AML中國診療指南AML部分V2.ppt

1、急性髓系白血病急性髓系白血病( (非非apl)apl) 中國中國 診療指南診療指南 急性髓系白血病急性髓系白血病( (非非apl)apl)中國診療指南中國診療指南 第一部分第一部分 初診患者入院檢查、診斷初診患者入院檢查、診斷 1 2 3 4 5 年齡年齡 此前有無血液病史（主要指此前有無血液病史（主要指mds、mpn等）等） 是否為治療相關(guān)性是否為治療相關(guān)性(包括腫瘤放療、化療包括腫瘤放療、化療) 有無重要臟器功能不全有無重要臟器功能不全(主要指心、肝、腎功能）主要指心、肝、腎功能） 有無髓外浸潤有無髓外浸潤(主要指中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病主要指中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病cnsl) 1 1病史采集及重要體

2、征病史采集及重要體征 實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室 檢查檢查 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)( (包括細(xì)包括細(xì) 胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)、組胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)、組 織病理學(xué)織病理學(xué)) ) 血常規(guī)、血生化、血常規(guī)、血生化、 出凝血檢查出凝血檢查 免疫分型免疫分型 分子學(xué)檢測(cè)：分子學(xué)檢測(cè)：c-kitc-kit、flt3-itdflt3-itd、 npm1npm1、cebpacebpa基因突變基因突變 細(xì)胞遺傳學(xué)細(xì)胞遺傳學(xué) 診斷、分型相關(guān)的分子標(biāo)志檢查診斷、分型相關(guān)的分子標(biāo)志檢查 ( (如如pml/pml/rarrar、aml1/etoaml1/eto、cbfb/myh11cbfb/myh11 、mllmll重排等重排等)

3、 ) 2 2實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 3 3診斷、分類診斷、分類 1 急性髓系白血病急性髓系白血病(aml)(aml) 的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照世界的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照世界 衛(wèi)生組織衛(wèi)生組織(who 2008)(who 2008) 造血和淋巴組織腫瘤造血和淋巴組織腫瘤 分類標(biāo)準(zhǔn)，診斷分類標(biāo)準(zhǔn)，診斷amlaml的的 外周血或骨髓原始細(xì)外周血或骨髓原始細(xì) 胞下限為胞下限為20%20% 2 證實(shí)以下克隆性重現(xiàn)證實(shí)以下克隆性重現(xiàn) 性細(xì)胞遺傳學(xué)異常：性細(xì)胞遺傳學(xué)異常： t(8;21) (q22;q22)t(8;21) (q22;q22) inv(16) (p13;q22) inv(16) (p13;q22) t(16;16

4、) (p13;q22)t(16;16) (p13;q22) t(15;17) (q22;q12)t(15;17) (q22;q12) 即使原始細(xì)胞即使原始細(xì)胞20%20%， 也應(yīng)診斷為也應(yīng)診斷為amlaml 3 aml(aml(含急性早幼粒細(xì)含急性早幼粒細(xì) 胞白血病胞白血病-apl)-apl)的診斷的診斷 應(yīng)滿足：應(yīng)滿足： 2 2個(gè)髓系免疫表型陽性個(gè)髓系免疫表型陽性 且且 l淋系標(biāo)記淋系標(biāo)記 2 2個(gè)個(gè) l或髓過氧化物酶或髓過氧化物酶(+)(+) l或非特異性酯酶或非特異性酯酶(+)(+) l或丁酸鹽或丁酸鹽(+)(+) 由于許多單位無法開展遺傳學(xué)檢查，而且由于許多單位無法開展遺傳學(xué)檢查，而且

5、fabfab分型和分型和whowho分類分類 又存在密切關(guān)系又存在密切關(guān)系(who(who分類中的類型多可以在分類中的類型多可以在fabfab分型中找到分型中找到 對(duì)應(yīng)類型對(duì)應(yīng)類型) )；在采納；在采納whowho診斷診斷amlaml的外周血或骨髓原始細(xì)胞下的外周血或骨髓原始細(xì)胞下 限為限為20%20%的前提下，也可以用的前提下，也可以用fabfab分型名稱描述診斷分型名稱描述診斷 4 4amlaml的預(yù)后和分層因素的預(yù)后和分層因素 aml不良預(yù)后因素不良預(yù)后因素 年齡60歲 此前有mds或mpn病史 治療相關(guān)性/繼發(fā)性aml 高白細(xì)胞(100109/l) 合并cns-l 伴有預(yù)后差的染色體核

6、型或分子學(xué)標(biāo)志 誘導(dǎo)化療2療程未達(dá)完全緩解(cr，再評(píng)估指征) 4 4amlaml的預(yù)后和分層因素的預(yù)后和分層因素 主要根據(jù)細(xì)胞遺傳學(xué)主要根據(jù)細(xì)胞遺傳學(xué)/ /分子遺傳學(xué)指標(biāo)進(jìn)行危險(xiǎn)度分級(jí)分子遺傳學(xué)指標(biāo)進(jìn)行危險(xiǎn)度分級(jí) （a）年齡60歲aml: 預(yù)后等級(jí)預(yù)后等級(jí)細(xì)胞遺傳學(xué)細(xì)胞遺傳學(xué)分子學(xué)異常分子學(xué)異常 預(yù)后良好預(yù)后良好inv(16)inv(16)正常核型伴有孤立的正常核型伴有孤立的npm1npm1突變突變 t(8;21)t(8;21) t(16;16)t(16;16) 預(yù)后中等預(yù)后中等正常核型正常核型t(8;21)t(8;21)或或inv(16)inv(16)伴有伴有c-kitc-kit突突 變變

