糖尿病神經(jīng)病變課件

1、1 糖尿病神經(jīng)病變 2 外周神經(jīng)病變 糖尿病足病高危者 外周血管病變 糖尿病神經(jīng)病變和糖尿病 血管病變 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)字 全部截肢病人中，一半是糖尿病病人 糖尿病病人中，截肢的危險(xiǎn)比其他病人增加40% 隨訪研究發(fā)現(xiàn)，截肢后5年內(nèi)，70%的病人死亡 在發(fā)展中國(guó)家，足病治療的花費(fèi)占糖尿病費(fèi)用的40%， 而在發(fā)達(dá)國(guó)家僅占15% 4 所有截肢者中，85%是由于足潰瘍 在美國(guó)，足病花費(fèi)每年為60億 49-85% 的截肢是可以預(yù)防的 統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)字 5 在你們國(guó)家，病人在何時(shí)可以接受足檢查？檢查的 內(nèi)容是什么？ 在你們國(guó)家，足病高危病人能夠得到怎樣的重視？ 討論： 6 末梢神經(jīng)病變-感覺神經(jīng)問題 末梢神經(jīng)疾病是

2、神經(jīng)病變的主要問題 糖尿病病程15年后大約50%的病人可能罹患 首先影響長(zhǎng)神經(jīng)（足和下肢神經(jīng)） 手套，襪套樣感覺，下肢感覺異常 雙側(cè)性 兩下肢癥狀基本相似 7 糖尿病神經(jīng)病變-危險(xiǎn)因素 血糖控制差 糖尿病病史長(zhǎng) 高齡 體重 過度飲酒 8 神經(jīng)病變-神經(jīng)的損害 癥狀: 燒灼樣 針刺樣 自發(fā)疼痛 無(wú)癥狀（足病高度危險(xiǎn)者） 9 10 周圍神經(jīng)病變 肌肉萎縮 11 糖尿病自主神經(jīng)病患者的血壓變化（體位性低血壓） 0 120 100 80 60 40 20 臥位30秒123456789 收縮壓 舒張壓 立位10 （min) 站立 12 糖尿病足病-無(wú)疼痛 13 感覺神經(jīng)損傷 14 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變 (肌肉萎

3、縮造成足趾畸形） 15 糖尿病患者因涼熱感覺障礙而引起的燙傷 16 神經(jīng)病變?cè)斐善つw角化過度形成胼胝 17 植物神經(jīng)病變?cè)斐善つw干燥 18 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變?cè)斐墒旨∥s 19 神經(jīng)性病變?cè)斐勺园l(fā)性水皰 20 脫下您的鞋子! 發(fā)現(xiàn)足病最簡(jiǎn)單的方法： 21 糖尿病神經(jīng)病變的篩查方法 感覺神經(jīng)檢查 震動(dòng)覺 10 克尼龍絲感覺檢查 22 觸覺檢查10克尼龍絲感覺檢查 簡(jiǎn)單便捷 尼龍絲彎曲時(shí)，絲 端對(duì)皮膚所施的壓 力為10克 對(duì)足底多個(gè)固定部 位進(jìn)行檢查，便于 評(píng)估和對(duì)比 23 觸覺檢查10克尼龍絲感覺檢查 24 感覺檢查 保護(hù)性疼痛覺局部針刺痛、熱痛檢查 臨床上，常用比較尖銳的針頭刺下肢和腿部的局部皮膚，

4、 以評(píng)判患者對(duì)疼痛的感覺。 定性檢查 25 震動(dòng)感覺閾值（VPT）定量檢查 震動(dòng)感覺檢查作為一種深感覺的神經(jīng)定量檢查，已漸 漸成為了診斷糖尿病神經(jīng)病變的一種標(biāo)準(zhǔn)。 基于Bio-thesiometer檢查的定量感覺閾值（VPT， Vibration Perception Threshold），由于其簡(jiǎn)單直 觀，結(jié)果可靠，已經(jīng)在國(guó)際學(xué)術(shù)上被認(rèn)可作為評(píng)價(jià)糖 尿病神經(jīng)病變的一種標(biāo)準(zhǔn)。 26 震動(dòng)感覺音叉或震動(dòng)感覺閾值（VPT）檢查 128Hz音叉 VPT Neurothesiometer 神經(jīng)病變專用音叉 Sensiometer 27 音叉震動(dòng)感覺檢查 128Hz音叉震動(dòng)感覺檢查：使用128Hz聽覺醫(yī)

