青島琦超冷藏廠“7.8”液氨泄漏事故調(diào)查報(bào)告

1、青島琦超冷藏廠“7.8”液氨泄漏事故調(diào)查報(bào)告 2014年7月8日零時(shí)30分許，位于城陽街道的青島琦超冷藏廠液氨機(jī)房發(fā)生液氨泄漏，致使現(xiàn)場一名制冷工呼吸道嚴(yán)重?fù)p傷。 事故發(fā)生后，依據(jù)安全生產(chǎn)法、生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例等法律、法規(guī)有關(guān)規(guī)定，城陽區(qū)人民政府組成了由區(qū)安全監(jiān)管局牽頭，區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會(huì)、城陽公安分局、區(qū)質(zhì)監(jiān)局、城陽街道辦事處及有關(guān)專家組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)城陽區(qū)人民檢察院參加，對(duì)該事故進(jìn)行了全面調(diào)查。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查詢問、技術(shù)分析等，經(jīng)綜合分析研究，查明了事故經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，形成本調(diào)查報(bào)告。 一、事故基本概況 (一)事故單位及事故現(xiàn)場情況 青島琦

2、超冷藏廠系個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，地址為青島市城陽區(qū)城陽街道寺西社區(qū)，投資人陳述剛，主要從事冷庫冷藏業(yè)務(wù)。青島琦超冷藏廠的液氨機(jī)房呈東西向設(shè)置于院內(nèi)東側(cè)偏北位置，機(jī)房門朝北，機(jī)房距北側(cè)東西向圍墻約3米，墻根內(nèi)側(cè)東西向排列有貯氨器2個(gè)，每個(gè)儲(chǔ)罐容積約為2個(gè)立方米(儲(chǔ)罐銘牌缺失)。液氨機(jī)房內(nèi)共設(shè)有制冷壓縮機(jī)3臺(tái)、低壓循環(huán)桶2臺(tái)、中間冷卻器2臺(tái)，液氨使用量約為3噸。發(fā)生事故的制冷壓縮機(jī)位于機(jī)房門口位置，拆檢勘驗(yàn)過程中發(fā)現(xiàn)，軸封壓蓋下方兩處緊固螺栓輕微松動(dòng)，壓蓋內(nèi)的 “”型石棉密封墊(該密封墊已嚴(yán)重老化，失去彈性)在螺栓松動(dòng)部位產(chǎn)生一處徑向裂縫，經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該裂縫即為泄漏點(diǎn)。壓縮機(jī)氣缸內(nèi)無積碳，閥門閥片彈簧完好

3、；兩臺(tái)中間冷卻器液位計(jì)均未設(shè)置最高液位標(biāo)識(shí)，液位計(jì)中的液面均為滿液位，兩臺(tái)中間冷卻器的壓力表顯示壓力分別為0.69mpa、0.62mpa；液氨機(jī)房內(nèi)設(shè)置有氨濃度檢測探頭1個(gè)，位于事故壓縮機(jī)與西側(cè)壓縮機(jī)之間，距室內(nèi)頂板高度約2米；控制室緊鄰設(shè)置于液氨機(jī)房東側(cè)，中間設(shè)有觀察窗，控制室外墻壁上設(shè)有3臺(tái)壓縮機(jī)的緊急停機(jī)開關(guān)?？刂剖覂?nèi)配備有2臺(tái)正壓式空氣呼吸機(jī)，2套防護(hù)服和2具防毒面具，其中1臺(tái)正壓式空氣呼吸機(jī)已在事發(fā)后被救援啟用，制冷機(jī)房內(nèi)未見相關(guān)安 (二)事故傷亡人員情況 本事故造成制冷工孫玉波1人呼吸道嚴(yán)重?fù)p傷，自事故發(fā)生之日起30日內(nèi)未造成死亡，根據(jù)事故傷害損失工作日換算，確定孫玉波傷情為損失2