7、 孤立的孤立的+8+8 孤立的孤立的t(9;11)t(9;11) 其他異常其他異常 預(yù)后不良預(yù)后不良復(fù)雜核型復(fù)雜核型( (3 3種種) )正常核型伴有單獨(dú)的正常核型伴有單獨(dú)的flt3-itdflt3-itd -5-5 -7-7 5q-5q- 7q-7q- 11q2311q23異常，除外異常，除外t(9;11)t(9;11) inv(3)inv(3) t(3,3)t(3,3) t(6;9)t(6;9) t(9;22)t(9;22) 4 4amlaml的預(yù)后和分層因素的預(yù)后和分層因素 主要根據(jù)細(xì)胞遺傳學(xué)主要根據(jù)細(xì)胞遺傳學(xué)/ /分子遺傳學(xué)指標(biāo)進(jìn)行危險(xiǎn)度分級(jí)分子遺傳學(xué)指標(biāo)進(jìn)行危險(xiǎn)度分級(jí) （b）年齡60

8、歲aml t(15;17)屬良好核型； 累及3種染色體的復(fù)雜異常核型預(yù)后不良； 染色體異常3種、無論是否具有5、7、3q的異常，和正常 核型一樣，均屬中等預(yù)后。 急性髓系白血病急性髓系白血病( (非非apl)apl)中國診療指南中國診療指南 第二部分第二部分 急性髓系白血病急性髓系白血病( (非非apl)apl)的治療的治療 aml(aml(非非apl )apl )患者的誘導(dǎo)治療患者的誘導(dǎo)治療 aml 年齡年齡 60歲歲 年齡年齡 60歲歲 無前驅(qū)血液無前驅(qū)血液 病史病史 有前驅(qū)血液有前驅(qū)血液 病史或治療病史或治療 相關(guān)性相關(guān)性aml 常規(guī)誘導(dǎo)緩解方案常規(guī)誘導(dǎo)緩解方案a 含大劑量含大劑量ara

9、-c的誘導(dǎo)治療方案的誘導(dǎo)治療方案b 臨床研究臨床研究 誘導(dǎo)緩解治療誘導(dǎo)緩解治療 臨床研究臨床研究 常規(guī)誘導(dǎo)緩解方案常規(guī)誘導(dǎo)緩解方案c allo-hsct 誘導(dǎo)緩解治療見誘導(dǎo)緩解治療見 aml-14 誘導(dǎo)后的治療見誘導(dǎo)后的治療見 aml-11 誘導(dǎo)后的治療見誘導(dǎo)后的治療見 aml-12 誘導(dǎo)后的治療誘導(dǎo)后的治療 a 均可能需要均可能需要2療程療程 (1)蒽環(huán)蒽環(huán)(包括包括ida、dnr) 聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖胞苷聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖胞苷(ara-c)(即即3+7方案方案)。 (2)高三尖杉酯堿高三尖杉酯堿(hht) 聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖胞苷的方案聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖胞苷的方案(ha方案方案) (3)ha蒽環(huán)類藥

10、物組成的方案，如蒽環(huán)類藥物組成的方案，如had(ha+dnr)、haa(ha+阿克拉霉素阿克拉霉素)等。等。 b (1)蒽環(huán)蒽環(huán)(包括包括ida、dnr)聯(lián)合大劑量聯(lián)合大劑量ara-c。蒽環(huán)類藥物為。蒽環(huán)類藥物為3天用藥，劑量同上述；天用藥，劑量同上述；ara-c用量為用量為1.0 2.0g/m2/q12h 3-5天天(第第1、3、5天天 或或1-5天天)。 (2)以以ha蒽環(huán)類藥物組成方案蒽環(huán)類藥物組成方案(如如had方案）：方案）： hht、dnr用法同標(biāo)準(zhǔn)劑量方案；用法同標(biāo)準(zhǔn)劑量方案；ara-c前前4天為天為100mg/m2/天，第天，第5、6、7天為天為1-1.5g/m2/q12h。

11、c 均可能需要均可能需要2療程，可以聯(lián)合療程，可以聯(lián)合g-csf (1)蒽環(huán)蒽環(huán)(包括包括ida 、dnr)或蒽醌類藥物聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖胞苷或蒽醌類藥物聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖胞苷(ara-c)(即即3+7方案方案) (2)高三尖杉酯堿高三尖杉酯堿(hht) 聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖胞苷聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖胞苷(ara-c)的方案的方案(ha) (3)ha蒽環(huán)類藥物組成的方案，如蒽環(huán)類藥物組成的方案，如had(ha+dnr)、haa(ha+acla)等等 完全緩解完全緩解 后治療后治療 allo-hsct（可（可 以在適當(dāng)鞏固以在適當(dāng)鞏固 治療后治療后) 無供體的患無供體的患 者者 臨床研究臨床研究 23個(gè)大劑量

12、個(gè)大劑量ara-c單用單用 方案或大劑量方案或大劑量ara-c聯(lián)合聯(lián)合 方案或方案或3-4療程標(biāo)準(zhǔn)劑量鞏療程標(biāo)準(zhǔn)劑量鞏 固治療后，行固治療后，行auto-hsct 無移植條件者行標(biāo)準(zhǔn)劑量無移植條件者行標(biāo)準(zhǔn)劑量 鞏固治療鞏固治療(ara-c聯(lián)合蒽環(huán)聯(lián)合蒽環(huán)/ 蒽醌類、蒽醌類、hht、鬼臼類等、鬼臼類等) 誘導(dǎo)治誘導(dǎo)治 療失敗療失敗 參考無前驅(qū)血參考無前驅(qū)血 液病史患者的液病史患者的 治療策略處理治療策略處理 aml-10 化療藥物推薦劑量化療藥物推薦劑量- 標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量ara-c 100 200mg/m2/天天 7天。天。ida 8-12mg/m2/d 3天、天、dnr 45- 90mg/m