5、用音叉，敲擊震動(dòng)后， 置于患者足趾骨性標(biāo)志處，到患者不能感覺震動(dòng)時(shí)，記錄患者感覺到 震動(dòng)的時(shí)間。 不足：不能消除因敲擊輕重而帶來(lái)的音叉震動(dòng)大小誤差。 Rydel Seiffer 定量音叉（Germany）： 神經(jīng)病變專用音叉，為音叉增加刻度， 使音叉震動(dòng)大小可以量化。較普通的 聽覺音叉更準(zhǔn)確。 神經(jīng)病變定量刻度 28 Rydel Seiffer 神經(jīng)病變定量音叉（Germany） Rydel Seiffer 神經(jīng)病 變音叉的正常查考值 隨著音叉的震動(dòng)，會(huì) 對(duì)應(yīng)在刻度上顯示震 動(dòng)大小的讀數(shù) Diabet Med. 2004 Jun;21(6):563-7. Neurology. 2004 Feb

6、 10;62(3):461-4. Diabetes Metab. 2003 Nov;29(5):489-95. Diabet Med. 1990 Dec;7(10):859-64. 29 震動(dòng)感覺閾值（VPT）檢查 震動(dòng)數(shù)值 讀數(shù)表 震動(dòng)大小 控制旋紐 感覺震動(dòng)頭 30 0-15V 16-25V 25V - 低風(fēng)險(xiǎn) - 中度風(fēng)險(xiǎn) - 高風(fēng)險(xiǎn) (x7) Young et al. Diabetes Care 1994 Abbott et al. Diabetes Care 1998 預(yù)測(cè)患者心腦血管疾病死亡率 Coppini et al. J Clin Epidemiol 2000 震動(dòng)感覺閾值（

7、VPT）檢查 早期發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)病變 已經(jīng)成為一種評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。 預(yù)測(cè)糖尿病足潰瘍風(fēng)險(xiǎn) 31 溫度覺的檢查 保護(hù)性溫度覺局部皮膚涼熱感覺檢查 水杯法：將水杯中分別倒入涼水和溫水，然后用杯壁接觸 足部皮膚，評(píng)判患者的涼熱感覺。 Tip-Therm（Germany）涼熱感覺檢查設(shè)備。 32 糖尿病患者足底壓力評(píng)估 篩查高危人群，防患于未然。 診斷糖尿病足，發(fā)現(xiàn)潰瘍高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域。 指導(dǎo)治療，協(xié)助制定矯治方案。 鞋墊式足底壓力分析2m步態(tài)平板足底壓力分析系統(tǒng) 行走中檢測(cè)足底壓力 33 紅色顯示潰瘍風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域 34 分析動(dòng)態(tài)的步態(tài)時(shí)間和壓力改變 35 三維顯示壓力分布 36 VTS_01_1.VOB 37 對(duì)高危

8、足進(jìn)行評(píng)估 38 夏科氏關(guān)節(jié)病 動(dòng)-靜脈瘺開放 血流增加 骨吸收明顯 容易誤診 39 急性和慢性夏科氏關(guān)節(jié)病比較 單側(cè) 局部紅腫 疼痛相對(duì)輕 脈搏洪大 存在足畸形 雙足無(wú)溫度異常 明顯足畸形 全足形狀異常 40 夏科氏關(guān)節(jié)炎 41 夏科氏關(guān)節(jié)病的治療 急性期 減輕體重負(fù)荷 全接觸石膏托 慢性期 骨科和矯形手術(shù) 42 循環(huán) 43 糖尿病性大血管病變 腦梗 冠心病、心梗 腎功能衰竭 外周動(dòng)脈疾病 糖尿病足 動(dòng)脈粥樣硬化 44 血管狹窄程度與癥狀的關(guān)系 45 糖尿病人的外周血管病變 下肢血管疾病引起截肢是其他病人的40倍 70歲以上的病人合并下肢血管病變者截肢增加70倍 46 糖尿病人合并下肢血管疾

