腦出血 (4)（干貨分享）

1、武安市第一人民醫(yī)院武安市第一人民醫(yī)院 鄭江鄭江 腦腦 出血出血 LOGO 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 n 簡介 概念概念 病因病因 診斷診斷 治療治療 健康指導(dǎo)健康指導(dǎo) LOGO 在發(fā)達(dá)國家，原發(fā)性腦出血約 占所有腦卒中的6.519.6 %， 我國三城市統(tǒng)計的數(shù)據(jù)為 18.847.6% 一般概念 外傷性腦出血 腦出血 原發(fā)性腦出血 自發(fā)性腦出血 繼發(fā)性腦出血 占78-88，主要由慢 性高血壓(或CAA)所致 血管畸形、凝血障礙、 腫瘤等等 外傷性腦出血 腦出血 原發(fā)性腦出血 自發(fā)性腦出血 繼發(fā)性腦出血 占78-88，主要由慢 性高血壓(或CAA)所致 血管畸形、凝血障礙、 腫瘤等等 LOGO 腦出血概述

2、 n俗稱腦溢血，屬于“腦中風(fēng)”的一種，是中老 年高血壓患者一種常見的嚴(yán)重腦部并發(fā)癥 n原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)出血，原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)出血，占腦卒中占腦卒中30%30%， 高血壓性腦出血是原發(fā)性腦出血最常見原因，高血壓性腦出血是原發(fā)性腦出血最常見原因， 50%50%死亡主要發(fā)生在死亡主要發(fā)生在48-7248-72小時。小時。 LOGO 原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)出血，原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)出血，占腦卒中占腦卒中30%30%，高血，高血 壓性腦出血是原發(fā)性腦出血最常見原因，壓性腦出血是原發(fā)性腦出血最常見原因，50%50%死亡死亡 主要發(fā)生在主要發(fā)生在48-7248-72小時。小時。 LOGO 腦血管解剖

3、n 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)眼部和大腦 半球前3/5包括額葉、顳葉、 頂葉及基底節(jié)等。 n 椎基底動脈系統(tǒng)供應(yīng)大 腦后2/5、腦干與小腦的血液。 n Willis環(huán)連通。 LOGO LOGO LOGO 完整Willis環(huán) n 1右側(cè)大腦前動脈A1 n 2左側(cè)大腦前動脈A1 n 3前交通動脈 n 4右側(cè)后交通動脈 n 5左側(cè)后交通動脈 n 6右側(cè)大腦后動脈P1 n 7左側(cè)大腦后動脈P1 n 8基底動脈頂端 LOGO 頸內(nèi)動脈系統(tǒng) n 眼動脈，供應(yīng)眼部。 n 后交通動脈，連接頸內(nèi)動脈和椎基底動脈。 n 脈絡(luò)膜面前動脈,供應(yīng)外側(cè)膝狀體，內(nèi)囊后肢下部， 大腦腳中1/3及蒼白球。 n 大腦前動脈，供應(yīng)大腦半球內(nèi)側(cè)前

4、3/4及額頂葉外 側(cè)面的上部，深穿支供應(yīng)尾狀核、豆?fàn)詈说那安?和內(nèi)囊前支。 n 大腦中動脈，供應(yīng)大腦外側(cè)面大部分和島葉，深 穿支供應(yīng)尾狀核、豆?fàn)詈?、?nèi)囊膝和后肢的前上 部。 LOGO 椎基底動脈系統(tǒng) 1）脊髓后動脈 2）脊髓前動脈， 3）延髓動脈， 4）小腦后下動脈， 5）腦橋支， 6）內(nèi)聽動脈， 7）小腦前下動脈，8）小腦上動脈， 9）大腦后動脈供應(yīng)大腦半球后2/5、丘腦、腦干小腦。 LOGO 大腦半球血液供應(yīng)分布圖（軸位） LOGO 延髓背外側(cè) 眼部(眼動脈) 外側(cè)膝狀體(脈絡(luò)膜前動脈) 大腦半球背外側(cè)前2/3 內(nèi)囊膝部、后肢前2/3 大腦半球內(nèi)側(cè)面前 3/4和背側(cè)上1/4 內(nèi)囊前肢 腦干

