醫(yī)院感染管理質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)

1、.2017年醫(yī)院感染管理質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 檢查人員： 檢查時(shí)間：檢查項(xiàng)目類別 檢查評(píng)價(jià)要點(diǎn)檢查評(píng)價(jià)方法存在問題精品.1.醫(yī)院感染質(zhì)量管理工作1.1醫(yī)院感染管理的組織體系1.成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)或分管副院長(zhǎng)擔(dān)任主任委員；2.醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員組成符合醫(yī)院感染管理辦法第七條要求，建立會(huì)議制度，主任委員參加會(huì)議，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理工作的具體問題（至少每半年1次）；3.各臨床醫(yī)技科室有醫(yī)院感染管理小組（由科主任護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)人員組成），職責(zé)明確，制度健全；4.科級(jí)感控組織開展日常院感管理工作，定期召開會(huì)議，分析查找本科室院感管理中存在的問題，提出改進(jìn)措施并督促

2、改進(jìn)落實(shí)。1.訪談醫(yī)院感染管理管理委員會(huì)主任或主管院長(zhǎng)。查閱文件資料。2.查閱醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議資料及記錄。3.提問并抽查科室醫(yī)院感染管理小組工作記錄本及其他相關(guān)資料。4.查閱醫(yī)院中層干部會(huì)議會(huì)、例會(huì)記錄看醫(yī)院感染管理工作布置強(qiáng)調(diào)情況1.2醫(yī)院感染管理部門設(shè)置和人員配備1.設(shè)立由醫(yī)院院長(zhǎng)或主管院長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院感染管理部門，配齊專職人員，定位職責(zé)明確；符合醫(yī)院感染管理辦法和醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范的要求。2.二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)人由中級(jí)職稱以上（含中級(jí)）人員擔(dān)任，三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)人由副高職稱以上（含副高）人員擔(dān)任，按每250張實(shí)際開放床位配備1名專職人員，專職人員根據(jù)醫(yī)院實(shí)

3、際情況由臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理、公共衛(wèi)生、臨床微生物等不同專業(yè)人員組成；有條件的宜至少配備1名專職感控醫(yī)師。 3.醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)人從事醫(yī)院感染管理專業(yè)不少于2年，連續(xù)任職不少于5年。4.醫(yī)院感染管理專職人員均應(yīng)參加省級(jí)以上醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓(xùn)，每2年參加省級(jí)以上專業(yè)培訓(xùn)課程不少于1次。1.查閱文件資料。2.查閱人力資源部門資料核對(duì)專職人員人數(shù)（兼職或掛職）。3.查培訓(xùn)相關(guān)證書。精品.1.3醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度1.依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法及有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際及時(shí)修訂完善醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度。包括：醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案、消毒隔離制度、手衛(wèi)生制度、消

4、毒藥械及一次性用品管理制度、重點(diǎn)科室醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)、職業(yè)暴露處理方案、醫(yī)療廢物管理制度等；相關(guān)部門及人員知曉本部門在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)并切實(shí)履行。2.醫(yī)院感染管理部門有年度工作計(jì)劃，實(shí)施并評(píng)價(jià)、總結(jié)，體現(xiàn)醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。查閱資料制度落實(shí)情況及相關(guān)部門履職情況。1.4醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育1.有培訓(xùn)責(zé)任部門及年度全院各級(jí)各類工作人員的醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)計(jì)劃內(nèi)容詳實(shí)（目的、對(duì)象、內(nèi)容、形式、時(shí)間等）；2.培訓(xùn)資料記錄完整（講義、課件、簽到、照片及考卷等），培訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)、體現(xiàn)培訓(xùn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；3.院感重點(diǎn)科室與普通臨床科室均應(yīng)有醫(yī)院感

