醫(yī)療質(zhì)量_安全_目標(biāo)_責(zé)任書(shū)

1、*市第二人民醫(yī)院2013 年度醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任書(shū)進(jìn)一步貫徹落實(shí)“加強(qiáng)醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量”和“院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制”的醫(yī)療安全工作制度，明確醫(yī)院科室主任及員工對(duì)醫(yī)療安全工作應(yīng)負(fù)的職責(zé)和目標(biāo)，有效強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，防范杜絕醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)、事故的發(fā)生，保障醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)院的部署，結(jié)合我院實(shí)際情況，特簽定醫(yī)療安全工作目標(biāo)責(zé)任書(shū)：一、醫(yī)療質(zhì)量、安全目標(biāo)（ 1）“三基三嚴(yán)”考核合格率100%；（ 2）入出院診斷符合率 95%；（ 3）門、急診病歷書(shū)寫合格率 98%；（ 4）處方書(shū)寫合格率 98%；（ 5）住院病歷甲級(jí)率 90%；（ 6）醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%；（ 7）醫(yī)療事故發(fā)生率 0，重大

2、醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%；（ 8）醫(yī)療廢物集中處置合格率100%;（ 9）門診登記及門診病歷書(shū)寫率100%（ 10）藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100。（ 11）清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率97，清潔手術(shù)切口感染率1.5 ，醫(yī)院感染現(xiàn)患率8。二、醫(yī)療質(zhì)量、安全責(zé)任1、科主任、護(hù)士長(zhǎng)為科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科室醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系完善，各項(xiàng)規(guī)章制度齊全，有全面醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理及持續(xù)改進(jìn)的實(shí)施方案和落實(shí)措施，建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量可追溯制度，實(shí)行質(zhì)量責(zé)任追究制。2、科室醫(yī)務(wù)人員要注重醫(yī)德修養(yǎng)，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，堅(jiān)守工作崗位，在崗時(shí)間不干私活，不從

3、事醫(yī)療活動(dòng)以外的任何事情。凡因違反而致事故、差錯(cuò)、糾紛發(fā)生者，當(dāng)事人承擔(dān)全部責(zé)任。3 、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度健全，落實(shí)到位，有核心制度落實(shí)保證措施，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施及記錄。醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵流程（主要指危重病人管理、有創(chuàng)診療操作等）管理制度落實(shí)好。嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和臨床操作規(guī)范，無(wú)違規(guī)操作現(xiàn)象。4 、科室制定醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)計(jì)劃、考核計(jì)劃及實(shí)施方案，相關(guān)檔案完備、真實(shí)，記錄規(guī)范、詳細(xì)。參加院三基理論和基本技能操作考核合格率100。定期開(kāi)展科室全員醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)，原始資料齊全，培訓(xùn)率達(dá)到100%。5 、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定、浙江省醫(yī)療護(hù)理文書(shū)書(shū)寫基本規(guī)范（試行）等有

4、關(guān)規(guī)定，醫(yī)療護(hù)理文書(shū)書(shū)寫及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范?？浦魅我獓?yán)格把關(guān)，對(duì)病歷質(zhì)量實(shí)行全程監(jiān)控、評(píng)價(jià)和反饋，有病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施及記錄。甲級(jí)病案率 90%，有科室病歷保管制度和責(zé)任追究制度，無(wú)丟失、損壞病歷現(xiàn)象發(fā)生，不允許有重要缺陷的病歷歸檔。6 、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)患溝通制度，患者知情同意書(shū)簽署率及合格率達(dá)到100%；落實(shí)醫(yī)療糾紛三級(jí)預(yù)警機(jī)制，積極防范并妥善處理醫(yī)療糾紛；醫(yī)療過(guò)失行為及醫(yī)療缺陷報(bào)告、分析、整改制度執(zhí)行有力；有醫(yī)療糾紛投訴和處理登記本，內(nèi)容真實(shí)、完整、規(guī)范。7 、施行醫(yī)療技術(shù)審批、準(zhǔn)入制度，做好新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入與管理，檔案完備率及制度執(zhí)行率達(dá)到 100%。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程，科室或個(gè)人不

5、得隨意簡(jiǎn)化或更改。對(duì)危重病員或在重要器官更改治療方案或進(jìn)行復(fù)雜創(chuàng)傷性的診療技術(shù)操作前，應(yīng)對(duì)患者或家屬說(shuō)明必要性、復(fù)雜性和危險(xiǎn)性，同意診療簽字為憑。對(duì)違反操作規(guī)程而又未向病員或家屬講時(shí)上述情況引發(fā)的事故、差錯(cuò)、糾紛，應(yīng)追究當(dāng)事人的全部責(zé)任。8 、臨床用藥合理、規(guī)范，科室有臨床用藥控制的管理制度和落實(shí)措施；抗菌藥物應(yīng)用符合指導(dǎo)原則，用藥記錄能在病程記錄中體現(xiàn)。門診工作安排合理，人員配備充足，準(zhǔn)時(shí)出診，服務(wù)規(guī)范，無(wú)投訴。嚴(yán)格執(zhí)行傳染病上報(bào)制度，傳染病漏報(bào)率為零。9 、科室成立感染管理監(jiān)控小組，成員職責(zé)明確，能切實(shí)有效開(kāi)展工作；嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度和手衛(wèi)生規(guī)范及其它醫(yī)院感染相關(guān)法律法