5、、小腦 枕葉、顳葉底部 腦干、丘腦、膝狀體 無癥狀、TIA 同側(cè)Horner征,對側(cè)三偏、失語 病側(cè)眼一過性或永久性失明 頸部觸診聽診異常 面部、上肢重于下肢 的偏癱， 伴感覺障礙。 失語（運動或感覺） “三偏”，肢癱程度一致， 主側(cè)失語。 對側(cè)下肢重于上肢的癱伴 二便潴留、精神癥狀 對側(cè)中樞性面舌癱、 上肢近端輕癱 對側(cè)偏盲、 失讀或體像障礙、記憶障礙 丘腦綜合征、對側(cè)不自主運動 偏身感覺障礙；Weber綜合征 LOGO 內(nèi)囊的部位 LOGO 綠 色部分為顳葉 淺紅色部分為額葉 小腦蚓部 鞍背 橋前池 側(cè)腦室顳角 基底動脈 小腦 第四腦室 腦橋 LOGO 綠 色部分為顳葉 淺紅色部分為額葉

6、黃 色部分為枕葉 小腦上池 側(cè)腦室前角 第三腦室 環(huán)池 側(cè)裂池 LOGO 綠 色部分為顳葉 淺紅色部分為額葉 黃 色部分為枕葉 褐 色部分為頂葉 縱裂 內(nèi)囊前肢 內(nèi)囊膝部 內(nèi)囊后肢 側(cè)腦室三角區(qū)及 脈絡(luò)叢鈣化 側(cè)腦室枕角 側(cè)腦室前角 LOGO 淺紅色部分為額葉 黃 色部分為枕葉 褐 色部分為頂葉 半卵圓中心 額骨(FB) 頂骨 (PB ) 枕骨(OB) LOGO 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 n 簡介 概念概念 病因病因 診斷診斷 治療治療 健康指導(dǎo)健康指導(dǎo) LOGO （1 1）高血壓高血壓并發(fā)細(xì)小動脈硬化：（并發(fā)細(xì)小動脈硬化：（為腦出血最常見的病因）（為腦出血最常見的病因）（2 2） 顱內(nèi)動脈瘤：（主要

7、為先天性動脈瘤）顱內(nèi)動脈瘤：（主要為先天性動脈瘤） （3 3）腦動脈畸形）腦動脈畸形:(:(因血管壁發(fā)育異常，常較易出血）因血管壁發(fā)育異常，常較易出血） （4 4）其他：（腦動脈炎、血液病、抗凝及溶栓治療等）其他：（腦動脈炎、血液病、抗凝及溶栓治療等） （腦出血的發(fā)病主要是在原有高血壓和腦血管病變的基礎(chǔ)上，用力和情緒改變等（腦出血的發(fā)病主要是在原有高血壓和腦血管病變的基礎(chǔ)上，用力和情緒改變等 外加因素使血壓進(jìn)一步驟升所致。）外加因素使血壓進(jìn)一步驟升所致。） LOGO 發(fā)病機制發(fā)病機制 血管痙攣血管痙攣 腦內(nèi)腦內(nèi)A硬化硬化 高血壓高血壓 壞死、破裂壞死、破裂 微血管瘤微血管瘤 高血壓高血壓 破裂