5、染知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄，一般每季度一次；4.醫(yī)務(wù)人員知曉本年度培訓(xùn)內(nèi)容。查閱資料，提問。2.醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)2.1職業(yè)防護(hù)與手衛(wèi)生1.科室根據(jù)科室特點(diǎn)制定符合要求的職業(yè)防護(hù)制度。2.工作人員掌握相應(yīng)的職業(yè)安全防護(hù)知識(shí)與技能、在工作中自覺遵守各項(xiàng)規(guī)章制度、實(shí)施預(yù)防控制措施、避免和減少職業(yè)暴露的發(fā)生。發(fā)生感染性職業(yè)暴露及時(shí)處置并按要求上報(bào)。3.科室配備符合要求的職業(yè)安全防護(hù)用品，工作人員正確使用。4.工作人員工作時(shí)穿工作服，診療、護(hù)理操作過程中按規(guī)定要求防護(hù)（戴帽子、口罩、手套、必要時(shí)穿隔離衣等）。工作外不得穿工作服出入公共場(chǎng)所。5.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，必要時(shí)戴手套，脫手套后應(yīng)洗手； 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生符

6、合要求，手衛(wèi)生正確率100%，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%。6.定期開展手衛(wèi)生培訓(xùn)并有記錄，每月開展手衛(wèi)生自查工作。7.手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配備齊全，能滿足需要（包括流動(dòng)水洗手池、非手觸式水龍頭、洗手液、速干手消毒劑、干手紙巾等）。洗手池旁應(yīng)張貼手衛(wèi)生圖譜。1.現(xiàn)場(chǎng)查看；2.職業(yè)防護(hù)落實(shí)及相關(guān)用品配備；3.手衛(wèi)生設(shè)施及執(zhí)行情況，提問手衛(wèi)生知識(shí)。精品.8.手消劑在有效期內(nèi)使用，使用中的手消毒劑標(biāo)明啟用時(shí)間，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)使用。2.2消毒隔離1.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。2.有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行消毒與隔離技術(shù)相關(guān)知識(shí)的教育培訓(xùn)，并有記錄。員工知曉相關(guān)知識(shí)并有效落實(shí)。3.環(huán)境整潔，布局流程合理；清潔區(qū)和

7、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚；空氣和物體表面按要求清潔消毒。 4.空氣消毒機(jī)和紫外線消毒裝置規(guī)范使用，并按要求監(jiān)測(cè)、登記。5.無菌物品存放符合要求，并在有效期內(nèi)使用；一次性物品與非一次性物品分層擺放。 6.治療室、換藥室等環(huán)境清潔整齊，按要求清潔消毒。 7.治療車上物品應(yīng)擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。8.注射、換藥等操作嚴(yán)格遵守操作原則。9.含氯消毒劑的使用符合要求，相關(guān)人員知曉相關(guān)濃度。10.一次性物品禁止重復(fù)使用。 11.科室相關(guān)器械的使用及處置符合要求。器械清洗、消毒或者滅菌按要求執(zhí)行。 12.特殊感染患者的消毒隔離符合要求。 13.重點(diǎn)科室空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手微生物監(jiān)測(cè)符合要

8、求。資料保存完整。 14.衛(wèi)生潔具處置符合要求。1.現(xiàn)場(chǎng)查看資料與落實(shí)情況，并提問相關(guān)知識(shí)；2.現(xiàn)場(chǎng)查看：環(huán)境清潔情況及布局流程、標(biāo)示；無菌物品存放情況；一次性物品使用情況；開啟的無菌物品、消毒液及手衛(wèi)生用品使用情況；相關(guān)器械的處置；特殊感染患者的消毒隔離；衛(wèi)生潔具的處置；含氯消毒劑的使用；醫(yī)生、護(hù)士的注射或者換藥等操作精品.2.3安全注射1.有安全注射管理制度及安全注射操作流程并落實(shí)到位。2.開展安全注射知識(shí)培訓(xùn)，員工知曉安全注射相關(guān)知識(shí)。3.環(huán)境整潔，布局流程合理；清潔區(qū)和污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚；按要求通風(fēng)消毒。4.手衛(wèi)生設(shè)施和用品配備齊全，洗手液和手消毒劑應(yīng)標(biāo)注開啟時(shí)間，在有效期內(nèi)使用