4、000個(gè)工作日以上，屬重傷。 (三)事發(fā)單位安全管理情況 青島琦超冷藏廠主要負(fù)責(zé)人未參加安全生產(chǎn)培訓(xùn)，配備了3名制冷工，其中安排孫玉波兼任廠的安全生產(chǎn)管理人員，孫玉波也未經(jīng)安全生產(chǎn)培訓(xùn)。經(jīng)調(diào)閱檢查，該廠建立了各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立了各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度及氨制冷各項(xiàng)安全操作規(guī)程和液氨泄漏事故應(yīng)急救援預(yù)案，但在實(shí)際工作中未予執(zhí)行，其提供的設(shè)備設(shè)施綜合臺(tái)賬(設(shè)備設(shè)施維修)、安全附件定期檢驗(yàn)記錄、消防器材檢查記錄表內(nèi)容均為空表，無事故隱患排查治理信息檔案，無制冷工交接班、值班記錄以及設(shè)備運(yùn)行記錄，無對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)的任何檔案記錄。全市涉氨制冷企業(yè)安全專項(xiàng)整治期間，該廠因未辦理消防驗(yàn)收手續(xù)而

5、被區(qū)政府于2014年3月18日宣布關(guān)停，并要求其于6月10日前落實(shí)各項(xiàng)關(guān)停措施，但直至事發(fā)當(dāng)日，該廠仍未按要求落實(shí)任何關(guān)停措施，繼續(xù)組織生產(chǎn)。 (四)安全監(jiān)管工作情況 街道辦事處作為一般行業(yè)涉氨制冷企業(yè)的屬地監(jiān)管單位，在全區(qū)專項(xiàng)整治期間，街道主要負(fù)責(zé)人、分管負(fù)責(zé)人分別對(duì)區(qū)政府公布關(guān)停的本街道10家企業(yè)主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行了3次約談，約談中青島琦超冷藏廠因冷藏租戶多、清庫時(shí)間長等實(shí)際困難，提出延期關(guān)停申請(qǐng)，在考慮該企業(yè)存在困難屬實(shí)的情況下，街道同意其關(guān)停時(shí)間延長至8月底前，調(diào)查中街道提供了相關(guān)約談會(huì)議紀(jì)要。經(jīng)調(diào)閱監(jiān)管檢查資料，該街道安監(jiān)辦于2013年11月25日對(duì)青島琦超冷藏廠進(jìn)行了涉氨專項(xiàng)檢查，當(dāng)日

6、出具了現(xiàn)場檢查記錄及責(zé)令限期整改指令書，要求企業(yè)于12月5日前整改排查出的12項(xiàng)安全隱患，并于12月15日進(jìn)行了復(fù)查，因企業(yè)對(duì)“冷庫部分配電開關(guān)缺少配電盒、部分閥門腐蝕嚴(yán)重、電纜溝未采取嚴(yán)密封塞措施”等3條隱患尚未完成整改，便要求企業(yè)繼續(xù)整改，12月18日再次復(fù)查時(shí)，剩余的3條隱患已整改完畢，現(xiàn)場出具了現(xiàn)場檢查記錄。后自2014年3月3日至事故發(fā)生前，城陽街道安監(jiān)辦組織人員先后6次進(jìn)入現(xiàn)場進(jìn)行檢查、復(fù)查，問題主要集中在“特種設(shè)備液氨設(shè)備未經(jīng)取得質(zhì)監(jiān)部門檢測、檢驗(yàn)合格，并取得安全使用證或者設(shè)置安全標(biāo)志，擅自投入使用”與“沒有經(jīng)過消防驗(yàn)收”兩方面，在5月28日最后的一次安全隱患限期整改通知書中記錄

7、“未進(jìn)行消防驗(yàn)收”等事項(xiàng)，并要求企業(yè)于2014年6月10日前整改完畢，但直至事故發(fā)生前，城陽街道辦事處未對(duì)整改時(shí)限到期后該廠是否落實(shí)相關(guān)安全防護(hù)措施等實(shí)施有效監(jiān)督，前期監(jiān)管工作中對(duì)復(fù)查發(fā)現(xiàn)的該廠主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員未參加安全生產(chǎn)培訓(xùn)，未按規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)等未改正的行為僅出具復(fù)查意見書而未依法提交區(qū)安全監(jiān)管局予以立案查處。 二、事故發(fā)生的經(jīng)過及救援情況 (一)事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況 2014年7月7日23時(shí)許，青島琦超冷藏廠制冷工孫玉波開啟壓縮機(jī)實(shí)施制冷作業(yè)；因?qū)O是1人單獨(dú)作業(yè)，制冷作業(yè)現(xiàn)場無其他目擊證人，根據(jù)該廠倉庫保管員吳慶晶口述，吳居住在廠內(nèi)宿舍距機(jī)房約30米處的臨時(shí)宿舍