8、破裂 出血出血 BP 缺血缺氧缺血缺氧 LOGO 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 n 簡介 概念概念 病因病因 診斷診斷 治療治療 健康指導(dǎo)健康指導(dǎo) LOGO 臨床特點 n 多見于多見于5050歲以上有高血壓病史者中老年歲以上有高血壓病史者中老年 n 男性略多見，冬春季發(fā)病較多男性略多見，冬春季發(fā)病較多 n 活動或情緒激動時急性起病，迅速進(jìn)展活動或情緒激動時急性起病，迅速進(jìn)展 n 血壓明顯升高血壓明顯升高 n 有明顯的全腦癥狀（顱高壓征有明顯的全腦癥狀（顱高壓征+ +意識障礙）意識障礙） n 神經(jīng)系統(tǒng)的局灶體征（偏癱、失語）神經(jīng)系統(tǒng)的局灶體征（偏癱、失語） n 部分出現(xiàn)腦膜刺激征部分出現(xiàn)腦膜刺激征 LOGO

9、 臨床表現(xiàn) n基底節(jié)區(qū)出血：包括殼核出血，丘腦出血。病因累及內(nèi) 囊典型病例可見三偏體征：病灶對側(cè)偏癱，對側(cè)偏身感 覺障礙和雙眼對側(cè)同向性偏盲。 n腦葉出血：常見頭痛、嘔吐、失語癥、視野異常和腦膜 刺激征、癲癇發(fā)作較常見。其中頂葉出血最常見。 LOGO 附：基底節(jié)區(qū)的大致解剖附：基底節(jié)區(qū)的大致解剖 LOGO LOGO 經(jīng)內(nèi)囊的主要投射纖維經(jīng)內(nèi)囊的主要投射纖維 n 1、前肢：額橋束和丘腦 前輻射。 n 2、膝：皮質(zhì)核束（由大 腦中央前回發(fā)出下行到 腦干各軀體運動核） n 3、后肢： n 下行：皮質(zhì)脊髓束及皮 質(zhì)紅核束、頂橋束。上 行：丘腦中央輻射和丘丘腦中央輻射和丘 腦后輻射腦后輻射。 LOGO

10、腦葉出血 n 約占腦出血的約占腦出血的10%，出血部位以頂葉最常見，出血部位以頂葉最常見， 其次為顳葉、枕葉、額葉，也可有多發(fā)的腦葉其次為顳葉、枕葉、額葉，也可有多發(fā)的腦葉 出血。常表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及出出血。常表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及出 血腦葉的局灶性定位癥狀。血腦葉的局灶性定位癥狀。 LOGO n 如額葉出血有偏癱、如額葉出血有偏癱、 Broca失語（運動性失失語（運動性失 語），顳葉有語），顳葉有 Wernicke失語（感覺失語（感覺 性失語）、精神癥狀。性失語）、精神癥狀。 LOGO n 枕葉可有視野缺損，枕葉可有視野缺損， 頂葉可有偏身感覺障頂葉可有偏身感覺障 礙、空

11、間構(gòu)像障礙。礙、空間構(gòu)像障礙。 n 另外，腦葉出血時，另外，腦葉出血時， 抽搐癥狀較其他部位抽搐癥狀較其他部位 出血常見，昏迷較少出血常見，昏迷較少 見。見。 LOGO 臨床表現(xiàn) n腦橋出血:小量出血表現(xiàn)交叉性癱瘓或共濟失調(diào)性偏癱。 大量出血（血腫大于5ml）表現(xiàn)雙側(cè)瞳孔呈”針尖樣 “和固定于正中位，嘔吐 物位為胃內(nèi)容物、中樞性高熱， 多數(shù)在48小時內(nèi)死亡。 n小腦出血：起病突然，數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛、眩暈、頻繁 嘔吐、枕部劇烈頭痛和平衡障礙，但無肢體偏癱。 n原發(fā)性腦室出血：較少見，可見頭痛、嘔吐、腦膜刺激 征無意識障礙，及局灶性神經(jīng)體征可完全恢復(fù)。 LOGO 腦出血后的損傷 原發(fā)性損傷 繼發(fā)性