9、。 5.物品嚴(yán)格定位放置，標(biāo)識(shí)明確；無菌物品放入清潔區(qū)的無菌物品儲(chǔ)存柜內(nèi)。一次性物品與非一次性物品應(yīng)分層擺放。 6.注射環(huán)境清潔，操作前半小時(shí)停止清掃地面等工作。嚴(yán)禁在非清潔區(qū)進(jìn)行注射準(zhǔn)備等工作。 7.治療車上物品應(yīng)擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；銳器盒置于車的側(cè)面；進(jìn)入病室的治療車應(yīng)配有速干手消毒劑。8.醫(yī)務(wù)人員操作前的準(zhǔn)備：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生；規(guī)范著裝；嚴(yán)格按要求進(jìn)行藥品、無菌物品檢查。9.注射過程中要求：熟悉操作規(guī)程；嚴(yán)格無菌操作；正確皮膚消毒；一次性物品正確使用；銳器處置符合要求。10.嚴(yán)格執(zhí)行注射器“一人一針一管一用” ，切忌只換針頭不換注射器。 11.抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用

10、無菌液體須注明開啟日期和時(shí)間，開啟后不超過2小時(shí)使用。 12.啟封抽吸的各種溶媒不得超過24小時(shí)。 1.現(xiàn)場(chǎng)查看資料與落實(shí)情況，并提問相關(guān)知識(shí)；2.現(xiàn)場(chǎng)查看一次性用品一次性使用；各種醫(yī)療用品、藥物、消毒劑等規(guī)范使用；3.現(xiàn)場(chǎng)查看各項(xiàng)操作及手衛(wèi)生執(zhí)行情況。精品.13.滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時(shí)間不得超過24小時(shí)，提倡使用小包裝。 14.重復(fù)使用的碘酒、酒精的容器等應(yīng)密閉保存，每周更換2次，同時(shí)更換滅菌容器 ，使用中瓶上有消毒標(biāo)識(shí)，盛放碘酒的容器應(yīng)為棕色避光容器。一次性瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時(shí)間不超過7天。15.止血帶應(yīng)一人一用一消毒。 16.消毒劑有開啟時(shí)間，并在有效期內(nèi)使用。

11、 17.外周靜脈血管內(nèi)留置針應(yīng)按產(chǎn)品說明做好皮膚消毒、局部防污染防護(hù)，留置時(shí)間標(biāo)注，一般留置時(shí)間不超過3天。并注意觀察留置期間有無感染現(xiàn)象，一旦出現(xiàn)局部或全身感染征象，應(yīng)立即拔管，并妥善處理。18.醫(yī)療廢物的處置。2.4醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)療廢物按規(guī)定分類放置，容器標(biāo)簽清楚，使用中的醫(yī)療廢物盛放容器在暫時(shí)不用期間應(yīng)及時(shí)關(guān)閉。醫(yī)療廢物裝至容器的 3/4時(shí)，應(yīng)及時(shí)收集；銳器不外漏。2.包裝物與容器符合規(guī)定要求。醫(yī)療廢物專用的黃色垃圾袋，無滲漏、并不作他用。銳器應(yīng)放入專用銳器盒。3.標(biāo)簽項(xiàng)目填寫完整，封口符合要求。封口貼必須貼在封口處。4.交接登記內(nèi)容分類登記記錄完善，交接雙方同時(shí)簽字、資料齊全。現(xiàn)場(chǎng)

12、查看操作者醫(yī)療廢物的分類處置情況和相關(guān)記錄精品.3.醫(yī)院感染重點(diǎn)部門3.1產(chǎn)房流產(chǎn)室1.區(qū)域相對(duì)獨(dú)立、分區(qū)明確，無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)標(biāo)識(shí)清楚。使用面積不少于20m。2.有科室醫(yī)院感染管理與消毒隔離制度。 3.工作人員進(jìn)入產(chǎn)房時(shí)規(guī)范著裝。 4.無菌物品嚴(yán)格定位放置，無菌物品存放柜標(biāo)識(shí)明確；無菌物品無過期。 5.盛裝消毒液、無菌物品的容器符合要求。 6.無菌物品開啟后注明開啟日期和失效期時(shí)間。 7.嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，一次性物品一次性使用。重復(fù)使用的診療物品應(yīng)“一人一用一消毒或滅菌”。 8.產(chǎn)床上的所有織物均應(yīng)一人一換。9.每日對(duì)空氣進(jìn)行消毒并有消毒記錄，物表和地面進(jìn)行擦拭和濕掃。 10.對(duì)傳染病

