首先對隨時危及患者 生命的臟器進(jìn)行造影、栓塞，然后處理其它 臟器的出血。 血管造影后，仔細(xì)分析出血動脈的走行、分 支、直徑、血液動力學(xué)改變及靶器官的側(cè)枝 循環(huán)情況，以確定栓塞水平及栓塞劑種類、 大小。 技術(shù)要點技術(shù)要點（二）（二） 胃 、十二指腸球部出血經(jīng)胃鏡檢查確診而血 管造影陰性時，可采用明膠海綿顆粒和不銹鋼 圈栓塞胃左或胃十二指腸動脈預(yù)防再次出血。 但空回腸和結(jié)腸出血未見出血的直、間接征象 時不宜預(yù)防性栓塞 栓塞后除行被栓血管造影復(fù)查了解是否止血成 功外，尚需行相關(guān)的側(cè)枝供血動脈造影，了解 是否參與出血區(qū)的供血，必要時行栓塞治療 對于易于手術(shù)切除的病變，當(dāng)時并無威脅生命 的大出血，可不必行栓塞治療。明確出血部位 及病變性質(zhì)后，轉(zhuǎn)由外科手術(shù)治療。 腸系膜下動脈結(jié)腸 脾曲分支造影劑外溢。 將微導(dǎo)管送入該動脈 后，在動脈弓水平注 入明膠海綿微粒將其 栓塞。栓塞后復(fù)查， 出血停止。 動脈造影診斷和介入治療：動脈造影診斷和介入治療：灌注止灌注止 血血 血管加壓素灌注止血血管加壓素灌注止血適用于彌漫性腸胃出血、門靜 脈高壓食管胃底靜脈出血和血管造影檢查無明顯