12、損傷 血腫 腦水腫 血腫周圍局 部缺血 血腫擴大 腦干出血 癲癇發(fā)熱等 下丘腦損害 腦室出血 出血灶周圍細(xì)胞凋亡 腦疝 LOGO (1) 丘腦下部的解剖特點： 丘腦下部包括丘腦下溝以下的第三腦室壁及 室底上的一些結(jié)構(gòu)，其中含有15對以上的神經(jīng)核 團，數(shù)以萬計的神經(jīng)分泌細(xì)胞，如位于第三腦室 壁上的室旁核、室周圍核、腹內(nèi)側(cè)核、背內(nèi)側(cè)核 等。丘腦下部長約1cm，重約4g，約為全腦重量 的3，但機制復(fù)雜，與植物神經(jīng)、內(nèi)臟活動、內(nèi) 分泌、代謝、情緒、睡眠和覺醒均有關(guān)。 腦出血繼發(fā)丘腦下部損傷 LOGO 該區(qū)還有以下特征： 1) 有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，較腦的其他部 分多一倍以上，且該處血腦屏障不夠 健全，有

13、較高的通透性，故在缺氧 、 中毒、顱壓增高、感染等損傷時易出 現(xiàn)水腫和出血等改變； 2) 漏斗柄是丘腦下部與垂體間的神經(jīng)纖 維聯(lián)系，當(dāng)其受壓、腫脹、出血時 ， 該聯(lián)系即遭到破壞。 LOGO (2) 丘腦下部損傷的臨床癥狀： 腦出血引起顱內(nèi)壓增高、出現(xiàn)占位效應(yīng)，致 使丘腦下部受壓，垂體柄水腫、移位、扭曲等， 加以繼發(fā)腦室出血損傷第三腦室壁均累及丘腦下 部，出現(xiàn)癥狀，常表現(xiàn)為出血性胃糜爛或潰瘍， 嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物，急性肺水腫，白細(xì)胞增高 ，血糖升高，中樞性高熱，大汗淋漓等 。 LOGO 腦出血后持續(xù)出血的影響因素腦出血后持續(xù)出血的影響因素 血壓增高的程度血壓增高的程度 顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓降低 凝血

14、功能凝血功能 出血部位出血部位 血腫形態(tài)血腫形態(tài) IOFC ( (發(fā)病到首次發(fā)病到首次CT掃描的時間掃描的時間) ) ICH后血腫擴大的影響因素 LOGO 血腫大小是ICH病人預(yù)后的 最主要因素 ”乒乓球乒乓球”大小的血腫大小的血腫: 40% 死亡率死亡率 ”高爾夫球高爾夫球”大小的血大小的血 腫腫: 70%死亡率死亡率 38 ml 43 ml LOGO n 小腦幕上的半球出血，血腫向下擠壓下丘腦和小腦幕上的半球出血，血腫向下擠壓下丘腦和 腦干，使之移位、變形和繼發(fā)出血，并常出現(xiàn)腦干，使之移位、變形和繼發(fā)出血，并常出現(xiàn) 小腦幕切跡疝。小腦幕切跡疝。 n 如顱內(nèi)壓增高極明顯或小腦大量出血可發(fā)生枕

15、如顱內(nèi)壓增高極明顯或小腦大量出血可發(fā)生枕 骨大孔疝。骨大孔疝。 腦疝是各類腦出血最常見的直腦疝是各類腦出血最常見的直 接致死原因。接致死原因。 LOGO (a)(a)大腦鐮下疝大腦鐮下疝 (b)(b)小腦幕切跡疝小腦幕切跡疝 (c)(c)枕骨大孔疝枕骨大孔疝 不同腦疝示意圖不同腦疝示意圖 LOGO n 出現(xiàn)小腦幕切跡疝時，一側(cè)瞳孔散大，對光反出現(xiàn)小腦幕切跡疝時，一側(cè)瞳孔散大，對光反 應(yīng)消失；應(yīng)消失； n 枕骨大孔疝則見雙側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，枕骨大孔疝則見雙側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失， 伴有深度昏迷。伴有深度昏迷。 n 扣帶回疝扣帶回疝 臨床表現(xiàn)意識水平降低。臨床表現(xiàn)意識水平降低。 n 腦疝