13、2/d 3天、阿克拉霉素天、阿克拉霉素(acla)20mg/d 7天、天、hht 2-2.5mg/m2/d 7天天 (或或4mg/m2/d 3天天) 化療藥物推薦劑量化療藥物推薦劑量- 標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量ara-c 100 200mg/m2/天天 7天。天。 ida 8-12mg/m2/d 3天、天、dnr 45- 90mg/m2/d 3天、天、acla 20mg/d 7天、天、hht 2-2.5mg/m2/d 7天天(或或4mg/m2/d 3 天天)、mitox 6-10mg/m2/d 3天。天。 20092009年以來臨床研究新進(jìn)展年以來臨床研究新進(jìn)展 自自20092009年以來，一系列年以

14、來，一系列amlaml臨床臨床研究結(jié)果研究結(jié)果相繼發(fā)布，指南也相應(yīng)做出重大修相繼發(fā)布，指南也相應(yīng)做出重大修 訂。更改主要集中在以下兩方面：訂。更改主要集中在以下兩方面： 一、對(duì)蒽環(huán)類藥物誘導(dǎo)治療劑量的再認(rèn)識(shí)一、對(duì)蒽環(huán)類藥物誘導(dǎo)治療劑量的再認(rèn)識(shí) 大劑量大劑量dnrdnr與標(biāo)準(zhǔn)劑量與標(biāo)準(zhǔn)劑量dnrdnr對(duì)比對(duì)比 -e1900 study -e1900 study n n englengl j med 2009;361:1249-59 j med 2009;361:1249-59 -hovon43 study -hovon43 study n n englengl j med 2009;361:12

15、35-48 j med 2009;361:1235-48（6060歲歲） 大劑量大劑量dnrdnr與標(biāo)準(zhǔn)劑量與標(biāo)準(zhǔn)劑量idaida對(duì)比對(duì)比 -aml201 study -aml201 study blood.2011; 117: 2358-65blood.2011; 117: 2358-65 -alfa9801 study -alfa9801 study j j clinclin oncoloncol. 2010;28(5):808-14 . 2010;28(5):808-14 (6060歲歲） 二、去除誘導(dǎo)治療方案中對(duì)米托蒽醌的推薦二、去除誘導(dǎo)治療方案中對(duì)米托蒽醌的推薦 aml-12 stu

16、dy aml-12 study j clin oncol. 2009 dec 28. j clin oncol. 2009 dec 28. e1900e1900研研究究 n engl j med 2009;361:1249-59. n本研究是一個(gè)開放的、多中心、隨機(jī)對(duì)照的前瞻性本研究是一個(gè)開放的、多中心、隨機(jī)對(duì)照的前瞻性iii期臨床研究期臨床研究 n患者來源：患者來源：2002年年12月月2008年年11月間入組的月間入組的657例初發(fā)的非例初發(fā)的非m3的的 aml患者，中位年齡患者，中位年齡48歲（歲（1760歲）；患者來自美國的歲）；患者來自美國的99家醫(yī)療家醫(yī)療 機(jī)構(gòu)；機(jī)構(gòu)； n目的：評(píng)

17、價(jià)大劑量柔紅霉素對(duì)成年目的：評(píng)價(jià)大劑量柔紅霉素對(duì)成年aml患者的緩解率和長期生存的患者的緩解率和長期生存的 影響影響 ndnr 45mg/m2 3d，ara-c 100mg/m27d ndnr 90mg/m2 3d，ara-c 100mg/m27d n研究發(fā)起單位為成立于研究發(fā)起單位為成立于1955年的美國東部腫瘤協(xié)作組（年的美國東部腫瘤協(xié)作組（eastern cooperative oncology group， ecog） e1900e1900研究主要結(jié)果研究主要結(jié)果 大劑量柔紅霉素組大劑量柔紅霉素組cr率顯著升高，中位率顯著升高，中位os顯著延長顯著延長 cr 中位中位os 大劑量柔紅組

18、：大劑量柔紅組： 70.6% 23.7月月 標(biāo)量柔紅組：標(biāo)量柔紅組： 57.3% 15.7月月 p值值 p0.05） j jalsgalsg aml201aml201研究研究 患者來源：患者來源：2001年年12月月2005年年12月間的月間的129家中心入組的家中心入組的1,064例例aml 初發(fā)患者（非初發(fā)患者（非m3），），1564歲（中位歲（中位47歲）歲） 研究目的：比較大劑量研究目的：比較大劑量da（總量（總量250mg/m2）和標(biāo)量）和標(biāo)量ia的療效和副作用的療效和副作用 化療方案：化療方案：ara-c 100mg/m2 d1-7 聯(lián)用：聯(lián)用： dnr 50mg/m2 d1-5

19、（ da方案）方案） ida 12 mg/m2 d1-3 （ ia方案）方案） blood.2011; 117: 2358-65 大劑量大劑量dada和標(biāo)量和標(biāo)量iaia的的crcr率相似率相似 blood.2011; 117: 2358-65 大劑量大劑量dada和標(biāo)量和標(biāo)量iaia的的os os 與與 rfsrfs相似相似 blood.2011; 117: 2358-65 j jalsgalsg aml201aml201研究的主要結(jié)論研究的主要結(jié)論 大劑量大劑量dada、標(biāo)量、標(biāo)量iaia之間的療效相似，具有相似的之間的療效相似，具有相似的crcr率率 兩組兩組osos、rfsrfs等療效

