常見繼發(fā)性高血壓的診斷思路

1、內(nèi)分泌科 王琨 概述概述 n 繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓(secondary hypertension)又又 稱癥狀性高血壓或明確原因的高血壓稱癥狀性高血壓或明確原因的高血壓 n繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中占繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中占5%-10%， 但隨著對高血壓發(fā)病機制研究的深入以及診斷但隨著對高血壓發(fā)病機制研究的深入以及診斷 技術(shù)的不斷提高，這比例正逐漸上升技術(shù)的不斷提高，這比例正逐漸上升 n繼發(fā)性高血壓在難治性高血壓中所占比例較大，繼發(fā)性高血壓在難治性高血壓中所占比例較大， 若能及時發(fā)現(xiàn)并治愈或糾正原發(fā)病，血壓可能若能及時發(fā)現(xiàn)并治愈或糾正原發(fā)病，血壓可能 亦隨之恢復(fù)正常。亦隨之恢復(fù)正常。

2、繼發(fā)性高血壓的特征繼發(fā)性高血壓的特征 病因 腎性高血壓腎性高血壓 腎實質(zhì)病變腎實質(zhì)病變 腎血管病變腎血管病變 腎腫瘤腎腫瘤 內(nèi)分泌性高血壓：內(nèi)分泌性高血壓： 原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥 庫欣綜合征庫欣綜合征 嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤 甲狀腺和甲狀旁腺疾病甲狀腺和甲狀旁腺疾病 n心血管病變：心血管病變： 主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈瓣關(guān)閉不全 主動脈縮窄主動脈縮窄 多發(fā)性大動脈炎多發(fā)性大動脈炎 動靜脈瘺動靜脈瘺 完全性房室傳導(dǎo)阻滯完全性房室傳導(dǎo)阻滯 其他：其他： 睡眠呼吸暫停綜合征睡眠呼吸暫停綜合征 藥物藥物 顱內(nèi)疾病顱內(nèi)疾病 妊高征妊高征 幾種常見繼發(fā)性高血壓幾種常見繼發(fā)性高血壓 n原發(fā)性醛固

3、酮增多癥 n庫欣綜合征 n嗜鉻細胞瘤 n腎實質(zhì)性和腎血管性高血壓 n睡眠呼吸暫停綜合征 原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥 n由于腎上腺皮質(zhì)病變致醛固酮分泌增多，引起潴由于腎上腺皮質(zhì)病變致醛固酮分泌增多，引起潴 鈉排鉀，體液容量擴張而抑制了腎素鈉排鉀，體液容量擴張而抑制了腎素-血管緊張素血管緊張素 系統(tǒng)，屬于不依賴腎素系統(tǒng)，屬于不依賴腎素-血管緊張素的鹽皮質(zhì)激素血管緊張素的鹽皮質(zhì)激素 過多癥過多癥 n病因病因 醛固酮瘤醛固酮瘤 特發(fā)性醛固酮增多癥特發(fā)性醛固酮增多癥 醛固酮癌醛固酮癌 糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多 迷走的分泌醛固酮組織迷走的分泌醛固酮組織 原醛流行病

4、學原醛流行病學 患病情況患病情況 既往認為輕到中度高血壓中低于既往認為輕到中度高血壓中低于1%1% 目前證據(jù)顯示：目前證據(jù)顯示： 1 1、高血壓病人中原醛癥約占、高血壓病人中原醛癥約占10%10%（歐美）（歐美） 最近的大型臨床研究結(jié)果為最近的大型臨床研究結(jié)果為4.5%4.5% 2 2、亞洲人群方面，該數(shù)字約為、亞洲人群方面，該數(shù)字約為5%5%（新加坡）（新加坡） 原醛流行病學原醛流行病學 低血鉀的發(fā)生率低血鉀的發(fā)生率 既往認為低血鉀是診斷原醛的必備條件既往認為低血鉀是診斷原醛的必備條件 新證據(jù)顯示：新證據(jù)顯示： 1 1、僅在、僅在9%-37%9%-37%原醛病人中存在低血鉀原醛病人中存在低血

5、鉀 2 2、血鉀、血鉀3.5mmol/L3.5mmol/L，在醛固酮瘤（，在醛固酮瘤（APAAPA）中）中 占占50%50%，在特醛癥（，在特醛癥（IHAIHA）中占）中占17%17% 原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥 n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1 1、高血壓（最常出現(xiàn)）、高血壓（最常出現(xiàn)） 2 2、神經(jīng)肌肉功能障礙：、神經(jīng)肌肉功能障礙： 陣發(fā)性肌無力和周期性癱瘓（勞累或排鉀利尿劑）陣發(fā)性肌無力和周期性癱瘓（勞累或排鉀利尿劑） 陣發(fā)性手足搐搦及肌肉痙攣（低鉀嚴重時可不明顯）陣發(fā)性手足搐搦及肌肉痙攣（低鉀嚴重時可不明顯） 3 3、腎臟表現(xiàn)、腎臟表現(xiàn) 失鉀性腎病（夜尿多、口渴、多飲）及腎盂腎炎失鉀性