16、是各類腦出血最常見的直接致死原因。腦疝是各類腦出血最常見的直接致死原因。 LOGO 中心疝不常見 因雙側(cè)大腦半球水腫或幕上壓力對稱性增高，將間腦和雙側(cè)顳葉推入小腦幕孔，中 腦受壓移位，網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損而昏迷，嚴(yán)重者致呼吸循環(huán)系統(tǒng)衰竭而死亡 中心疝表現(xiàn)為： 昏迷 陳氏呼吸 去腦強直 雙側(cè)瞳孔縮小，光反射可正常 LOGO 血壓對血腫的影響 自動調(diào)節(jié)機制 n 正常情況下，腦組織可耐受較大范圍的血壓波動 n 通過小動脈直徑的變化完成自動調(diào)節(jié)：血壓增高時，小動脈收縮，血壓降低 時，小動脈舒張。 n 自動調(diào)節(jié)的范圍：平均動脈壓（MAP）50150mmHg。慢性高血壓者曲線 右移。 LOGO 血壓增高的原因

17、 n 慢性高血壓病史，就診時的高血壓反應(yīng)了之前血壓控制不良； n 腦干受壓的反應(yīng)，即CushingKocher反應(yīng)，來維持腦灌注； n 應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致異常的交感活動、副交感活動的改變以及血循環(huán)兒茶酚 胺水平升高，腦尿鈉肽等 LOGO 高血壓與血腫擴大：高血壓可增加血腫增大的 風(fēng)險 Ohwaki等回顧性分析76名高血壓腦出血 患者的資料，發(fā)現(xiàn)與SBP150mmHg 相比，SBP160 mm Hg與血腫增大顯 著相關(guān)。 LOGO 治療急性期高血壓可能加重或?qū)е氯毖?Dandapani等的回顧性研究提示控制MAP 小于125 mmHg的預(yù)后更好；Qureshi 等則發(fā)現(xiàn)快速降壓與預(yù)后更差相關(guān)。 Po

18、wers等的PET研究發(fā)現(xiàn)對于小量或中 等量的腦出血，MAP120mmHg的患 者，降低MAP1520，血腫周圍 的CBF是穩(wěn)定的； Kuwata等的 SPECT研究則發(fā)現(xiàn)血壓降低20時 ，CBF出現(xiàn)下降。 LOGO 高血壓性腦出血的部位 基底節(jié) 丘腦 腦干 小腦 皮質(zhì)下腦白質(zhì) 發(fā)生率順序: 基底節(jié)-丘腦-腦干- 小腦-皮質(zhì)下腦白質(zhì) LOGO A丘腦出血丘腦出血 B基底節(jié)出血基底節(jié)出血 C腦干出血腦干出血 D小腦出血小腦出血 LOGO 基底節(jié)出血 周圍白質(zhì)水腫使占位征 象更明顯 LOGO 基底節(jié)出血伴腦室內(nèi)出血(IVH),繼發(fā)蛛網(wǎng)膜 下腔出 血(SAH) LOGO 丘腦出血 單側(cè)丘腦出血 雙側(cè)

19、丘腦出血 吸收期改 變 LOGO外囊出血 LOGO 尾狀核出血壓迫孟氏孔導(dǎo)致單側(cè)腦積 水 LOGO 腦干出血 LOGO 腦干出血 LOGO 腦干出血破入腦室 LOGO 小腦出血破入腦室 LOGO 小腦血腫破入腦室并壓迫第四腦室而引起阻塞性腦積 水 LOGO皮質(zhì)下出血 LOGO LOGO 顳葉顳葉 出血出血 LOGO 頂枕葉頂枕葉 出血出血 LOGO 頂葉頂葉 出血出血 LOGO LOGO 蛛網(wǎng)膜下腔出血 原因:前交通動脈動脈瘤 LOGO 蛛網(wǎng)膜下腔出血 原因:前交通動脈 動脈瘤 LOGO 蛛網(wǎng)膜下腔出血 原因:前交通動脈動脈瘤 LOGO 蛛網(wǎng)膜下腔出血 原因:左大腦中動脈動脈動脈瘤 LOGO