20、指標(biāo)相似等療效指標(biāo)相似 該研究增加了亞洲人蒽環(huán)類劑量調(diào)整和隨機(jī)對(duì)照的數(shù)該研究增加了亞洲人蒽環(huán)類劑量調(diào)整和隨機(jī)對(duì)照的數(shù) 據(jù)據(jù) aml-12aml-12主要研究內(nèi)容主要研究內(nèi)容 1、 aml-12是一個(gè)多中心、隨機(jī)對(duì)照的前瞻性是一個(gè)多中心、隨機(jī)對(duì)照的前瞻性iii期臨床實(shí)驗(yàn)研究。期臨床實(shí)驗(yàn)研究。 2、患者來源：、患者來源：1994年年11月月2002年年5月間入組的月間入組的2,934例例初發(fā)初發(fā) aml患者或繼發(fā)性患者或繼發(fā)性aml（非（非m3）。）。 3、比較兩種不同化療方案、比較兩種不同化療方案ade、mae之間的療效：之間的療效： 在在ara-c 100mg/m2 d110聯(lián)合聯(lián)合vp-16

21、 100mg/m2 d15的基礎(chǔ)的基礎(chǔ) 上，加用上，加用 柔紅霉素柔紅霉素 50mg/m2x 3d 米托蒽醌米托蒽醌 12mg/m2x 3d j clin oncol. 2009 dec 28. ade/maeade/mae化療方案療效分析化療方案療效分析 crcr率、誘導(dǎo)早期死亡率、率、誘導(dǎo)早期死亡率、rfsrfs、osos均無差異；均無差異； maemae復(fù)發(fā)率較復(fù)發(fā)率較adeade組低，但是組低，但是crcr期間的死亡率有增高的趨勢(shì)，因此，期間的死亡率有增高的趨勢(shì)，因此， 二者二者8 8年年osos相似相似 j clin oncol. 2009 dec 28. 兩種化療方案化療血象和支持

22、治療比較兩種化療方案化療血象和支持治療比較 對(duì)比對(duì)比ade組，組，mae組組中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞、血小板恢復(fù)時(shí)間明顯較慢，所需要的、血小板恢復(fù)時(shí)間明顯較慢，所需要的 輸血量、抗生素治療時(shí)間和住院天數(shù)也較多輸血量、抗生素治療時(shí)間和住院天數(shù)也較多 所有所有p p值均提示兩值均提示兩 組顯著性差異組顯著性差異 j clin oncol. 2009 dec 28. aml12aml12研究主要結(jié)論研究主要結(jié)論 maemae與與daedae方案的方案的crcr率、早期誘導(dǎo)死亡率和率、早期誘導(dǎo)死亡率和rfsrfs均無差異；均無差異； 兩組兩組osos無差異。無差異。maemae組復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性較低，但是組復(fù)發(fā)

23、危險(xiǎn)性較低，但是crcr期間骨髓期間骨髓 抑制明顯，死亡率有升高的趨勢(shì)；抑制明顯，死亡率有升高的趨勢(shì)； 即使與即使與50mg/m50mg/m2 2的的dnrdnr相比，相比，12mg/m12mg/m2 2的的mtnmtn沒有體現(xiàn)療效沒有體現(xiàn)療效 上的優(yōu)勢(shì)，骨髓抑制更明顯。上的優(yōu)勢(shì)，骨髓抑制更明顯。 nccnnccn指南不再推薦指南不再推薦mtnmtn作為誘導(dǎo)治療用藥作為誘導(dǎo)治療用藥 aml(aml(非非apl )apl )誘導(dǎo)治療后的監(jiān)測(cè)誘導(dǎo)治療后的監(jiān)測(cè) 年齡年齡60歲，無前驅(qū)血液病史歲，無前驅(qū)血液病史 標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量ara-c誘導(dǎo)后骨髓監(jiān)測(cè)及對(duì)策誘導(dǎo)后骨髓監(jiān)測(cè)及對(duì)策 ?；熀蟮谕；熀蟮?

24、-14天天 （骨髓抑制期）（骨髓抑制期） 復(fù)查骨髓復(fù)查骨髓 ?；熀蟮谕；熀蟮?1-28天天 (骨髓恢復(fù)期骨髓恢復(fù)期) 復(fù)查骨髓、血象復(fù)查骨髓、血象 存在明顯的殘留白血病細(xì)胞存在明顯的殘留白血病細(xì)胞( 10%)： 考慮雙誘導(dǎo)治療考慮雙誘導(dǎo)治療a 殘留白血病細(xì)胞殘留白血病細(xì)胞 10%，無增生低下：，無增生低下： 可給予雙誘導(dǎo)治療可給予雙誘導(dǎo)治療(標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量ara-c +ida或或dnr、mitox等等)或等待恢復(fù)或等待恢復(fù) 殘留白血病細(xì)胞殘留白血病細(xì)胞 10%，增生低下：，增生低下： 等待恢復(fù)等待恢復(fù) 完全緩解：進(jìn)入緩解后治療完全緩解：進(jìn)入緩解后治療 白血病細(xì)胞比例下降不足白血病細(xì)胞比例