13、或疑似傳染病的產(chǎn)婦及未進(jìn)行經(jīng)血傳播疾病篩查的產(chǎn)婦，應(yīng)采取隔離待產(chǎn)、隔離分娩，所用物品做好標(biāo)識(shí)單獨(dú)處理。11.嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒。 1.現(xiàn)場(chǎng)查看布局流程；2.查看資料；3.現(xiàn)場(chǎng)查看消毒隔離措施落實(shí)情況；4.現(xiàn)場(chǎng)查看操作。3.2口腔科門診1.建筑布局及工作流程符合有關(guān)規(guī)定。2.診療室和器械清洗消毒室分開設(shè)置。3.技工室獨(dú)立設(shè)置，洗手池和清洗池分開設(shè)置。1.現(xiàn)場(chǎng)查看布局流程；2.查看資料；3.現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)護(hù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行情況；精品.4.開展口腔種植外科治療的診室單獨(dú)設(shè)置。5.開展拔牙、口腔外科縫合等項(xiàng)目的應(yīng)設(shè)置口腔外科診室。6.通風(fēng)良好。7.有科室消毒隔離工作制度及工作流程。8.工作人員消毒隔離知

14、識(shí)培訓(xùn)記錄，工作人員掌握相關(guān)知識(shí)。9.無菌物品、消毒物品有序、規(guī)范存放與使用。 10.口腔診療器械清洗、消毒、滅菌符合要求并在有效期內(nèi)使用。11.進(jìn)入患者口腔內(nèi)的所有診療器械、器具和物品，必須達(dá)到一人一用一消毒或滅菌。12.一次性用品不得重復(fù)使用。 13.綜合治療椅、操作臺(tái)面及所使用儀器等物體表面至少每天清潔和消毒。遇污染隨時(shí)清潔消毒。14.開展消毒與滅菌效果監(jiān)測(cè)并有記錄，結(jié)果不合格有整改記錄。15.使用的消毒產(chǎn)品符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定并規(guī)范使用（驗(yàn)證件、效期）。16.室內(nèi)設(shè)流動(dòng)水洗手池，非手觸式水龍頭、洗手液、干手設(shè)施（用品），洗手圖，速干手消毒劑等；洗手設(shè)備設(shè)施齊全，數(shù)量符合診療需要;洗手液、手

15、消毒劑啟封后在有效期內(nèi)使用。17.醫(yī)務(wù)人員每次操作前后嚴(yán)格洗手或者手消毒。4.現(xiàn)場(chǎng)查看消毒隔離措施落實(shí)情況；5.現(xiàn)場(chǎng)查看器械清洗、消毒滅菌及無菌物品使用情況。6.查看各項(xiàng)檢測(cè)記錄。7.現(xiàn)場(chǎng)查看各項(xiàng)操作及手衛(wèi)生執(zhí)行情況。精品.18.配備工作人員個(gè)人防護(hù)用品（帽子、口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏），并規(guī)范使用。19.放射線檢查室需做射線防護(hù)。20.使用防虹（回）吸手機(jī)。3.3血液透析室1. 環(huán)境管理1.1建筑布局合理，標(biāo)識(shí)清楚，清潔、半污染和污染區(qū)分界清楚、輔助區(qū)和治療區(qū)分隔明確；工作人員與病人通道分行，且無交叉，符合醫(yī)院感染管理要求；有傳染病透析患者的單位，每種傳染病均需有獨(dú)立的隔離透析區(qū)，并有相應(yīng)的通

16、道和治療室、污物處理室（治療室、污物處理室不得其他透析治療區(qū)混合共用）； 1.2 每個(gè)工作區(qū)設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施，非手觸式水龍頭，手消毒液、洗手液和干手紙巾配備齊全；洗手液、手消液?jiǎn)⒎夂笞⒚鏖_啟時(shí)間，并在有效期內(nèi)使用；每個(gè)洗手池上方均貼有洗手圖；醫(yī)務(wù)人員每次操作前后嚴(yán)格洗手或者手消毒。1.3每個(gè)透析單元面積不少于3.2平方米，床間距不少于0.8米。1.4 復(fù)用間環(huán)境保持清潔衛(wèi)生，有通風(fēng)排氣設(shè)施，通風(fēng)良好，排水通暢；設(shè)有緊急眼部沖洗水龍頭或沖眼器；已處理的血透器應(yīng)在指定區(qū)域內(nèi)貯存，與待處理的分開放置。1.5水處理間的使用面積不少于水處理機(jī)占地面積1.5倍；地面承重符合設(shè)備要求，水處理設(shè)備避免陽光直

