腦疝護(hù)理常規(guī)

1、腦疝護(hù)理常規(guī)腦疝： 在腦血管病的急性期，由于顱內(nèi)壓的極度增高， 腦組織被擠壓到壓力較小的硬腦膜間隙或顱骨的生理孔道， 引起嵌頓時(shí)就叫做腦疝。最常見兩種類型，一種叫天幕裂孔 疝，又叫顳葉疝、海馬溝回疝；另一種叫枕骨大孔疝，又稱 小腦扁桃體疝。一、觀察要點(diǎn)（一）密切觀察腦疝的前驅(qū)癥狀，及時(shí)早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓 增高。腦疝是顱內(nèi)壓增高所引起的一種危及患者生命的綜合 征，顱內(nèi)壓超過 700cmH2O 持續(xù) 1 h 即可引起腦疝。顱內(nèi)高 壓的臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。一旦患者有劇烈 頭痛且呈進(jìn)行性加重和頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)警惕 是腦疝前驅(qū)期。（二）意識觀察：評估 GLS 意識障礙指數(shù)及反應(yīng)程度

2、； 意識變化是腦疝出現(xiàn)之前的重要表現(xiàn)。（三）瞳孔的監(jiān)測：根據(jù)腦疝的五期臨床表現(xiàn)，一側(cè)瞳 孔散大，對光反射消失已屬于腦疝中晚期。（四）生命體征的觀察：血壓進(jìn)行性升高，脈搏慢且洪 大，呼吸深而慢，提示腦疝前驅(qū)期。若腦疝發(fā)展迅速，呼吸可突然停止，急性后顱內(nèi)凹血腫時(shí)呼吸變慢有提示枕骨大孔疝的意義。二、護(hù)理要點(diǎn)（一）急救護(hù)理1. 立即建立靜脈通路，同時(shí)快速靜脈滴注脫水藥，并配以 激素應(yīng)用。有時(shí)可合用速尿以加強(qiáng)脫水作用。2. 協(xié)助做好手術(shù)準(zhǔn)備：根據(jù)醫(yī)囑立即備皮、備血，行藥物 過敏試驗(yàn)，準(zhǔn)備術(shù)前和術(shù)中用藥等。3. 消除引起顱內(nèi)壓增高的附加因素：迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供給，防止

3、窒息及吸入性肺炎等癥加重缺氧；保持正常穩(wěn)定的血壓，從而保證顱內(nèi)血液的灌注；保持良好的搶救環(huán)境，解除緊張，使之配合搶救，同 時(shí)采取適當(dāng)?shù)陌踩胧?，以保證搶救措施的落實(shí)；（ 4）高體溫、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等因素均可 進(jìn)一步促使顱內(nèi)壓升高，應(yīng)予以重視。4. 昏迷患者要保持呼吸道通暢，及時(shí)清除分泌物，必要時(shí) 行氣管切開，防止二氧化碳蓄積而加重顱內(nèi)壓增高。5. 對呼吸驟停者， 在迅速降顱壓的基礎(chǔ)上按腦復(fù)蘇技術(shù)進(jìn) 行搶救：呼吸支持：氣管插管或氣管切開，加壓給氧，予呼吸氣囊或呼吸機(jī)支持呼吸；循環(huán)支持：如心跳停止立即行胸外心臟按壓，保持心臟泵血功能； 藥物支持：遵醫(yī)囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質(zhì)

4、激素等綜合對癥處理。6. 準(zhǔn)確記錄 24 小時(shí)出入量，注意電解質(zhì)平衡。（二）術(shù)后護(hù)理1. 與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行認(rèn)真交接，檢查意識、瞳孔及生命體 征變化，查看皮膚情況，查看手術(shù)記錄，了解手術(shù)經(jīng)過。2. 體位：術(shù)后 6 h 內(nèi)去枕平臥，頭偏向健側(cè)或半側(cè)臥位將 床頭抬高 15030，每 2 h 更換體位 1次。術(shù)后 72 h 內(nèi)，取 頭高位半坡臥位，頭部保持中位，避免前屈、過伸、側(cè)轉(zhuǎn)， 以免影響腦部靜脈回流，盡量避免過度刺激和連續(xù)性護(hù)理操 作。3. 準(zhǔn)確執(zhí)行脫水治療， 記錄 24 h 出入量， 保持水電解質(zhì)平 衡。4. 呼吸道管理：（ 1）保持呼吸道通暢，定時(shí)更換體位，拍背協(xié)助排痰， 及時(shí)清除口、鼻腔及

5、氣道內(nèi)異物。（ 2）昏迷患者頭偏向一側(cè)， 以免舌根后墜及嘔吐時(shí)誤吸。（ 3）鼻飼者注食前抬高床頭 15，以防食物返流入氣管 引起肺部感染及窒息。（ 4）常規(guī)氧氣吸入 3 5天，氧流量 24 L/min 。（5）人工氣道管理：氣管插管、氣管切開護(hù)理2次/ 日，口鼻腔及氣道用無菌鑷和吸痰管嚴(yán)格分開，防止感染。（ 6）氣道濕化與促進(jìn)排痰： 予霧化吸入、 氣管內(nèi)滴藥等。（7）加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，減少探視，避免交叉 感染。5. 引流管的護(hù)理：保持引流管通暢，留置腦室引流管的患 者嚴(yán)格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺點(diǎn) 15 cm 為宜，密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)，每日引流量以不超過 500m

6、l 為宜，并做好記錄。6. 骨窗護(hù)理：減壓術(shù)患者一般行顱骨瓣去除或游離術(shù)，成 為骨窗或游離骨瓣，骨瓣去除后腦組織只有頭皮保護(hù)，易受 壓，應(yīng)加金屬保護(hù)；通過骨窗可觀察到顱內(nèi)壓的變化情況。7. 高熱護(hù)理：遵醫(yī)囑給予物理降溫、藥物降溫或亞低溫治 療（輕中度低溫（ 30 35 ）能明顯改善腦缺血后腦神 經(jīng)功能障礙，減輕腦組織損害程度）。用亞低溫治療，應(yīng)注 意監(jiān)測體溫，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防凍傷。8. 飲食護(hù)理：清醒患者術(shù)后第 2 天鼓勵(lì)進(jìn)食；吞咽困難和 昏迷者術(shù)后第 3 天給予留置胃管，行胃腸外與胃腸內(nèi)聯(lián)合營 養(yǎng)，保證患者營養(yǎng)的需要。9. 做好基礎(chǔ)護(hù)理：病室定期通風(fēng)換氣，進(jìn)行空氣消毒；口 腔護(hù)理 2 次/ 天，按時(shí)翻身叩背，及時(shí)吸痰，留置尿管患者 按尿管常規(guī)護(hù)理；康復(fù)期協(xié)助指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。三、指導(dǎo)要點(diǎn)（一）限制探視人員，保持病房安靜。（二）指導(dǎo)患者提高安全意識；告知運(yùn)動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng), 保證安全防止外傷。（三）告知患者疾病治療過程中