25、下降不足60%的患者：的患者： 按誘導(dǎo)失敗對(duì)待按誘導(dǎo)失敗對(duì)待 未取得完全緩解，但白血病細(xì)胞比例下未取得完全緩解，但白血病細(xì)胞比例下 降超過降超過60的患者：可重復(fù)原方案一療的患者：可重復(fù)原方案一療 程程 增生低下增生低下 殘留白血病細(xì)胞殘留白血病細(xì)胞 10%時(shí)：等待恢復(fù)；時(shí)：等待恢復(fù)； 殘留白血病細(xì)胞殘留白血病細(xì)胞 10%時(shí)：可考慮下一時(shí)：可考慮下一 步治療步治療(參考雙誘導(dǎo)治療的方案或誘導(dǎo)治參考雙誘導(dǎo)治療的方案或誘導(dǎo)治 療失敗患者的選擇療失敗患者的選擇) 復(fù)查骨髓進(jìn)行治療調(diào)整復(fù)查骨髓進(jìn)行治療調(diào)整 完全緩解后治療完全緩解后治療 見見 aml-13 誘導(dǎo)治誘導(dǎo)治 療失敗療失敗 臨床研究臨床研究

26、大劑量大劑量ara-c為基礎(chǔ)的方案為基礎(chǔ)的方案(ara-c聯(lián)聯(lián) 合合ida或或dnr或蒽醌類藥物或蒽醌類藥物, flag 等）或大劑量等）或大劑量ara-c再誘導(dǎo)；再誘導(dǎo)； 二線方案再誘導(dǎo)治療：如含二線方案再誘導(dǎo)治療：如含g-csf的的 預(yù)激方案預(yù)激方案(低白細(xì)胞計(jì)數(shù)者低白細(xì)胞計(jì)數(shù)者)等等 配型相合的配型相合的allo-hsct(二線方案達(dá)二線方案達(dá) cr后再移植或直接移植后再移植或直接移植) 支持治療支持治療 a 大劑量大劑量ara-c (1-2g/m2/q12h,至少至少6個(gè)劑量個(gè)劑量)聯(lián)合方案：如聯(lián)合聯(lián)合方案：如聯(lián)合ida或或dnr或蒽醌類藥物等；或蒽醌類藥物等；flag方案方案(氟達(dá)拉

27、濱氟達(dá)拉濱ara-cg-csf)等等 標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量ara-c+蒽環(huán)或蒽醌類等藥物蒽環(huán)或蒽醌類等藥物(ida或或dnr、米托蒽醌、米托蒽醌(mitox)等等) 含含g-csf的預(yù)激方案（如的預(yù)激方案（如cag方案：方案：g-csf+ara-c+acla） 等待觀察等待觀察(尤其是骨髓增生低下的情況下尤其是骨髓增生低下的情況下)aml-11 年齡年齡60歲，無前驅(qū)血液病史歲，無前驅(qū)血液病史 大劑量大劑量ara-c誘導(dǎo)后的后骨髓監(jiān)測(cè)及對(duì)策誘導(dǎo)后的后骨髓監(jiān)測(cè)及對(duì)策 存在明顯的殘留白血病細(xì)胞存在明顯的殘留白血病細(xì)胞( 10%)： 按誘導(dǎo)失敗對(duì)待按誘導(dǎo)失敗對(duì)待 殘留白血病細(xì)胞殘留白血病細(xì)胞 10%,

28、無增生低下：無增生低下： 等待恢復(fù)等待恢復(fù) 殘留白血病細(xì)胞殘留白血病細(xì)胞 10%，增生低下：，增生低下： 等待恢復(fù)等待恢復(fù) 完全緩解：進(jìn)入緩解后治療完全緩解：進(jìn)入緩解后治療 骨髓已恢復(fù)，但達(dá)不到部分緩解標(biāo)準(zhǔn)的：骨髓已恢復(fù)，但達(dá)不到部分緩解標(biāo)準(zhǔn)的： 按誘導(dǎo)失敗對(duì)待按誘導(dǎo)失敗對(duì)待 骨髓恢復(fù)，達(dá)部分緩解：骨髓恢復(fù)，達(dá)部分緩解： 可換用標(biāo)準(zhǔn)劑量化療再誘導(dǎo)可換用標(biāo)準(zhǔn)劑量化療再誘導(dǎo) (也可重復(fù)原方案一療程也可重復(fù)原方案一療程) 增生低下增生低下 殘留白血病細(xì)胞殘留白血病細(xì)胞 10%時(shí)：等待恢復(fù)時(shí)：等待恢復(fù) 殘留白血病細(xì)胞殘留白血病細(xì)胞 10%時(shí)：按治療失敗對(duì)待時(shí)：按治療失敗對(duì)待 完全緩解后治療見完全緩解后

29、治療見 aml-13 誘導(dǎo)治誘導(dǎo)治 療失敗療失敗 臨床研究臨床研究 allo-hsct (二線方案達(dá)二線方案達(dá) cr后再移植或直接移植后再移植或直接移植) 二線方案再誘導(dǎo)治療：二線方案再誘導(dǎo)治療： 如含如含g-csf的預(yù)激方案的預(yù)激方案 (低白細(xì)胞計(jì)數(shù)者低白細(xì)胞計(jì)數(shù)者)等等 支持治療支持治療 aml(aml(非非apl )apl )誘導(dǎo)治療后的監(jiān)測(cè)誘導(dǎo)治療后的監(jiān)測(cè) aml-12 復(fù)查骨髓進(jìn)行治療調(diào)整復(fù)查骨髓進(jìn)行治療調(diào)整 ?；熀蟮谕；熀蟮?-14天天 （骨髓抑制期）（骨髓抑制期） 復(fù)查骨髓復(fù)查骨髓 停化療后第?；熀蟮?1-28天天 (骨髓恢復(fù)期骨髓恢復(fù)期) 復(fù)查骨髓、血象復(fù)查骨髓、血象 年

