2型糖尿病門診基本診療路徑

1、2型糖尿病門診基本診療路徑（試行）一、2型基本診療路徑標(biāo)準(zhǔn)門診流程（一）適用對象第一診斷為2型糖尿?。↖CD-10 : E11.2- E11.9 ）需進(jìn)行高血糖控制及血管 并發(fā)癥篩查者。（二）診斷依據(jù)根據(jù)WHO 1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)、2010年版中國糖尿病防治指南 （中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會，2010年）。1. 有糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降等）者滿 足以下標(biāo)準(zhǔn)中一項即可診斷糖尿?。海? ）任意時間血漿葡萄糖11.1mmol/L （200mg/dl）;（2）空腹（禁食時間大于8小時）血漿葡萄糖7.0mmol/L （126mg/dl）;（3）75g葡萄糖負(fù)荷后2小時血漿

2、葡萄糖11.1mmol/L （200mg/dl）。2. 無糖尿病癥狀者，需滿足以上三項標(biāo)準(zhǔn)中的兩項或 不同日期內(nèi)任一項重復(fù)（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1. 第一診斷必須符合2型糖尿?。↖CD-10疾病編碼：E11.2- E11.9 ）。2. 除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊類型糖尿病及其他因素所導(dǎo)致的血糖 升高。3. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，如在就診期間不需特殊處理也不影響第一 診斷路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（四）治療方案的選擇及依據(jù)根據(jù)2010年版中國糖尿病防治指南（中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會，2010年） 等。1. 一般治療（1）糖尿病知識教育。（2）飲食治療。（3）運動療法。2. 藥物治療口服降

3、糖藥治療、胰島素治療。（五）選擇用藥1. 降血糖藥物口服降糖藥二甲雙胍片一次0.25g，一日2-3次；或格列苯脲片一次 2.5mg，早、午餐前各1次；或格列吡嗪片一次2.5mg, 一日2次；或格列美脲 片一次1-2mg，一日1次；或格列齊特片一次80mg，早、午餐前各1次； 或瑞格列奈片一次0.5mg，餐前30分鐘；或阿卡波糖片一次50mg, 一日3 次；或吡格列酮片一次15-30mg，一日1次;或普通胰島素皮下注射一次2-4U， 一日3次。重組人胰島素（諾和靈30R ） 一次為4-8U，早餐前30分鐘皮下注 射1次，一日平均劑量為 0.5-1.0U/kg。2. 針對伴發(fā)疾病治療的藥物，如降壓

4、藥、調(diào)脂藥、抗血小板聚集、改善微循 環(huán)藥物等。3. 對癥治療藥物，根據(jù)患者情況選擇。4. 中醫(yī)治療。（六）門診期間檢查項目1. 初診必檢項目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī)；（2）全天毛細(xì)血管血糖譜（三餐前、三餐后2小時、睡前、必要時查0點、 3am血糖等）；（3 ）肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、血粘度；（4）胸片、心電圖、腹部B超。2. 并發(fā)癥相關(guān)檢查（有條件時開展）尿蛋白/肌酐、24小時尿蛋白定量、眼底檢查、神經(jīng)傳導(dǎo)速度，心臟超聲、 頸動脈和下肢血管彩超等。3. 選檢項目（基層無法開展者可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院檢查）（1）須鑒別糖尿病分型時進(jìn)行ICA、IAA、GAD、IA-2自身抗體測定，考 慮乳

5、酸酸中毒時查血乳酸；（2）懷疑糖尿病心肌病變時可進(jìn)行 24h動態(tài)血壓監(jiān)測，運動平板試驗、心 肌核素檢查、冠脈CTA或冠狀動脈造影；（3） 考慮糖尿病神經(jīng)病變時進(jìn)行震動覺和溫度覺測定、10g尼龍絲壓力檢 查、踝肱比檢查；（4）需排除腫瘤者進(jìn)行腫瘤指標(biāo)篩查，考慮感染時進(jìn)行性疾病篩查；（5 ）需明確酸堿平衡紊亂者進(jìn)行動脈血氣分析。4. 復(fù)診必檢項目血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī)、毛細(xì)血管血糖譜（三餐前、三餐 后2小時）、肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、血粘度、糖化血清蛋白（果糖胺），有 條件作并發(fā)癥相關(guān)檢查（包括尿蛋白/肌酐、24小時尿蛋白定量、眼底檢查、神 經(jīng)傳導(dǎo)速度，心臟超聲、頸動脈和下肢血管彩超