17、射；根據(jù)設(shè)備要求定期對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗消毒，并定期進(jìn)行水質(zhì)檢測(cè)；每次沖洗消毒后應(yīng)當(dāng)測(cè)定管路中消毒液殘留量，確保安全。1.6；每班透析后必須更換病人用的床單、被套，透析單元內(nèi)進(jìn)行濕式清掃和消毒；每天透析結(jié)束后必須對(duì)透析機(jī)內(nèi)部水路進(jìn)行有效清洗、除鈣和消毒，表面進(jìn)行擦拭消毒；每天透析結(jié)束后必須對(duì)血液凈化中心（血液透析室）進(jìn)行全面清潔消毒；不同區(qū)域的清潔用具不得混雜使用；有消毒記錄。1.現(xiàn)場(chǎng)查看布局流程；2.查看資料；3.現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)護(hù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行情況；4.現(xiàn)場(chǎng)查看消毒隔離措施落實(shí)情況；5.現(xiàn)場(chǎng)查看各項(xiàng)操作及手衛(wèi)生執(zhí)行情況。6.查看各項(xiàng)檢測(cè)記錄（執(zhí)行2017新標(biāo)準(zhǔn)）。7.查看傳染病四項(xiàng)檢查記錄

18、。精品.1.7 保持室內(nèi)空氣新鮮，按規(guī)定開窗通風(fēng)，動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)按規(guī)定使用，過濾網(wǎng)按要求清洗與維護(hù)并記錄。2. 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防2.1 工作人員進(jìn)入血液透析室應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子、口罩；接觸病人前后應(yīng)按要求進(jìn)行手衛(wèi)生。2.2 復(fù)用過程中操作者應(yīng)穿戴防護(hù)手套和防護(hù)衣，必要時(shí)應(yīng)戴面罩及帽子。2.3 工作人員定期體檢，必要時(shí)注射乙肝疫苗。 3. 消毒隔離3. 1 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。 3.2 透析病人入室時(shí)應(yīng)更衣?lián)Q鞋。 3.3 傳染病患者血液透析在隔離透析間內(nèi)進(jìn)行；固定床位，專機(jī)透析；采取相應(yīng)隔離、消毒措施；急診病人應(yīng)專機(jī)透析。 3.4 一次性透析器、透析管路不得重復(fù)使用。 3.5使用的消毒

19、產(chǎn)品符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。消毒劑按消毒技術(shù)規(guī)范要求使用。 3.6無菌物品、消毒物品有序、規(guī)范存放與使用。一次性醫(yī)療用品嚴(yán)禁復(fù)用。3.7配備工作人員個(gè)人防護(hù)用品（帽子、口罩、隔離衣、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏），并規(guī)范使用。精品.4. 復(fù)用透析器要求4.1復(fù)用血液透析器運(yùn)輸與儲(chǔ)存、沖洗和清潔、消毒與滅菌、tcv檢測(cè)、復(fù)用的次數(shù)等應(yīng)符合血液透析器復(fù)用操作規(guī)范要求。 4.2 hbv標(biāo)志物(+)患者、hiv患者或攜帶者、其他可能通過血液傳播的傳染病患者使用過的血透器不能復(fù)用。 4.3 hcv標(biāo)志物（+）患者使用過的血透器在復(fù)用時(shí)應(yīng)與其他患者的血透器隔離。 4.4 血液透析器復(fù)用只能用于同一患者，復(fù)用血液透析器標(biāo)示應(yīng)