30、齡年齡80%80% eur j haematol 2007; 78(6):477-486. 非移植患者非移植患者1010年生存率達(dá)年生存率達(dá)37%37% n=202 43% 37% 總生存概率 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 時(shí)間 (年) 02468101214 eur j haematol 2007; 78(6):477-486. 非移植患者非移植患者1010年無復(fù)發(fā)生存率達(dá)年無復(fù)發(fā)生存率達(dá)32%32% n=195 40% 32% 無復(fù)發(fā)生存概率 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 時(shí)間 (年) 02468101214 eur j haematol 2007; 7

31、8(6):477-486. 善維達(dá)：老年患者同樣獲益善維達(dá)：老年患者同樣獲益 45% 39% 31% 38% 總生存概率 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 時(shí)間 (年) 02468101214 100 109/l患者 緩解緩慢/中樞神 經(jīng)系統(tǒng)白血病患者 所有高危 患者 (n=109) eur j haematol 2009; 83(2):99-107. 4 4年總生存率為年總生存率為 44%44% n=279 os：44% 累積生存概率 年 6712111098543210 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 eur j haematol 2009; 83(2):99

32、-107. 危險(xiǎn)度分層患者的危險(xiǎn)度分層患者的osos情況情況 60% 57% 23% 低?；颊咧形簧鏁r(shí)間尚未達(dá)到 中?；颊咧形簧鏁r(shí)間為8年 高危患者中位生存時(shí)間為1年 eur j haematol 2009; 83(2):99-107. 小結(jié)小結(jié) 大劑量大劑量araara-c-c單用鞏固治療方案，對(duì)單用鞏固治療方案，對(duì)6060歲患者，能顯歲患者，能顯 著改善著改善osos及及dfsdfs，4 4年的年的dfsdfs類似異基因骨髓移植類似異基因骨髓移植 中大劑量中大劑量araara-c-c聯(lián)合方案，特別是聯(lián)合方案，特別是iaia（善唯達(dá)（善唯達(dá)+ +araara-c-c） 方案誘導(dǎo)和鞏固治療

33、方案，無論初始白細(xì)胞高低、患方案誘導(dǎo)和鞏固治療方案，無論初始白細(xì)胞高低、患 者年齡和預(yù)后危險(xiǎn)分層情況，患者的者年齡和預(yù)后危險(xiǎn)分層情況，患者的osos都能明顯獲益都能明顯獲益 年齡年齡60歲歲 誘導(dǎo)緩解治療誘導(dǎo)緩解治療 誘導(dǎo)緩解治療誘導(dǎo)緩解治療 年齡年齡60歲歲 年齡年齡 6075歲歲 年齡年齡 75歲或歲或 有嚴(yán)重非血液有嚴(yán)重非血液 學(xué)合并癥學(xué)合并癥 1.臨床一般情臨床一般情 況較好況較好 (ps 2) a a 治療前應(yīng)盡量獲得細(xì)胞遺傳學(xué)結(jié)果治療前應(yīng)盡量獲得細(xì)胞遺傳學(xué)結(jié)果 b 標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量arac:100mg/m2/d c 如小劑量如小劑量arac為基礎(chǔ)的方案為基礎(chǔ)的方案cag、chg、c

34、mg等，等，c-阿糖胞苷、阿糖胞苷、a-阿克拉霉素、阿克拉霉素、h-高三尖杉酯堿、高三尖杉酯堿、m-米托蒽醌。米托蒽醌。 g-csf用量建議用量建議:5 g/kg/天天(或或300 g/天天) d 如小劑量如小劑量arac為基礎(chǔ)的方案為基礎(chǔ)的方案cag、chg、cmg等或口服羥基脲控制白細(xì)胞計(jì)數(shù)等或口服羥基脲控制白細(xì)胞計(jì)數(shù) 2.臨床一般情臨床一般情 況較差況較差 (ps 2) 臨床研究臨床研究 標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量arac b 7天聯(lián)合天聯(lián)合ida(8- 10mg/m2/d)或或dnr(40-60mg/m2/d)或或 mitox(6-8mg/m2/d)(即即7+3方案，可能需方案，可能需2 療程療

35、程) 標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量arac b 7天聯(lián)合天聯(lián)合hht 2- 2.5mg/m2/dx7天天)的方案的方案(ha) 小劑量化療小劑量化療 g-csfc 臨床研究臨床研究 小劑量化療小劑量化療 g-csf d 支持治療支持治療 1.支持治療支持治療 2.小劑量化療小劑量化療 g-csf d 誘導(dǎo)后治療誘導(dǎo)后治療 見見 aml-15 aml-14 aml(aml(非非apl)apl)年齡年齡6060歲患者的誘導(dǎo)治療歲患者的誘導(dǎo)治療 hovon43hovon43研究研究 n engl j med 2009;361:1235-48. n本研究是一個(gè)開放的、多中心、隨機(jī)對(duì)照的前瞻性本研究是一個(gè)開放的、多

36、中心、隨機(jī)對(duì)照的前瞻性iii期臨床研究；期臨床研究； n患者來源：患者來源：2000年年10月月27日日2006年年6月月9日間入組的日間入組的813例初發(fā)的非例初發(fā)的非m3 的的aml或高危難治性貧血患者，中位年齡或高危難治性貧血患者，中位年齡67歲（歲（6083歲）；患者來自比歲）；患者來自比 利時(shí)、德國、荷蘭、瑞士、英國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；利時(shí)、德國、荷蘭、瑞士、英國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)； n目的：目的： 評(píng)價(jià)大劑量評(píng)價(jià)大劑量dnr對(duì)對(duì)60歲老年歲老年aml患者的緩解率和長期患者的緩解率和長期 生存的影生存的影 響。主要終點(diǎn)為響。主要終點(diǎn)為efs（無事件生存率）（無事件生存率） ndnr 45mg/m2