8、內(nèi)，當(dāng)晚辦理完出入庫業(yè)務(wù)后已經(jīng)接近午夜，零時(shí)20分許回宿舍休息，約零時(shí)30分許，吳慶晶聽見機(jī)房方向發(fā)出“嗤嗤”響聲，就從宿舍跑出來，發(fā)現(xiàn)機(jī)房處“冒白煙”，緊接著走到機(jī)房附近，發(fā)現(xiàn)孫玉波跑了出來一趟，還沒等問，在不到一分鐘的時(shí)間內(nèi)看到孫玉波又跑進(jìn)了機(jī)房；在大約10分鐘后，吳慶晶發(fā)現(xiàn)孫玉波沒有再出來時(shí)，并聞著有刺激的氨味，感覺出事了，趕緊給正在外地的總經(jīng)理張革青打電話說明了情況，張革青電話中先讓吳慶晶打119報(bào)警，又聯(lián)系同村張式芳讓其趕來現(xiàn)場處置。吳慶晶報(bào)警后，約零時(shí)50分許119消防人員趕到現(xiàn)場救援；約零時(shí)55分許，張式芳也趕到現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)消防官兵已做好了水槍噴淋準(zhǔn)備，張式芳便在消防隊(duì)員的幫助下穿

9、戴上防護(hù)服及空氣呼吸機(jī)進(jìn)入事故現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)位于機(jī)房門口處的1臺(tái)壓縮機(jī)氣缸蓋處往正外泄氨，便緊急將連通泄漏點(diǎn)的各閥門逐一關(guān)閉，出來透了透氣后，張式芳又第二次進(jìn)入事故現(xiàn)場，在東側(cè)貯氨器向東3米處的墻根發(fā)現(xiàn)了頭朝西仰躺著、面部布滿水泡已昏迷不醒的孫玉波，遂招呼外面的消防隊(duì)員一起將其抬出，消防隊(duì)員開始在現(xiàn)場全面實(shí)施噴淋稀釋。孫玉波被抬出呼吸到空氣后，逐漸恢復(fù)了意識(shí)，等候在現(xiàn)場的120救護(hù)人員將其緊急送往城陽人民醫(yī)院救治。經(jīng)醫(yī)護(hù)人員救治診斷，孫玉波身體被泄漏的液氨灼傷、呼吸道嚴(yán)重灼傷。 (二)應(yīng)急處置工作情況 7月8日零時(shí)40分許，區(qū)政府接事故信息后，區(qū)政府分管區(qū)長及時(shí)帶領(lǐng)區(qū)應(yīng)急辦、區(qū)安全監(jiān)管、城陽公安分

10、局、城陽街道辦事處主要及分管領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)趕赴事故現(xiàn)場，在組織指揮救援工作的基礎(chǔ)上，對(duì)事發(fā)現(xiàn)場周邊實(shí)施了封閉，緊急調(diào)度專業(yè)隊(duì)伍對(duì)該廠制冷系統(tǒng)內(nèi)的液氨進(jìn)行了強(qiáng)制抽氨措施，同時(shí)到城陽人民醫(yī)院看望傷者，責(zé)成醫(yī)院不惜一切代價(jià)實(shí)施搶救。經(jīng)現(xiàn)場調(diào)查認(rèn)定，此次事故共造成約50公斤氨液泄漏，截止當(dāng)天凌晨3時(shí)，泄漏的氨液已全部稀釋完畢，未造成更為嚴(yán)重后果。 三、事故原因及事故性質(zhì) (一)事故直接原因 1.壓縮機(jī)部件未及時(shí)檢修維護(hù)，作業(yè)人員制冷操作嚴(yán)重失誤。經(jīng)對(duì)現(xiàn)場勘驗(yàn)調(diào)查，發(fā)生泄漏的壓縮機(jī)氣缸下端2個(gè)螺栓已松動(dòng)，事故中泚裂的“”型石棉密封已無彈性、老化，且機(jī)房內(nèi)的2臺(tái)中間冷卻器液位均已處于滿液位狀態(tài)，冷卻器超壓，嚴(yán)重