9、病的危險(xiǎn)因素 常見 影響老年人，也有部分年輕人 無(wú)性別區(qū)別 吸煙 進(jìn)展迅速 47 外周血管疾病 癥狀 間歇性跛行 靜息痛 無(wú)癥狀 進(jìn)展隱匿 合并神經(jīng)病變 48 外周血管病變癥狀 足踝動(dòng)脈減弱或者消失 足和足趾冷 皮膚和足趾冷 足和下肢皮膚無(wú)毛發(fā) 49 50 Hiatt,W.R.: N Engl J Med, 344(21), 1608, 2001 踝肱指數(shù)（ABI）的測(cè)量方法 ABI 踝血壓 上臂血壓 ABI 的說(shuō)明 動(dòng)脈沒有彈性 正常 輕到中度外周動(dòng)脈疾病 嚴(yán)重的外周動(dòng)脈疾病 1.30 0.911.30 0.410.90 0.000.40 左臂 收縮壓 右臂 收縮壓 DP PT 右 收 踝

10、縮壓 DP PT 左 收 踝 縮壓 51 ABI檢查的意義，結(jié)果判斷 52 ABI檢查的技術(shù)規(guī)范 檢查環(huán)境和檢測(cè)人員要求: 氣囊寬度需要覆蓋上臂周長(zhǎng)的40%,長(zhǎng)度至少達(dá)到上臂周 長(zhǎng)的80% 減少環(huán)境因素對(duì)結(jié)果的影響 檢測(cè)人員要精力集中,操作者間的誤差應(yīng)該少于15% 53 動(dòng)脈和靜脈音必須要鑒別 動(dòng)脈音:與心跳同步,有節(jié)奏的搏動(dòng)聲 靜脈音:聲音強(qiáng)度隨著呼吸節(jié)律改變;如吹風(fēng)樣聲音 ABI檢查的技術(shù)規(guī)范 54 踝動(dòng)脈:袖帶的下緣要在踝上方2-3指處,脛后動(dòng)脈 在踝骨下方踝中點(diǎn)周圍,足動(dòng)脈走行區(qū)在第一,二 趾骨之間 檢查順序:右側(cè)肱動(dòng)脈,右側(cè)足背動(dòng)脈,右側(cè)脛后動(dòng) 脈,左側(cè)足背動(dòng)脈,左側(cè)后動(dòng)脈,左側(cè)肱動(dòng)

11、脈 ABI檢查的技術(shù)規(guī)范 55 檢查時(shí)緩慢放氣,每秒2-4mmHg. 在流行病學(xué)研究中,要求讀數(shù)是指針最接近的上方刻度的 數(shù)目,假如在兩個(gè)刻度之間,取高值.最低精度在2mmHg,讀 數(shù)取0,2,4,6,8 如果踝動(dòng)脈壓力在300mmHg以上仍不能使動(dòng)脈搏動(dòng)聲音 消失,認(rèn)為是動(dòng)脈中層硬化,不要繼續(xù)測(cè) ABI檢查的技術(shù)規(guī)范 56 檢查足趾血壓 30mmHg為正常 57 糖尿病足的經(jīng)皮氧分壓（TCPO2）監(jiān)測(cè) 全球通用的評(píng)價(jià)肢體缺血的標(biāo)準(zhǔn) 直接反映組織血氧供應(yīng)情況 無(wú)創(chuàng) 低成本 可重復(fù)使用 58 糖尿病與外周血管病變 癥狀和臨床表現(xiàn) 四階段: 1. 無(wú)癥狀期 2. 間歇性跛行 3. 靜息痛 (夜間痛) 4. 潰瘍/壞疽 59 外周血管疾病評(píng)估 足動(dòng)脈搏動(dòng) 足背動(dòng)脈搏動(dòng) (由于解剖位 置原因10%不能觸及) 脛后動(dòng)脈 60 血管病變 血管鈣化 61 非侵入的外周血管疾病診斷方法 方法 踝-肱動(dòng)脈比值 (ABI) 多普勒血管波形檢查 基本原理 確定疾病的存在 提示潰瘍是否愈合或者是否需要早 期介入治療 62 多普勒超聲檢查 測(cè)定足背，脛后和足趾血壓 踝-肱 血壓比值(ABI) 1.3 假陰性 非侵入的外周血