37、3d，ara-c 100mg/m27d ndnr 90mg/m2 3d，ara-c 100mg/m27d n該研究由荷蘭成人血液腫瘤工作組（該研究由荷蘭成人血液腫瘤工作組（hovon）、瑞士臨床和流行病學(xué)腫）、瑞士臨床和流行病學(xué)腫 瘤研究組（瘤研究組（sakk）、德國）、德國 aml研究組織（研究組織（amlsg）聯(lián)合發(fā)起和組織，）聯(lián)合發(fā)起和組織， 眾多歐洲國家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與眾多歐洲國家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與 兩組兩組efsefs與與osos相似，大劑量相似，大劑量dnrdnr組組crcr顯著升高顯著升高 n engl j med 2009;361:1235-48. 細(xì)胞遺傳學(xué)危險(xiǎn)度分層分析細(xì)胞遺傳學(xué)

38、危險(xiǎn)度分層分析 對(duì)60歲aml患者，hovon43研究危險(xiǎn)度分層結(jié)果： 中危組，高劑量dnr組cr/dfs/efs無明顯改善 低危和高危組，高劑量dnr組cr/dfs/efs改善顯著 hovon43細(xì)胞遺傳學(xué)危險(xiǎn)度分析結(jié)果和e1900結(jié)果不一致 兩組兩組p值無顯著性差異值無顯著性差異 n engl j med 2009;361:1235-48. hovon43hovon43研究主要結(jié)論研究主要結(jié)論 hovon43hovon43研究的主要研究終點(diǎn)研究的主要研究終點(diǎn)efsefs，未顯示高劑量，未顯示高劑量dnrdnr組和標(biāo)組和標(biāo) 量量dnrdnr組的差異（組的差異（p p值值 0.120.12）

39、經(jīng)細(xì)胞遺傳學(xué)危險(xiǎn)度分層分析，經(jīng)細(xì)胞遺傳學(xué)危險(xiǎn)度分層分析，cr/dfscr/dfs和和efsefs在高劑量在高劑量dnrdnr 中危組無明顯改善，低高危組明顯改善，中危組無明顯改善，低高危組明顯改善，p p值無差異，和值無差異，和 e1900e1900研究結(jié)果存在明顯差異。研究結(jié)果存在明顯差異。 -2010-2010年年nccn nccn 指南沒有采信指南沒有采信hovon43hovon43研究結(jié)果，未對(duì)研究結(jié)果，未對(duì)6060歲歲 組的柔紅霉素的劑量進(jìn)行更新組的柔紅霉素的劑量進(jìn)行更新 n engl j med 2009;361:1235-48. alfa-9801alfa-9801研究研究 患者

40、來源：患者來源：1999年年12月月2006年年9月間入組的月間入組的478例例5070歲的歲的初發(fā)初發(fā) 非非m3的的aml患者（中位年齡患者（中位年齡60歲）歲） 比較比較3種不同化療方案種不同化療方案dnr、ida3、ida4的療效。的療效。 j clin oncol. 2010 feb 10;28(5):808-14. epub 2010 jan 4. 1st 隨機(jī)分組隨機(jī)分組 2nd 隨機(jī)分組隨機(jī)分組 第一組第一組 ara-c：200mg/m2 d1-7 dnr 80mg/m2 d1-3 第二組第二組 ara-c：200mg/m2 d1-7 ida12mg/m2 d1-3 第三組第三組

41、 ara-c：200mg/m2 d1-7 ida12mg/m2 d1-4 cr cr 鞏固第一療程鞏固第一療程 ara-c：1g/m2 bid d1-4 dnr 80mg/m2 d1 鞏固第二療程鞏固第二療程 ara-c：1g/m2 bid d1-4 dnr 80mg/m2 d1-2 鞏固治療第一療程鞏固治療第一療程 ara-c：1g/m2 bid d1-4 ida12mg/m2 d1 鞏固治療第二療程鞏固治療第二療程 ara-c：1g/m2 bid d1-4 ida12mg/m2 d1-2 cr 無后續(xù)治療ril-2維持 +挽救治療 3 3種化療方案的種化療方案的crcr率率 三組間的三組間

42、的crcr率差異顯著（率差異顯著（p=0.04p=0.04）。其中）。其中ida3ida3與與dnrdnr差異差異p=0.007; p=0.007; ida3ida3與與ida4ida4間無顯著差異。間無顯著差異。 p=0.04 j clin oncol. 2010 feb 10;28(5):808-14. epub 2010 jan 4. 3 3種化療方案的種化療方案的efsefs和和osos 3 3種方案的種方案的efsefs與與osos均沒有顯著的差異，與均沒有顯著的差異，與dnrdnr相比，相比， ida3ida3、ida4ida4有延有延 長長efsefs與與osos的趨勢(shì)。的趨勢(shì)。

43、 efsos 4年dnrida3ida4p值 efs1221220.19 os2332340.19 j clin oncol. 2010 feb 10;28(5):808-14. epub 2010 jan 4. alfa-9801alfa-9801研究的主要結(jié)論研究的主要結(jié)論 ida3ida3、ida4ida4與高劑量與高劑量dnrdnr組的組的crcr率分別為率分別為83%83%、78%78%與與 70% 70% （p=0.04p=0.04） ida3ida3、ida4ida4與高劑量與高劑量dnrdnr組的復(fù)發(fā)率、組的復(fù)發(fā)率、efsefs、osos無顯著無顯著 差異，可能與鞏固療程較少有