6、等）。有條件時根據(jù)需要進(jìn)行動 態(tài)血糖監(jiān)測（血糖未達(dá)標(biāo)和/或血糖波動較大者）、動脈血氣分析檢查等。（七）變異及原因分析1. 出現(xiàn)急性并發(fā)癥（低血糖昏迷、高滲性昏迷、酮癥酸中毒、乳酸酸中毒等） 需住院治療。2. 出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥（糖尿病，眼部、心血管或神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥， 皮膚病變，糖尿病足），或合并感染需住院治療。3. 對門診治療效果差，合并妊娠或伴有增加控制血糖難度的合并癥，或必須同時服用對血糖或降糖藥物有影響的藥物，或患者對胰島素制劑、降糖藥物有過 敏情況。二、2型糖尿病門診基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程（一）向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征具備下列任一指征可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院：1. 合并嚴(yán)重急慢性并發(fā)癥，血糖控

7、制差、血糖波動大，空腹大于13.9mmol/L及/或餐后血糖大于16.7mmol/L，使用2-3種口服藥至最大劑量，血糖仍不能控 制達(dá)標(biāo)者，在降糖藥調(diào)整過程中反復(fù)出現(xiàn)低血糖等；2. 有嚴(yán)重并發(fā)癥當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無法有效治療者（如糖尿病足控制差的病人）。（二）安全轉(zhuǎn)診方法、步驟1. 輕中度2型糖尿病或雖血糖較高，反復(fù)調(diào)整治療血糖控制差者可直接轉(zhuǎn)診；2. 反復(fù)出現(xiàn)低血糖者在糾正目前低血糖后轉(zhuǎn)診；3. 有糖尿病急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒或高滲性昏迷在靜脈輸液和小劑量胰 島素點滴過程中由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送轉(zhuǎn)診。（三）轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治癥狀消失，血糖控制穩(wěn)定，空腹血糖v 8.3mmol/L，餐后血糖v 10mmol/L

8、， 無低血糖及嚴(yán)重急慢性并發(fā)癥，或急慢性病情緩解、誘因去除、血糖和血壓控制 平穩(wěn)后，由?？漆t(yī)生填寫轉(zhuǎn)診單，寫明患者轉(zhuǎn)回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)后的診斷治療、 復(fù)查建議，并注明醫(yī)生姓名及聯(lián)系電話，由患者獨自或在家人陪護(hù)下自帶轉(zhuǎn)診單 前往基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（四）住院指征1. 出現(xiàn)急性并發(fā)癥（低血糖昏迷、高滲性昏迷、酮癥酸中毒、乳酸酸中毒等） 需住院；2. 出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥（糖尿病、眼部、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、 皮膚病變、糖尿病足），或合并感染需住院；3. 對門診治療效果差，或合并妊娠或伴有增加控制血糖難度的合并癥，或必 須同時服用對血糖或降糖藥物有影響的藥物，或患者對胰島素制劑、降糖藥物有 過敏情

9、況時需住院。注：標(biāo)記的藥物為國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分） （2009版）或江西省實施國家基本藥物制度增補(bǔ)目錄（基層部分2011年版） 中收錄的藥物。三、2型糖尿病門診基本診療路徑表單適用對象：第一診斷為2型糖尿?。↖CD-10 : E11.2- E11.9 ）患者姓名： 性別： _年齡： _門診號： 門診就診日期年 月 日主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查完成門診就診病歷開具驗單，完善檢查完成病情評估和治療方案糖尿病教育，包括飲食、運動治療，低血糖預(yù)防、血糖監(jiān)測等向患者或其家屬交待注意事項，預(yù)約復(fù)診日期藥 物 治 療降血糖藥物：口服降糖藥、普通胰島素或人胰島素針對伴發(fā)

10、疾病治療的藥物：降壓藥、調(diào)脂藥、抗血小板聚集、改善微循環(huán)藥物等對癥治療藥物：根據(jù)患者情況選擇中醫(yī)治療：辨證論治，隨癥加減健康 教育血糖監(jiān)測及預(yù)防低血糖糖尿病知識教育飲食治療運動療法控制目標(biāo)空腹血糖(mmol/L)4.4-6.1 非空腹血糖(mmol/L) 4.4-8.0 HbA1c(%)v 6.5血壓(mmHg)v 130/80注意事項各類口服藥可單用或聯(lián)合應(yīng)用，并可與胰島素合用。注意冋類藥物不要冋時使用，藥物 劑量視血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整。藥物治療最常見和嚴(yán)重的副作用是低血糖，治療時應(yīng)進(jìn)行血 糖監(jiān)測。病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.醫(yī)師簽名僅供個人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途。For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l e tude et la recherche uniquementa