2015編職業(yè)衛(wèi)生現(xiàn)場調(diào)查記錄表

1、湖南有色冶金勞動保護研究院職業(yè)衛(wèi)生現(xiàn)場調(diào)查記錄目 錄表1基本情況調(diào)查 2表2崗位定員4表3主、輔原料調(diào)查表 5表4 產(chǎn)品、聯(lián)產(chǎn)品、副產(chǎn)品、中間品調(diào)查表 6表5主要或輔助設備（或生產(chǎn)裝置）調(diào)查表 7表6 衛(wèi)生輔助設施調(diào)查表 8表7 建筑衛(wèi)生學調(diào)查表 9表8職業(yè)病防護設備（防塵、防毒、防噪、減振、防暑降溫）設施調(diào)查表 10表9 機械通風調(diào)查表 11表10 告知欄、警示標識、警示說明調(diào)查表 12表11 個人防護用品調(diào)查表 13表12職業(yè)病危害事故應急救援調(diào)查表 14表13 個人工作日寫實記錄表 15表14職業(yè)健康監(jiān)護調(diào)查表 16表15職業(yè)衛(wèi)生管理制度調(diào)查表 17表16 職業(yè)衛(wèi)生檔案管理調(diào)查表 18表

2、17職業(yè)衛(wèi)生專項經(jīng)費調(diào)查表 19表18電離輻射、非電離輻射防護設施調(diào)查表 20表19健康教育情況21表1基本情況調(diào)查LBYWP/CX31-01.01單位名稱機構代碼企業(yè)類型國有集體股份合作口 聯(lián)營有限責任公司股份 有限公司私營港、澳、 臺商投資外商投資其他規(guī)模大型企業(yè) 中型企業(yè) 小型企業(yè) 隸屬于大 型企業(yè)的小 企業(yè)建廠時間年月所屬行業(yè)地址郵編法定代表人聯(lián)系電話聯(lián)系人聯(lián)系電話竣工日期（控）投產(chǎn)日期（控）設計單位（控）施工單位（控）計劃投資金額（萬 元）（控）實際投資金額（企業(yè) 固定資產(chǎn)）（萬元）職業(yè)衛(wèi)生專項投資 金額（萬元/年）職業(yè)衛(wèi)生領導機構職業(yè)衛(wèi)生管理機構職業(yè)衛(wèi)生管理人員專職人數(shù)兼職人數(shù)職業(yè)

3、病危害接觸人 員參加工傷保險情 況勞動合同中職業(yè)病危害告 知職業(yè)病危害培訓情 況應培人數(shù)實培人數(shù)項目試運行情況 （控）職業(yè)病危害申報情 況周圍自然環(huán)境或社 會環(huán)境描述生產(chǎn)工藝簡述：總的工藝流程（簡易 流程圖，最好提供電 子版或打印紙質(zhì) 版）：總的廠房布局圖及 車間內(nèi)部設備布局 圖（請?zhí)峁╇娮影婊?打印紙質(zhì)版）：組織機構表（簡圖， 電子版或打印紙質(zhì)版）調(diào)查人:陪同人:日期:表2崗位定員生產(chǎn)部門崗位/工種名稱人數(shù)工作內(nèi)容生產(chǎn)制度（每 周多少天，每 天多少小時）危害因素注：工程運行人員人，其中管理人員人，工人人，工人中女工人。外包人員的情況說明：單位：LBYWP/CX31-01.02調(diào)查人:陪同人:

4、日期:湖南有色冶金勞動保護研究院表3主、輔原料調(diào)查表單位：LBYWP/CX31-01.03序號名稱及縮寫存在物理 狀態(tài)成分使用崗位每次使用量及使用頻率年使用量儲存量(t)儲存場所注：“該產(chǎn)物產(chǎn)生的工序或/及如何進廠、存放狀態(tài)”填寫如“火車運輸，經(jīng)翻車機翻車后由皮帶和斗輪機堆至煤場”；成分填寫如“各組分的含量”或明確填寫成分。表4產(chǎn)品、聯(lián)產(chǎn)品、副產(chǎn)品、中間品調(diào)查表單位：LBYWP/CX31-01.04類別名稱及縮寫涉及生產(chǎn)部門年產(chǎn)量備注主產(chǎn)品注：類別填寫產(chǎn)品、聯(lián)產(chǎn)品、副產(chǎn)品、中間品等；年產(chǎn)量要填寫計量單位，如X噸。調(diào)查人：陪同人：日期：湖南有色冶金勞動保護研究院表5主要或輔助設備（或生產(chǎn)裝置）調(diào)

