醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案

1、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案科室：針灸推拿科醫(yī)療質(zhì)量是科室管理的核心。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我科在醫(yī)療市場競爭中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，將我科打造成“?？啤⒕礃I(yè)、傾心、卓越”的科室，特此制定本方案。一、指導思想：（一） 實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立患者就醫(yī)從入院到出院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。 明確質(zhì)量內(nèi)容并將其納入科室醫(yī)療管理的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。（二）以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質(zhì)量考核體系、考核標準。（三） 強化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)

2、行力度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和病例討論制度等醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量核心制度， 將每個醫(yī)務人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。（四） 質(zhì)量控制小組有計劃、 有針對性地進行干預， 對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預措施。二、管理體系：科主任、護士長及科室質(zhì)控小組。其職責分述如下：1、科主任職責：（ 1）教育科室醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，落實“以病人為中心”的措施，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。（ 2）在醫(yī)院各項規(guī)章制度的前提下制定科室內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度以及各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。（

3、 3）掌握科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況，及時督促制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。（ 4）對科室內(nèi)醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。（5）定期向醫(yī)院匯報醫(yī)療、護理質(zhì)量情況、醫(yī)院感染質(zhì)量情況和處理決定。（ 6）對科室內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量措施的修定進行討論，提出建議，提交全院會議審議。2、護士長職責：（ 1）根據(jù)法律法規(guī)修訂和完善護理管理的各類規(guī)章制度、操作規(guī)范。（ 2）制定科室內(nèi)對護理人員繼續(xù)教育、科研教學規(guī)劃和實施情況。（ 3）制定科室各級護理崗位職責。（ 4）確定科室護理質(zhì)量考核標準及實施方案。（ 5）每季度對科室護理質(zhì)量督導檢查，確定護理質(zhì)

4、量管理中存在的重大問題。（二）科室質(zhì)控小組1、結(jié)合本科室特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。2、定期組織科室人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。3、按時參加醫(yī)療質(zhì)量控制小組的會議，反映問題。4、收集與本科室有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量問題，提出整改措施。三、強化個人自我管理是實現(xiàn)科室質(zhì)量控制的源動力：科室醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中， 醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性， 其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大， 是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素， 是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中， 特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責制度、 請會診制度和病例討論等核心制

5、度， 確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。（一）對各級醫(yī)生的要求分述如下：1、門診醫(yī)師：（ 1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制和請會診制度。 （ 2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。 （ 3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。 （ 4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（ 5）具體用藥在病歷中記載。 （ 6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。 （ 7）處方書寫合格。（ 8）對診斷不明或治療方法不能單獨完成的請示上級醫(yī)師給予指導診療。（ 9）收住院。質(zhì)量指標：（ 1）按照門診醫(yī)生開出的住院單為依據(jù)， 統(tǒng)計每個醫(yī)生的門診中醫(yī)診斷和最后診斷符合率。（ 2）辯證論治的符合率。 （ 3）抗生素的使用合格率。2、住院醫(yī)師：（

6、 1）病人入院30 分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24 小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄6 小時必須完成） 。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5）24 小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能和其它所需的檢查。（ 6）按專科診療常規(guī)制定完善的診療計劃。 （7）對所管病人， 每天必須上、 下午各巡診一次。（ 8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（搶救記錄、會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。（ 9）對所管病人的病情

7、變化應及時向上級醫(yī)師匯報。（ 10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3、科室質(zhì)控小組： ：（ 1）貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于病歷書寫的各項規(guī)定，制訂醫(yī)院病歷書寫、 質(zhì)量控制的管理措施。（ 2）定期組織醫(yī)務人員學習有關(guān)病歷質(zhì)量書寫的規(guī)范要求。（ 3）定期對病歷進行質(zhì)量檢查。（ 4）根據(jù)病案質(zhì)量反饋問題提出質(zhì)量控制的具體措施。（ 5）根據(jù)醫(yī)院病歷質(zhì)量結(jié)合參觀其他醫(yī)院提出完善的修訂方案。（ 6）對醫(yī)院病歷的安全管理情況監(jiān)督檢查。（二）對護理人員的質(zhì)量要求：1、接診護士：（ 1）根

8、據(jù)患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教工作。（ 2）建立病歷冊并通知主管醫(yī)生和責任護士。 （ 3）新入院患者在 24 小時內(nèi)完成清潔衛(wèi)生處置工作，負責護士做好病人的首次健康教育，同時做好基礎(chǔ)護理工作并熟悉各項中醫(yī)優(yōu)質(zhì)護理內(nèi)容。3、治療護士：（ 1）根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑及時領(lǐng)藥、配藥，必須在1 小時內(nèi)將患者的藥品使用到位。（ 2）嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，并仔細觀察治療過程中的特殊反應，及時向主管醫(yī)生和護士長反饋。4、夜班護士：（ 1）必須對每位患者及時見面，對未經(jīng)允許擅自離院的患者及時記錄。（ 2）對新入患者完成一切準備和治療工作。 （ 3）按護理文書書寫要求的內(nèi)容及時記錄你所干的，做你所寫的。（

9、 4）嚴格執(zhí)行交接班工作制度。四、考核內(nèi)容：全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為：（一）門診醫(yī)療：1、熱情接待患者，使用文明用語。2、首診醫(yī)師：首診醫(yī)師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門（急）診病歷(每月檢查重點為病歷書寫質(zhì)量)。 b、對診斷不明或治療方法不能單獨完成的請示上級醫(yī)師給予指導診療。c、收住院。（二）住院病人醫(yī)療：l 、24 小時內(nèi)完成：（ 1）病人入院 30 分鐘內(nèi)應給予初步處理。 （ 2）由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫（ 24 小時內(nèi)完成住院病歷） 。（ 3）必要時請示上級

10、醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。 （ 4）急、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6 小時內(nèi)完成病歷書寫。2、入院三天內(nèi)： （ 1）確診者按診療常規(guī)進行。 （ 2）未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。3、入院后 1 周未確診者，必須進行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計劃實施，2周內(nèi)仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行） 。4、治療措施：（ 1）中醫(yī)中藥治療：針刺：了解患者病情，給予正確的針刺方法，嚴密觀察診療過程中患者的反應， 避免不良事件的發(fā)生。推拿：嚴格掌握推拿手法的適應癥及操作力度。各種理療儀器的使用： 嚴格按照儀器的適應癥及操作規(guī)范使用。 中草藥的使用： 根據(jù)中醫(yī)辨證施治。（ 2）西藥對癥治療：藥物選擇： a、制定專科用藥規(guī)范并嚴格執(zhí)行； b、加強抗生素的合理使用。用藥后注意觀察療效。根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。5、轉(zhuǎn)歸：（ 1）治愈出院，?？崎T診隨訪。 （ 2）好轉(zhuǎn)?？崎T診隨訪。 （ 3）未愈患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。6、出院：（ 1）治愈者由上級