6、規(guī)技術(shù)規(guī)范；落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、診斷、報(bào)告制度；醫(yī)療廢物管理處置規(guī)范；杜絕重大醫(yī)院感染責(zé)任事故的發(fā)生。10 、護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和操作規(guī)程，為病人提供優(yōu)質(zhì)、規(guī)范、溫馨、安全的護(hù)理服務(wù)；基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理落實(shí)到位，及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，認(rèn)真落實(shí)護(hù)理安全目標(biāo)。11、對(duì)危重病人的搶救必須及時(shí)，救治措施得力，其交接班須床前口頭交接。危、急、重病人的會(huì)診、疑難與死亡病案討論，必須在院方規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成并出具書(shū)面記錄。對(duì)危重病人的病情變化或可能出現(xiàn)的并發(fā)癥要做到心中有數(shù)，要及時(shí)向病人家屬說(shuō)明和記錄，病人家屬在病程記錄中簽字。科主任應(yīng)定期檢查，組織實(shí)施。否則，因此而致事故、差錯(cuò)、糾紛的發(fā)生，除追究當(dāng)事人

7、的直接責(zé)任外，還要追究科室負(fù)責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。12、對(duì)一些特種檢查（包括 CT）、特殊治療（包括應(yīng)用貴重自費(fèi)藥品等）、一次性耗材等醫(yī)療費(fèi)用花費(fèi)較高時(shí)，應(yīng)及時(shí)向病人家屬解釋清楚，取得家屬配合，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。13、科室必須加強(qiáng)對(duì)進(jìn)修實(shí)習(xí)人員的管理，進(jìn)修實(shí)習(xí)生書(shū)寫的各種醫(yī)療文件，帶教老師必須認(rèn)真審查修改簽名認(rèn)可或作補(bǔ)充記錄，其參加手術(shù)或進(jìn)行各項(xiàng)診療操作，必須經(jīng)帶教老師同意并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)；帶教老師不得隨意讓進(jìn)修實(shí)習(xí)人員代替值班，若有違反引發(fā)差錯(cuò)、事故、糾紛，帶教老師或值班醫(yī)生作為直接責(zé)任人首先予以追究。14、科室工作人員要互相支持，團(tuán)結(jié)協(xié)助， 相互拆臺(tái)引起醫(yī)療糾紛者視情節(jié)和后果，給予檢查、 停職、

8、行政處分等處理。15、認(rèn)真落實(shí)值班制度。值班人員應(yīng)堅(jiān)守工作崗位，隨叫隨到， 積極參加或協(xié)調(diào)對(duì)病員的搶救、治療，對(duì)重大災(zāi)害、意外事件批量傷員和突發(fā)事件，必須及時(shí)逐級(jí)上報(bào)，否則引起事故、糾紛應(yīng)追究當(dāng)班人員的責(zé)任。16、醫(yī)、護(hù)、技人員要認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度，醫(yī)囑、處方、藥品、手術(shù)、輸血、收集標(biāo)本以及簽發(fā)的各類報(bào)告等均按要求認(rèn)真查對(duì)，以達(dá)到準(zhǔn)確無(wú)誤，確保病人安全。護(hù)理人員要作好三查七對(duì)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，經(jīng)常巡視病房，認(rèn)真觀察病情，書(shū)寫護(hù)理記錄。及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)師反映病員的病情變化，對(duì)病員認(rèn)真負(fù)責(zé)，否則引起事故、差錯(cuò)、糾紛，當(dāng)事人應(yīng)負(fù)全部責(zé)任。17、糾紛一經(jīng)發(fā)生嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療糾紛預(yù)警方案，當(dāng)事科室要妥善保留一份原始資料，如針管、殘存液體、血液制品等，病歷妥善保管任何人不得涂改、調(diào)換、銷毀、丟失。當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員、首席醫(yī)生、科主任、護(hù)士長(zhǎng)積極參與醫(yī)療糾紛化解，嚴(yán)禁推諉。18、科室定期檢查各種醫(yī)療搶救設(shè)備、儀器、器械，確保設(shè)施完好無(wú)損，以便應(yīng)急搶救使用，同時(shí)做好維護(hù)登記記錄；搶救物資、藥品準(zhǔn)備充分，能有效應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的發(fā)生。三、考核與獎(jiǎng)懲1、考核將由醫(yī)院統(tǒng)一組織相關(guān)科室和部門分頭考核，采用平日抽查和年終全面考核結(jié)果得分為評(píng)價(jià)依據(jù)。2、凡考核不足90 分或科室出現(xiàn)醫(yī)療事故或出現(xiàn)醫(yī)療糾紛造成