5、查表單位：LBYWP/CX31-01.05主要或輔助設備（生產(chǎn)裝置）名 稱型號數(shù)量安裝地點或 區(qū)域面積生產(chǎn)規(guī)模主要工作內(nèi)容動力設施變配電站數(shù)量（個）高壓側(cè)（kV）低壓側(cè)（kV）車間變配電間（個）高壓側(cè)（kV）低壓側(cè)（kV）自備發(fā)電機數(shù)量規(guī)格型號鍋爐數(shù)量規(guī)格型號供水（t）中水復用（t）污水處理站處理工藝處理量（t）注：主要內(nèi)容是生產(chǎn)設置在工藝中的主要作用，如破碎機的主要內(nèi)容填寫“用于礦石破碎”調(diào)查人:陪同人:日期:湖南有色冶金勞動保護研究院表6衛(wèi)生輔助設施調(diào)查表單位：LBYWP/CX31-01.06車間/棟/層車間辦公室休息室更（存）衣室存衣柜浴室數(shù)量淋浴龍頭數(shù)量婦女衛(wèi)生室男小 便池 數(shù)蹲位盥洗

6、 龍頭 數(shù)個/每人是否分柜存放工作服男女食堂數(shù)量與最近車間距離注：辦公室、休息室、浴室、更（存）衣室的計量單位為“間”；食堂、小便池數(shù)、蹲位、盥洗龍頭數(shù)的計量單位為“個”。醫(yī)務室的設置情況請在應急救援相關表格中填寫。表7建筑衛(wèi)生學調(diào)查表單位：LBYWP/CX31-01.07車間或棟號占地面積（m）層數(shù)層咼廠內(nèi)區(qū)域 位置功能長度寬度總高朝向相鄰建筑 物間距*注：表內(nèi)長、寬、高以及間距單位均為m注* :為相鄰/最高建筑物之間的間距。表8職業(yè)病防護設備（防塵、防毒、防噪、減振、防暑降溫）設施調(diào)查表單位：LBYWP/CX31-01.08序 號職業(yè)病防護設備設 施名稱型號或參數(shù)數(shù)量作業(yè)點名稱危害因素運行

7、情況/運行數(shù)量備注注：1、數(shù)量是指總數(shù)量，運行情況可填寫運行數(shù)量。2、防塵、防毒、防噪、減振、防暑降溫等防護設備設施均填寫此表。3.涉及通風罩的填寫在備注欄中。調(diào)查人:陪同人:日期:湖南有色冶金勞動保護研究院單位：LBYWP/CX31-01.9表9機械通風調(diào)查表作業(yè)場所通風設施數(shù)量功率換氣次 數(shù) (次/h)人均新 風量 (m3/h)風路調(diào)查人:陪同人:日期:湖南有色冶金勞動保護研究院表10告知欄、警示標識、警示說明調(diào)查表單位：LBYWP/CX31-01.10序號作業(yè)場所職業(yè)病 危害因素告知欄、警示標識、警示說明名稱數(shù)量名稱數(shù)量調(diào)查人:陪同人:日期:湖南有色冶金勞動保護研究院單位：LBYWP/C

8、X31-01.11表11個人防護用品調(diào)查表車間崗位/ 工種職業(yè)病 危害因 素防護用品名 稱數(shù) 量型號使用周期/更換情 況佩戴 情況注：1、防塵、防毒、防噪聲等職業(yè)病危害個體防護用品主要包括防毒面具、防塵口罩、耳塞、 防護鏡、防護服等，普通工作服、普通手套、普通口罩可不填寫。2、查看職業(yè)病防護用品發(fā)放表和使用管理制度。調(diào)查人:陪同人:日期:湖南有色冶金勞動保護研究院表12職業(yè)病危害事故應急救援調(diào)查表單位：LBYWP/CX31-01.14調(diào)查項目調(diào)查情況應急救援組織機構應急救援預案制訂情況應急救援演練情況依托的醫(yī)療衛(wèi)生機構應急救援器械或藥品清 單應急救援設施（含事故通風裝置醫(yī)藥箱、沖淋洗眼器、風向

9、標等）或報警裝置作業(yè)場所名稱類別名稱總數(shù)量運行數(shù)量完好數(shù)量注：類別填寫應急救援設施或報警裝置。用人單位或建設單位內(nèi)設的醫(yī)務室填寫在依托的“醫(yī)療衛(wèi)生機構：”欄內(nèi)，應包括醫(yī)生數(shù)、護士數(shù)和床位數(shù)等內(nèi)容。調(diào)查人:陪同人:日期:湖南有色冶金勞動保護研究院LBYWP/CX31-01.13表13 個人工作日寫實記錄表姓名：單位:班制:工種/崗位：工作地點/生產(chǎn)設備或裝置：危害因素名稱：生產(chǎn)設備或裝置狀態(tài)：防護情況：工作時段 （時：分）工作內(nèi)容日累計 接觸時間（h）調(diào)查人:陪同人:日期:湖南有色冶金勞動保護研究院單位：LBYWP/CX31-01.14表14職業(yè)健康監(jiān)護調(diào)查表年度或 工種或 危害因 素職工 人數(shù)