20、清楚，復(fù)用記錄項(xiàng)目齊全。5. 衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)5.1 空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)：至少每季度一次，結(jié)果符合要求并有相應(yīng)記錄。5.2透析用水供水管路消毒至少每月一次并有記錄；化學(xué)消毒必須進(jìn)行消毒劑殘余濃度測(cè)定，并有記錄；透析用水化學(xué)污染物檢測(cè)不少于每年一次；透析用水游離氯、水硬度、電導(dǎo)度、ph值測(cè)定符合要求 5.3、血液透析透析用水、透析液的生物監(jiān)測(cè)：透析用水 ：細(xì)菌總數(shù)100cfu/ml ,(干預(yù)水平為最大允許水平的50%）內(nèi)毒素0.25eu /ml,（干預(yù)水平為最大允許水平的50%）透析液 ：細(xì)菌總數(shù)100cfu/ml； 內(nèi)毒素0.25 eu /ml；（干預(yù)水平為最大允許水平的50%。）透析

21、用水、透析液細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)每月1 次；內(nèi)毒素檢測(cè)至少每3個(gè)月1次。結(jié)果符合要求并有相應(yīng)記錄。不達(dá)標(biāo)有反饋記錄，有整改措施、復(fù)查情況及效果評(píng)價(jià)精品.6.有工作人員消毒隔離知識(shí)培訓(xùn)記錄，工作人員掌握相關(guān)知識(shí)。7.醫(yī)療廢物處置符合要求。3.4內(nèi)鏡室1.制定各項(xiàng)規(guī)章制度，并認(rèn)真落實(shí)。 2.對(duì)工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。 3清洗消毒應(yīng)當(dāng)與診療工作分開。 4.每個(gè)診療單位的凈使用面積不得少于20平方米。 5.不同系統(tǒng)（如呼吸、消化系統(tǒng)）軟式內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)分室進(jìn)行。 6.不同系統(tǒng)（呼吸、消化系統(tǒng)）軟式內(nèi)鏡的清洗槽、內(nèi)鏡自動(dòng)清洗消毒機(jī)應(yīng)分開設(shè)置和使用。 7.工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時(shí)，應(yīng)當(dāng)穿戴必要的防護(hù)用品。 8

22、.內(nèi)鏡及附件數(shù)量與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)相適應(yīng)。 9.基本清洗消毒設(shè)備齊全（流動(dòng)水清洗消毒槽、負(fù)壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、干燥設(shè)備、計(jì)時(shí)器 ）。10.清洗消毒劑齊全。11.內(nèi)鏡清洗消毒記錄完善。 12.活檢鉗、細(xì)胞刷、切開刀、導(dǎo)絲、碎石器、網(wǎng)籃、造影導(dǎo)管、異物鉗等內(nèi)鏡附件必須一用一滅菌。首選方法是壓力蒸汽滅菌1.現(xiàn)場(chǎng)查看布局流程；2.查看資料；3.現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)護(hù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行情況；4.現(xiàn)場(chǎng)查看消毒隔離措施落實(shí)情況；5.現(xiàn)場(chǎng)查看各項(xiàng)操作及手衛(wèi)生執(zhí)行情況。6.查看各項(xiàng)檢測(cè)記錄。精品.。13.彎盤、敷料缸等應(yīng)當(dāng)采用壓力蒸汽滅菌。 14.非一次性使用的口圈可采用高水平化學(xué)消毒劑消毒。 15.注

23、水瓶及連接管采用高水平以上無腐蝕性化學(xué)消毒劑浸泡消毒注水瓶?jī)?nèi)的用水應(yīng)為無菌水，每天更換。 16.每日診療工作結(jié)束，用75%的乙醇對(duì)消毒后的內(nèi)鏡各管道進(jìn)行沖洗、干燥，儲(chǔ)存于專用潔凈柜或鏡房?jī)?nèi)。 17.儲(chǔ)柜內(nèi)表面或者鏡房墻壁內(nèi)表面每周清潔消毒一次。 18.每日監(jiān)測(cè)使用中消毒劑的有效濃度，記錄并保存。19.消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，結(jié)果合格。 20滅菌后的內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，結(jié)果合格。 21.滅菌后的附件應(yīng)當(dāng)按無菌物品儲(chǔ)存要求進(jìn)行儲(chǔ)存。22.用于內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進(jìn)行監(jiān)測(cè)。3.5重癥醫(yī)學(xué)科1.按照重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的規(guī)定，建筑布局及工作流程符合環(huán)