11、違反了中冷器操作規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)要求。綜合技術(shù)分析認(rèn)定，孫玉波在當(dāng)晚開機(jī)后，未觀察并及時(shí)調(diào)節(jié)貯氨器供液閥門，致使中間冷卻器液氨液位過高，液氨在回液至壓縮機(jī)氣缸內(nèi)時(shí)，造成氣缸超壓，將本已無彈性、老化的“”型石棉密封墊從螺栓松動(dòng)部位泚裂，最終導(dǎo)致液氨泄漏事故發(fā)生。 2.違章冒險(xiǎn)從事應(yīng)急處置作業(yè)。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，孫玉波事前已發(fā)現(xiàn)液氨泄漏，在第一時(shí)間跑出泄漏現(xiàn)場后，未采取任何安全防護(hù)措施的前提下冒險(xiǎn)返回現(xiàn)場進(jìn)行應(yīng)急處置等相關(guān)活動(dòng)，過程中被從壓縮機(jī)氣缸噴射的氨液濺到面部，并吸入大量氨氣，再次向外逃離時(shí)因急性氨中毒，身體不支倒在現(xiàn)場，導(dǎo)致事態(tài)擴(kuò)大。 (二)間接原因 1.不具備安全生產(chǎn)條件實(shí)施生產(chǎn)作業(yè)。青島琦超冷藏廠安

12、全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員不具備安全生產(chǎn)知識(shí)和安全管理能力，在未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，未按規(guī)定組織對(duì)制冷設(shè)備設(shè)施進(jìn)行定期檢修維護(hù)，未按規(guī)定在制冷機(jī)房設(shè)置plc自控系統(tǒng)，機(jī)房門外未設(shè)置消防栓等消防設(shè)施，缺失基本安全生產(chǎn)條件的情況下，組織實(shí)施制冷作業(yè)，為事故發(fā)生埋下了重大隱患。 2.不執(zhí)行政府整治關(guān)停指令。青島琦超冷藏廠作為區(qū)政府第一批公布關(guān)停的涉氨制冷企業(yè)，本應(yīng)按規(guī)定時(shí)限于6月10日前全面落實(shí)關(guān)停措施，但直至事發(fā)之日，該企業(yè)不嚴(yán)格執(zhí)行整治關(guān)停指令，以冷庫租戶多、清庫時(shí)間長等困難為由拖延關(guān)停抽氨時(shí)限，在未按要求落實(shí)具體事故防范措施、未對(duì)現(xiàn)存各類事故隱患實(shí)施全面整治的前提下

13、，繼續(xù)實(shí)施制冷作業(yè)，為事故發(fā)生提供了條件。 3. 落實(shí)關(guān)停整治責(zé)任不到位。區(qū)政府于2014年3月18日公布關(guān)停該廠并限定關(guān)停時(shí)限后，城陽街道辦事處安全紅線意識(shí)不牢固，履行關(guān)停主體責(zé)任不到位，過多考慮企業(yè)實(shí)際存在的困難而自行延長關(guān)停期限，未對(duì)其實(shí)施嚴(yán)格的跟蹤督查落實(shí)措施，致使區(qū)政府關(guān)停指令未能得到有效落實(shí)，在限定期限內(nèi)應(yīng)關(guān)停的企業(yè)仍然繼續(xù)從事生產(chǎn)作業(yè)，最終導(dǎo)致該事故發(fā)生。 (三)事故性質(zhì) 綜合事故調(diào)查及勘驗(yàn)檢查情況，認(rèn)定該事故是一起因安全生產(chǎn)主體責(zé)任意識(shí)淡薄、違法生產(chǎn)、冒險(xiǎn)作業(yè)、關(guān)停整治責(zé)任落實(shí)不到位所引發(fā)的安全生產(chǎn)責(zé)任事故。 四、事故責(zé)任及處理建議 (一)青島琦超冷藏廠安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，