20、蛛網(wǎng)膜下腔出血 原因:右大腦中動脈動脈動脈瘤 肝硬化,頭痛7天,男38歲 LOGO 蛛網(wǎng)膜下腔出血 原因:左后交通動脈動脈瘤 LOGO 蛛網(wǎng)膜下腔出血 原因:右椎基動脈動脈動脈瘤 LOGO 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 n 簡介 概念概念 病因病因 診斷診斷 治療治療 健康指導(dǎo)健康指導(dǎo) LOGO 腦出血的治療原則 防止再出血 控制腦水腫 維持生命功能和防治并 發(fā)癥 LOGO 腦出血的治療方向腦出血的治療方向 通過通過CTCT掃描掃描 明確診斷明確診斷 呼吸功能障礙呼吸功能障礙 血壓血壓 抽搐抽搐 顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓 持續(xù)出血持續(xù)出血 癥狀發(fā)生癥狀發(fā)生 機械通氣機械通氣 降壓藥物降壓藥物 預(yù)防預(yù)防 甘露醇甘露醇

21、血栓形成血栓形成 治療措施治療措施 未來目標(biāo)：早期干預(yù)，靶向治療未來目標(biāo)：早期干預(yù)，靶向治療 外科治療外科治療 開顱術(shù)開顱術(shù) 立體定立體定 向抽吸向抽吸 LOGO n 3.控制腦水腫 20%甘露醇快速靜滴；病情比較平穩(wěn)時可用甘油果 糖250ml靜滴；呋塞米2040mg肌注或緩慢靜注。 n 4.止血藥和凝血藥 僅用于并發(fā)消化道出血或凝血障礙時，常用藥物有 6-氨基乙酸、氨甲環(huán)酸、酚磺乙胺、仙鶴草素等。 n 5.手術(shù)治療 對大腦半球出血量在30ml以上和小腦出血量在10ml以上， 均可考慮手術(shù)治療，開顱清楚血腫。 LOGO腦出血的治療要點 1. 一般治療 臥床休息，保持呼吸道通暢，吸氧， 鼻飼，預(yù)

22、防感染。 2.調(diào)控血壓 腦出血急性期一般不應(yīng)用降壓藥物降 壓。當(dāng)收縮壓超過200mmHg或舒張壓超過 110mmHg時，可適當(dāng)給予作用溫和的降壓藥物如 硫酸鎂等。 LOGO 血壓管理澳大利亞指南 n急性期血壓處理尤為重要，然而目前尚 無完成的隨機研究來指導(dǎo)該治療。只有 一項僅有27例患者的證據(jù)級別為級的 研究，即保持血壓在160/90 mm Hg以下 是可行的、安全的，并且血腫增加的百 分比也很低。在強有力證據(jù)出現(xiàn)之前， 一致的觀點是，對既往有高血壓的腦出 血降壓治療只需保持平均動脈壓130 mmHg。 LOGO 最新研究ATACH n 幕上腦出血的患者 n 初始SBP至少170mmHg n

23、發(fā)病6h內(nèi)開始治療 n 分為三個連續(xù)水平的血壓控制范圍 n 60名，每個水平20名 LOGO 最新研究ATACH 目標(biāo)目標(biāo)干預(yù)方式干預(yù)方式 第一級 藥物：尼卡地平 控制血壓 170 200mmHg 靜脈輸注尼卡地平，維持18-24h 起始：5mg/h 每15分鐘增加2.5mg/h，使SBP達(dá)目標(biāo)范圍，Max 15mg/h *一旦達(dá)到目標(biāo)血壓，每15分鐘減少2.5mg/h直到SBP維持在目 標(biāo)范圍或藥物停用 第二級 藥物：尼卡地平 控制血壓 140 170mmHg 靜脈輸注尼卡地平，維持18-24h 起始：5mg/h 每15分鐘增加2.5mg/h，使SBP達(dá)目標(biāo)范圍，Max 15mg/h *一旦