44、關(guān)。差異，可能與鞏固療程較少有關(guān)。 alfa9801alfa9801提示提示 “ “標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量” ” idaida的療效與的療效與“大劑大劑 量量”dnrdnr相似相似 -2010-2010年年nccn nccn 指南引用此研究結(jié)果作為對(duì)指南引用此研究結(jié)果作為對(duì)iaia方案在老年方案在老年 amlaml中的重要支持文獻(xiàn)。中的重要支持文獻(xiàn)。 j clin oncol. 2010 feb 10;28(5):808-14. epub 2010 jan 4. 年齡年齡60歲歲 誘導(dǎo)后骨髓監(jiān)測(cè)及對(duì)策誘導(dǎo)后骨髓監(jiān)測(cè)及對(duì)策 骨髓仍存在明顯的殘骨髓仍存在明顯的殘 留白血病細(xì)胞留白血病細(xì)胞( 10%) 殘

45、留白血病細(xì)胞殘留白血病細(xì)胞 10%，無增生低下，無增生低下 殘留白血病細(xì)胞殘留白血病細(xì)胞 10%，增生低下，增生低下 按誘導(dǎo)失敗對(duì)待按誘導(dǎo)失敗對(duì)待 積極的支持治療積極的支持治療 標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量araca 5天加蒽環(huán)類天加蒽環(huán)類 (ida或或dnr)、蒽醌類、蒽醌類、hht等等 藥物藥物 有供體的患者可以行減低預(yù)處有供體的患者可以行減低預(yù)處 理劑量的理劑量的allo-hsct 等待恢復(fù)等待恢復(fù) 等待恢復(fù)等待恢復(fù) 完全緩解完全緩解 白血病細(xì)胞比例下降白血病細(xì)胞比例下降 不足不足60%的患者的患者 未達(dá)完全緩解，但白未達(dá)完全緩解，但白 血病細(xì)胞比例下降超血病細(xì)胞比例下降超 過過60的患者的患者 增

46、生低下增生低下 進(jìn)入緩解后治療進(jìn)入緩解后治療 按誘導(dǎo)失敗對(duì)待按誘導(dǎo)失敗對(duì)待 可重復(fù)原誘導(dǎo)方案一療程可重復(fù)原誘導(dǎo)方案一療程 殘留白血病細(xì)胞殘留白血病細(xì)胞 10%時(shí)時(shí) 殘留白血病細(xì)胞殘留白血病細(xì)胞 10%時(shí)時(shí) 等待恢復(fù)等待恢復(fù) 按誘導(dǎo)失敗對(duì)待按誘導(dǎo)失敗對(duì)待 完全緩解后的治療完全緩解后的治療 見見 aml-16 誘導(dǎo)治誘導(dǎo)治 療失敗療失敗 臨床研究臨床研究 減低預(yù)處理劑量的減低預(yù)處理劑量的 allo-hsct 二線方案再誘導(dǎo)治療二線方案再誘導(dǎo)治療 b 支持治療支持治療 a 標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量arac:100mg/m2/d b 如含如含g-csf的預(yù)激方案的預(yù)激方案(低白細(xì)胞計(jì)數(shù)者低白細(xì)胞計(jì)數(shù)者)等等

47、aml(aml(非非apl)apl)年齡年齡6060歲患者誘導(dǎo)治療后的監(jiān)測(cè)歲患者誘導(dǎo)治療后的監(jiān)測(cè) aml-15 復(fù)查骨髓進(jìn)行治療調(diào)整復(fù)查骨髓進(jìn)行治療調(diào)整 ?；熀蟮谕；熀蟮?-14天天 （骨髓抑制期）（骨髓抑制期） 復(fù)查骨髓復(fù)查骨髓 ?；熀蟮谕；熀蟮?1-28天天 (骨髓恢復(fù)期骨髓恢復(fù)期) 復(fù)查骨髓、血象復(fù)查骨髓、血象 年齡年齡60歲歲 完全緩解后治療完全緩解后治療 臨床研究臨床研究 標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量ara-ca 5-7天為基礎(chǔ)的方案鞏固強(qiáng)化?？膳c蒽環(huán)或蒽醌類天為基礎(chǔ)的方案鞏固強(qiáng)化?？膳c蒽環(huán)或蒽醌類 (ida、dnr或或mitox等等)、hht、鬼臼類等聯(lián)合?？偟木徑夂蠡熤?、鬼臼類等聯(lián)

48、合?？偟木徑夂蠡熤?期期4-6療程療程 年齡年齡 70歲，一般狀況良好、腎功能正常歲，一般狀況良好、腎功能正常(肌酐清除率肌酐清除率 70ml/min)、 正?；蝾A(yù)后較好核型異?；颊呖山邮苷；蝾A(yù)后較好核型異?；颊呖山邮躠ra-c 1-2g/m2/d 4-6個(gè)劑量，個(gè)劑量，1- 2療程。后改為標(biāo)準(zhǔn)劑量方案治療，總的緩解后治療周期療程。后改為標(biāo)準(zhǔn)劑量方案治療，總的緩解后治療周期4-6療程療程 減低預(yù)處理劑量的減低預(yù)處理劑量的allo-hsct 完全緩解后治療完全緩解后治療 年齡年齡60歲歲 aml(aml(非非apl)apl)年齡年齡6060歲患者完全緩解后治療歲患者完全緩解后治療 aml-16 a 標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量ara-c:75-100mg/m2/d 中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的預(yù)防和治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的預(yù)防和治療 aml患者cnsl