24、境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染控制要求；2.有針對(duì)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防控制措施，并有效開展感染預(yù)防與控制知識(shí)的培訓(xùn)與技能訓(xùn)練；1.現(xiàn)場(chǎng)檢查。2.查閱資料。精品.3.落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制有關(guān)制度；4.切實(shí)開展醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)控，能提供手衛(wèi)生依從性、呼吸相關(guān)肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、多重耐藥菌感染相關(guān)監(jiān)測(cè)資料；5.落實(shí)手衛(wèi)生，隔離，物體表面、環(huán)境清潔與消毒等感控措施并持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；嚴(yán)格限制非醫(yī)務(wù)人員的探訪；6.落實(shí)呼吸相關(guān)肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、多重耐藥菌感染相關(guān)預(yù)防措施；7.重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士床位比符合要求；8.有感控質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)資料。3.6檢驗(yàn)科1.布局合理，

25、不同區(qū)域間有實(shí)際屏障；2.檢驗(yàn)人員掌握檢驗(yàn)相關(guān)醫(yī)院感染防控知識(shí)與技能，有本科室消毒隔離制度并落實(shí)；3.生物安全符合要求，操作臺(tái)及各種物體表面、地面每日定時(shí)清潔消毒；菌種、毒種按傳染病防治法進(jìn)行管理；醫(yī)療廢物管理符合要求，廢棄的病原體培養(yǎng)基及菌、毒種保養(yǎng)液等必須就地滅菌；熟練掌握個(gè)人防護(hù)知識(shí)與技能；4.監(jiān)測(cè)、統(tǒng)計(jì)全院和重點(diǎn)科室的細(xì)菌耐藥情況并進(jìn)行趨勢(shì)分析與向臨床科室等反饋通報(bào)；在多重耐藥菌防控等方面與醫(yī)院感染管理部門密切配合，專人負(fù)責(zé)，溝通及時(shí)便捷有效。 1.現(xiàn)場(chǎng)檢查。2.查閱資料和抽查2名醫(yī)務(wù)人員感控知識(shí)掌握情況。精品.3.7新生兒1.符合衛(wèi)生部新生兒病室建設(shè)與管理指南(試行)要求，新生兒病房

26、應(yīng)相對(duì)獨(dú)立，建筑布局及工作流程符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染控制要求；2.開展新生兒醫(yī)院感染防控知識(shí)與技能的培訓(xùn)；3.有新生兒病房針對(duì)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防控制措施并落實(shí)到位；4.有嚴(yán)格的探視制度，確須進(jìn)入病房探視時(shí)嚴(yán)格限制探視人數(shù)和探視時(shí)間，落實(shí)防護(hù)隔離要求；5.設(shè)有新生兒專用沐浴、配奶區(qū)域，奶具、暖箱、吸氧用物、沐浴用具及衣物等物品的清洗、消毒與滅菌符合規(guī)范要求，配奶符合無菌操作規(guī)程要求；6.有專門的高危新生兒搶救區(qū)域，并有保護(hù)性隔離措施；原則上感染新生兒放入隔離間，隔離空間、標(biāo)識(shí)和措施符合要求；7.病房入口處和更衣室應(yīng)設(shè)置手衛(wèi)生設(shè)施，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程；8.開展新生兒醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)資料。1.查閱資料；2.現(xiàn)場(chǎng)檢查。精品.3.8手術(shù)室1.手術(shù)部（室）應(yīng)獨(dú)立成區(qū)，建筑布局合理，潔凈手術(shù)部建設(shè)應(yīng)符合gb 50333要求。2.手術(shù)部宜與臨床手術(shù)科室相鄰，與放射科、病理科、重癥監(jiān)護(hù)病房、消毒供應(yīng)中心、輸血科等部門間路徑便捷；出入路線應(yīng)符合潔污分開、醫(yī)患分開的原則，根據(jù)環(huán)境衛(wèi)生清潔等級(jí)，分為限制區(qū)、半限制區(qū)和非限制區(qū)；