14、主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員不具備安全生產(chǎn)知識(shí)和安全管理能力，未按規(guī)定組織對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，未按規(guī)定組織對(duì)制冷設(shè)備設(shè)施進(jìn)行定期檢修維護(hù)，未按規(guī)定設(shè)置事故應(yīng)急設(shè)施和消防安全設(shè)施，未按規(guī)定組織開展事故隱患排查治理，致使從業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)、自我安全防護(hù)能力差、設(shè)施設(shè)備未及時(shí)檢修維護(hù)等各類事故隱患得不到及時(shí)排查消除，對(duì)本事故發(fā)生承擔(dān)全部責(zé)任。建議由區(qū)安全監(jiān)管局依據(jù)山東省安全生產(chǎn)條例第四十八條的規(guī)定，對(duì)青島琦超冷藏廠處以罰款的行政處罰。 (二)陳述剛作為青島琦超冷藏廠投資人，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，在企業(yè)不具備安全生產(chǎn)條件的前提下，拒不實(shí)施整治關(guān)停措施，最終導(dǎo)致該事故發(fā)生。建議由區(qū)安全監(jiān)管局

15、依據(jù)山東省安全生產(chǎn)條例第四十二條的規(guī)定，對(duì)陳述剛處以罰款的行政處罰，并建議由城陽街道黨工委按照安全生產(chǎn)領(lǐng)域違紀(jì)行為適用中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例若干問題的解釋等有關(guān)規(guī)定，對(duì)陳述剛給予相應(yīng)的黨紀(jì)處理。 (三)城陽街道辦事處未認(rèn)真履行屬地安全監(jiān)管責(zé)任，未嚴(yán)格按照市政府關(guān)于加強(qiáng)涉氨制冷企業(yè)安全管理的通告以及區(qū)政府安委會(huì)明確的關(guān)停整治責(zé)任分工對(duì)青島琦超冷藏廠實(shí)施關(guān)停措施，忽視企業(yè)“帶病”運(yùn)行所引發(fā)的事故風(fēng)險(xiǎn)，擅自延長關(guān)停整治時(shí)限，致使政府決策及整治關(guān)停指令不能得到有效落實(shí)；同時(shí)對(duì)前期檢查、復(fù)查中發(fā)現(xiàn)的該廠主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員未經(jīng)安全生產(chǎn)培訓(xùn)以及未按規(guī)定組織對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)等問題未依法提交予以

16、查處等，對(duì)該事故發(fā)生承擔(dān)屬地監(jiān)管責(zé)任。建議區(qū)委區(qū)政府對(duì)城陽街道辦事處分管領(lǐng)導(dǎo)作出調(diào)離工作崗位的處理；建議區(qū)政府對(duì)城陽街道辦事處在全區(qū)范圍內(nèi)給予通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令城陽街道辦事處向區(qū)政府作出書面檢查。 五、事故防范措施 (一)青島琦超冷藏廠及其主要負(fù)責(zé)人要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任意識(shí)，嚴(yán)格落實(shí)區(qū)政府及其相關(guān)行政執(zhí)法部門確定的關(guān)停整治工作措施，加強(qiáng)企業(yè)關(guān)停后的安全管理，堅(jiān)決杜絕各類安全生產(chǎn)事故的發(fā)生。 (二)城陽街道辦事處、城陽區(qū)安全監(jiān)管局、城陽區(qū)質(zhì)監(jiān)局、城陽公安消防大隊(duì)要以此次事故為教訓(xùn)，舉一反三，在嚴(yán)格貫徹落實(shí)市政府通告以及區(qū)政府關(guān)于液氨整治工作的一系列工作部署和要求，認(rèn)真組織對(duì)青島琦超冷藏廠實(shí)施全面關(guān)停的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提高對(duì)涉氨企業(yè)整治工作的認(rèn)識(shí)，加大關(guān)停整治工作力度，把涉氨制冷企業(yè)專項(xiàng)整治作為當(dāng)前全區(qū)安全生產(chǎn)工作的重中之重，抓緊抓實(shí)。要對(duì)已關(guān)停的涉氨制冷企業(yè)逐一核查，對(duì)已改用其他制冷介質(zhì)的要逐一跟蹤確認(rèn)，對(duì)停產(chǎn)全面整改