10、應檢 人數(shù)實檢 人數(shù)復 查 人 數(shù)疑似 職業(yè) 病數(shù)職業(yè)禁忌禁忌、數(shù)職業(yè) 病人 數(shù)職業(yè) 病治 療數(shù)備注外包人 員職業(yè) 健康檢 查情況 說明職業(yè)衛(wèi) 生檔案 管理調(diào) 查調(diào)查人:陪同人:日期:湖南有色冶金勞動保護研究院單位：LBYWP/CX31-01.16表15職業(yè)衛(wèi)生管理制度調(diào)查表職業(yè)衛(wèi)生管理內(nèi)容現(xiàn)場檢查情況（一）職業(yè)病危害防治責任制度（二）職業(yè)病危害警示與告知制度（三）職業(yè)病危害項目申報制度（四）職業(yè)病防治宣傳教育培訓制度（五）職業(yè)病防護設施維護檢修制度（六）職業(yè)病防護用品管理制度（七）職業(yè)病危害監(jiān)測及評價管理制度（八）建設項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”管理制度（九）勞動者職業(yè)健康監(jiān)護及其檔案管理制度（十

11、）職業(yè)病危害事故處置與報告制度（十一）職業(yè)病危害應急救援與管理制度；（十二）崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程（十三）職業(yè)病防治規(guī)劃或計劃（十四）職業(yè)衛(wèi)生管理機構的職責（十五）其他調(diào)查人:陪同人:日期:湖南有色冶金勞動保護研究院表16職業(yè)衛(wèi)生檔案管理調(diào)查表單位：LBYWP/CX31-01.16職業(yè)衛(wèi)生管理內(nèi)容現(xiàn)場調(diào)查情況（一）職業(yè)病防治責任制文件（二）職業(yè)衛(wèi)生管理規(guī)章制度、操作規(guī)程（三）工作場所職業(yè)病危害因素種類清單、崗位 分布以及作業(yè)人員接觸情況等資料（四）職業(yè)病防護設施、應急救援設施基本信息， 以及其配置、使用、維護、檢修與更換等記錄（五）工作場所職業(yè)病危害因素檢測、評價報告 與記錄（六）職業(yè)病防護用品

12、配備、發(fā)放、維護與更換 等記錄（七）主要負責人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員和職業(yè)病 危害嚴重工作崗位的勞動者等相關人員職業(yè)衛(wèi)生 培訓資料（八）職業(yè)病危害事故報告與應急處置記錄（九）勞動者職業(yè)健康檢查結果匯總資料，存在 職業(yè)禁忌證、職業(yè)健康損害或者職業(yè)病的勞動者 處理和安置情況記錄（十）建設項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”有關技術資 料，以及其備案、審核、審查或者驗收等有關回 執(zhí)或者批復文件（十一）職業(yè)衛(wèi)生安全許可證申領、職業(yè)病危害 項目申報等有關回執(zhí)或者批復文件（十二）其他有關職業(yè)衛(wèi)生管理的資料或者文件。（十三）其他調(diào)查人:陪同人:日期:湖南有色冶金勞動保護研究院單位：LBYWP/CX31-01.17表17職業(yè)衛(wèi)

13、生專項經(jīng)費調(diào)查表專項經(jīng)費名稱金額備注專項經(jīng)費總額1、職業(yè)衛(wèi)生防護設施費用2、職業(yè)病危害因素日常檢測檢驗費用3、應急救援設施費用4、個人使用的職業(yè)病防護用品費用5、職業(yè)病危害評價費用（含防護設計 專篇）6職業(yè)健康監(jiān)護費用7、職業(yè)病治療、康復等費用8、職工工傷參保費用9、輔助用室基本衛(wèi)生設施費用10、職業(yè)衛(wèi)生知識培訓和健康教育費用11、其他費用調(diào)查人:陪同人:日期:湖南有色冶金勞動保護研究院表18電離輻射、非電離輻射防護設施調(diào)查表電離輻射防護設施防護設施名稱型號數(shù)量布置地點設計防護效果非電離輻射防護設施防護設施名稱型號數(shù)量布置地點設計防護效果單位：LBYWP/CX31-01.18調(diào)查人:陪同人:日期:湖南有色冶金勞動保護研究院單位：LBYWP/CX31-01.19表19健康教育情況企業(yè)對員工進行的培訓知識內(nèi)容序號培訓內(nèi)容1職業(yè)衛(wèi)生1.是2.否2職業(yè)安全1.是2.否3慢性非傳染性疾病防治1.是2.否4傳染病防治1.是2.否5心理健康1.是2.否6健康生活方式1.是2.否7其他（請列出）企業(yè)對員工進行的職業(yè)衛(wèi)生教育培訓內(nèi)容8職業(yè)病防治法及相關法規(guī)標準1.是2.否9崗位操作規(guī)程1.是2.否10作業(yè)場所產(chǎn)生的職業(yè)病危害因素名稱、 危害后果、 防護1.是2.否11正確使用職業(yè)病防護設施