24、達(dá)到目標(biāo)血壓，每15分鐘減少2.5mg/h直到SBP維持在目 標(biāo)范圍或藥物停用 第三級 藥物：尼卡地平 控制血壓 110 140mmHg 靜脈輸注尼卡地平，維持18-24h 起始：5mg/h 每15分鐘增加2.5mg/h，使SBP達(dá)目標(biāo)范圍，Max 15mg/h *一旦達(dá)到目標(biāo)血壓，每15分鐘減少2.5mg/h直到SBP維持在目標(biāo)范圍或 藥物停用 LOGO 3.控制腦水腫 LOGO 消除水腫、清除血腫、疏通積水消除水腫、清除血腫、疏通積水 n 顱內(nèi)壓增高和腦疝形成是急性卒中致殘致死的重要因 素之一 n 腦水腫、出血占位及繼發(fā)性腦積水是顱壓增高的三大 要素 n 消除腦水腫、清除血腫及疏通腦積水是

25、降低急性卒中 致殘致死的主要手段 n 病因治療是降低顱壓最根本的措施，而采取其他必要手段迅速 而有效地降低顱內(nèi)壓更為重要，其直接關(guān)系到生命的拯救 LOGO 急性腦卒中早期脫水治療急性腦卒中早期脫水治療 n 腦水腫是急性出血性卒中和大面積腦梗死中常見的病 理變化 n 腦水腫處理不當(dāng)癥狀惡化妨礙康復(fù)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腦 疝形成，危及生命 LOGO 目前的困惑目前的困惑 n 什么情況下需要脫水治療 n 脫水治療時機、療程 n 脫水治療的藥物選擇 n 脫水治療的不良反應(yīng) LOGO 急性腦卒中早期脫水治療目標(biāo)急性腦卒中早期脫水治療目標(biāo) n 早期脫水治療是治療腦水腫的主要手段 n 治療腦水腫的目標(biāo) n降低顱內(nèi)

26、壓 n維持足夠的腦灌注，避免缺血惡化 n預(yù)防繼發(fā)于腦疝形成的腦損傷 LOGO 脫水指征 n 有頭痛、惡心、嘔吐、血壓高、脈緩等顱壓高指征 n 意識障礙重 n 推測為心源性腦栓塞或大面積梗塞 n 有腦疝早期表現(xiàn) n 影像表現(xiàn)腦水腫明顯，有占位 1mmHg=13.4mmH2O,1KPa=7.5mmHg=100.4mmH2O, 1mmH2O=0.0098KPa LOGO 孫杰將腦出血病人分為24h內(nèi)用甘露醇組和24h后 用甘露醇組，于48h及2周觀察臨床、CT腦水 腫變化，結(jié)果 24h內(nèi)組 48h腦水腫加重 2周后腦水腫加重 5例（14.3%） 21例（60%） 24h后組 1例（6.3%） 3例（

27、18.8%） CT變化 兩組無差異 兩組差異明顯（p0.01） 兩周后療效總評估：兩組有明顯差異（p0.05） 說明腦出血后24h內(nèi)不適當(dāng)用甘露醇，可使腦水腫及病情加重 LOGO 卒中早期脫水治療卒中早期脫水治療 n 大面積腦梗死或腦出血一般在2448h后出現(xiàn)腦水腫，3 7d達(dá)高峰，完全消褪要20d n 有些人認(rèn)為早期甘露醇脫水會使血腫加大, 國人小樣本研究未發(fā)現(xiàn)甘露醇脫水會使血腫擴大 n 脫水治療維持多長時間 按美國卒中學(xué)會“指南”不超過35d，短期用 n 個體化治療 LOGO 卒中早期脫水藥物治療卒中早期脫水藥物治療 n 甘露醇是目前脫水治療最重要且應(yīng)用最廣泛的藥物 n 甘露醇的用量 n0