6、腎?。ㄒ鼓蚨?、口渴、多飲）及腎盂腎炎 4 4、心臟表現(xiàn)、心臟表現(xiàn) 心電圖（低鉀表現(xiàn)）心電圖（低鉀表現(xiàn)） 心律失常（陣發(fā)性室上性心動過速，室顫）心律失常（陣發(fā)性室上性心動過速，室顫） 篩查人群篩查人群 高血壓病人，符合以下任一條件：高血壓病人，符合以下任一條件： 1.1.高血壓高血壓2 2級以上（級以上（SBPSBP160160或或DBP DBP 100100） 2.2.難治性高血壓，服用難治性高血壓，服用3 3種或以上降壓藥物仍未能控制血壓種或以上降壓藥物仍未能控制血壓 在目標水平在目標水平 3.3.自發(fā)性或利尿藥誘發(fā)的低血鉀自發(fā)性或利尿藥誘發(fā)的低血鉀 4.4.腎上腺偶發(fā)瘤腎上腺偶發(fā)瘤 5.5

7、.家族史：早發(fā)高血壓或腦血管意外（家族史：早發(fā)高血壓或腦血管意外（4040歲）；一級親屬歲）；一級親屬 患有原醛癥患有原醛癥 實驗室檢查實驗室檢查 n血、尿生化檢查 （1）低血鉀：2-3mmol/L （2）高血鈉：正常高限或略高于正常 （3）堿血癥：pH或二氧化碳結(jié)合力略高 于正常 （4）尿鉀高： 血血K3.5 K 25 K 25 mmolmmol; ; 血血K3.0 K 20 K 20 mmolmmol; ; 當血當血K 2.0K1cm1cm者，檢出陽性率較高者，檢出陽性率較高 u腎上腺腎上腺CTCT：90% 90% 腫瘤可定位腫瘤可定位 u MRIMRI：可檢出：可檢出 1 12cm2cm

8、腎上腺腫瘤腎上腺腫瘤, ,可顯示腫瘤與周圍組織的可顯示腫瘤與周圍組織的 關(guān)系，有助于鑒別嗜鉻細胞瘤與腎上腺皮質(zhì)腫瘤，有助于了關(guān)系，有助于鑒別嗜鉻細胞瘤與腎上腺皮質(zhì)腫瘤，有助于了 解腫瘤的良惡性、周圍組織侵犯情況解腫瘤的良惡性、周圍組織侵犯情況 u 131131I-MIBG I-MIBG造影：造影：131 131I I間位碘芐甲基胍可被瘤體特異性攝取、 間位碘芐甲基胍可被瘤體特異性攝取、 濃集；適用于轉(zhuǎn)移性、復(fù)發(fā)性或腎上腺外腫瘤濃集；適用于轉(zhuǎn)移性、復(fù)發(fā)性或腎上腺外腫瘤 u PET-CTPET-CT 腎實質(zhì)性高血壓病因腎實質(zhì)性高血壓病因 n急性和慢性腎小球腎 炎 n慢性腎盂腎炎 n多囊腎、馬蹄腎、

9、腎 發(fā)育不良 n腎結(jié)核、腎結(jié)石、腎 腫瘤 n結(jié)締組織疾病所致腎 臟病變 n糖尿病腎病 n腎淀粉樣變 n放射性腎炎 n創(chuàng)傷性腎損害 n泌尿道阻塞所致腎臟 病變 腎血管性高血壓腎血管性高血壓 n各種病因?qū)е聠蝹?cè)或雙側(cè)腎動脈主干和 分支狹窄引起血流動力學嚴重障礙 n動脈粥樣硬化 n大動脈炎 n纖維肌性發(fā)育不良 睡眠呼吸暫停綜合征睡眠呼吸暫停綜合征 n該綜合征較常見, 表現(xiàn)為睡眠中上呼吸道反復(fù)發(fā)生 的機械性阻塞, 因夜間缺氧的存在, 交感神經(jīng)興奮, RAAS激活，氧化應(yīng)激增加等導(dǎo)致血壓升高 nOSAS患者約半數(shù)伴有高血壓 n睡眠呼吸暫停綜合征患者常有打鼾、肥胖、嗜睡、 早晨頭痛及夜尿等表現(xiàn) n確定診斷需做睡眠呼吸監(jiān)測 小結(jié)小結(jié) n繼發(fā)性高血壓是我們經(jīng)常要面臨的臨床問題繼發(fā)性高血壓是我們經(jīng)常要面臨的臨床問題 n我們要掌握提示繼發(fā)性高血壓的線索，有選擇我們要掌握提示繼發(fā)性高血壓的線索，有選擇 地對患者進行篩查地對患者進行篩查 n