河南省濟源市小浪底水庫“6.22”特別重大沉船事故分析

1、河南省濟源市小浪底水庫“6.22”特別重大沉船事故分析 2004年6月22日19時54分，河南省濟源市小浪底明珠島旅游開發(fā)有限公司所屬的明珠島二號客船在黃河小浪底水庫距濟源張嶺碼頭5.3公里處傾覆，后于20時35分左右沉入水底，船上65名游客、3名導(dǎo)游和1名船員全部落水,造成20人死亡，22人失蹤。一事故經(jīng)過2004年6月22日,河南省開封市興化精細化工廠129名職工到濟源市旅游，由事先聯(lián)系的明珠島旅行社接待進行游覽活動。按照日程安排，興化精細化工廠全體人員于當日16時左右到達小浪底水庫北岸的濟源桐樹嶺碼頭。當時已在附近岸坡船首抵岸的明珠島二號客船搭載65名開封市興化精細化工廠職工和3名導(dǎo)游后

2、，即向預(yù)定游覽航線開航。留下的64名開封市興化精細化工廠職工和2名導(dǎo)游于16時45分乘明珠島一號客船也沿相同路線航行，該船上還有另外1名散客和1名導(dǎo)游乘坐。此時天氣晴好，有微風。17時30分左右，明珠島二號抵達預(yù)定航線的折返點，開始返航。18時左右，返航途中的明珠島二號與后出發(fā)的明珠島一號相遇，左舷會船駛過。19時30分，明珠島二號駕駛員李小會接到管理人員劉東武電話，要他減速等待后面的明珠島一號。李小會將船速減至最低（約5公里/時）航行。此時水面開始起風，風力約3-4級。19時52分左右，在距離桐樹嶺碼頭約7公里處，明珠島一號追上明珠島二號，從其右舷超過，兩船游客互相招手示意。此時一片強對流云

3、從東南方向刮來，水面降雨界限分明，兩船駕駛員都要求游客進入船艙，關(guān)閉窗戶。19時54分左右，風雨中的明珠島二號為將船舶轉(zhuǎn)向迎風方向，駕駛員李小會向右打舵15度左右，同時將兩車加到全速。在這個操作過程中，船舶迅速左傾，向左傾覆，船上69人落水。此后，在短時間內(nèi)有31人從艙內(nèi)逃出，爬上顛覆后仍在漂浮的船底，呼救待援。20時14分左右，一條鐵皮漁船趕到事故地點，救走17名落水人員。剩余14人并加1名后來漂起的人員仍在船底上等待救援。20時34分左右，顛覆的船體右側(cè)翻轉(zhuǎn)，15人再次落水。20時35分左右，明珠島二號沉沒。20時40分左右，多艘救助船舶到達，救起11名落水人員（其中1人已經(jīng)死亡），另外4人失蹤（后證實死亡）。二事故調(diào)查情況1這起事故是一起責任事故。當?shù)卦跊]有必要的氣象保證條件下開展水上游覽，并在有關(guān)部門規(guī)定禁航時期出航，是造成明珠島二號翻沉事故的前提條件。2事故直接原因：違規(guī)出航遇風造成船舶傾覆。3事故管理原因有：（1）當?shù)卦诓痪邆浔匾陌踩Ｕ蠗l件下，開展了小浪底水上游覽項目。因為沒有航行氣象情況通報體系保證，庫區(qū)水面航行船舶不能及時了解天氣變化情況，無法預(yù)先采取安全措施，防止發(fā)生事故。（2）當?shù)芈糜喂芾砘靵y，有關(guān)禁航的文件沒能傳達到直接開展活動的各旅行社。（3）當?shù)亟煌ê竭\管理混亂，政府行政執(zhí)法職能和企業(yè)經(jīng)營管理行為沒有劃清，造成在利益驅(qū)動下不能嚴