28、.250.5g/kg，2g/kgd n成人每日1000ml（20%）（我國藥典） n 甘露醇應(yīng)用次數(shù)與持續(xù)時間 n一般不超過5d n每46h一次 n 使用方法:每次50100g,滴速10ml/min,日100200g LOGO 高張鹽水（7.5%10%） 國外有用，國內(nèi)幾乎沒人用 不良反應(yīng)：高鈉血癥、肺水腫 、充血性心衰 高張鹽水 LOGO 甘油 一藥理作用： 1.通過擴張血管，抑制血小板聚集，降低血粘度。增加紅細(xì)胞 變形能力及增加PGI2改善微循環(huán)，增加血流量 2.清除自由基. 3.參與體內(nèi)糖代謝，作為能源被利用，250ml甘油可產(chǎn)生160 大卡熱量. 4.通過高滲，使正常及缺血周圍腦組織中

29、自由水移向血管內(nèi)而 降顱壓。 5.無或少有反跳現(xiàn)象，對腎負(fù)擔(dān)少，副作用少，有報告長期投 予甘油治療的副作用僅1.2%，且多為電解質(zhì)異常，是可逆 的。在甘油中加入果糖(甘油果糖)已幾乎不再有溶血作用。 6.鈉含量較高(154mEg/L)，有致高鈉血癥及心衰危險。 n 甘油制劑常用者有10%甘油鹽水， n 甘油果糖(100ml中含甘油10g、果糖5g、氯化鈉0.9g)。 LOGO 糖皮質(zhì)激素 其治療腦損害主要有以下特點： （1）抑制氧自由基導(dǎo)致的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)， （2）穩(wěn)定膜的離子通道， （3）作用于特異性糖皮質(zhì)激素受體，抑制磷脂 酶A2，從而抑制花生四烯酸的釋放。 貓急性顱腦損傷時，早期應(yīng)用大劑

30、量地塞米松（5mg/kg） 可抑制腦脊液中血管加壓素過分升高，減輕腦水腫和 繼發(fā)性腦損傷。 LOGO -七葉皂甙鈉 -七葉皂甙鈉是從中藥婆羅子果實中提取的，化學(xué) 成分為三萜皂甙，研究發(fā)現(xiàn)： 1，有抗組胺和緩激肽等炎性介質(zhì)、抗?jié)B出及消腫脹 作用，能恢復(fù)毛細(xì)血管的正常通透性，增加靜脈 張力，改善微循環(huán)，促進(jìn)腦功能恢復(fù)，其機制是 通過刺激腎上腺皮質(zhì)激素分泌，其脫水作用是氫 化可的松的78倍。 2，有穩(wěn)定血管內(nèi)皮細(xì)胞和清除自由基作用，因在結(jié) 構(gòu)上具有與維生素E同樣的酚羥基。 3，有助于促進(jìn)血腫吸收：這與其有效清除血腫周圍 水腫帶、減輕缺血、改善局部血液循環(huán)、使新生 血管性肉芽組織生長加速、血腫溶化吸收

31、加快有 關(guān)。 LOGO 速尿 n 為強效利尿劑，主要通過抑制腎小管對鈉、鉀、氯離子的重吸收 而利尿。 n 近年發(fā)現(xiàn)還可抑制鈉離子進(jìn)入正常和受損的腦組織與腦脊液，使 腦水腫減輕； n 能降低腦脊液生成率，降低顱內(nèi)壓 乙酰唑胺 為碳酸酐酶抑制劑，除利尿作用外，還能抑制脈絡(luò)叢碳酸酐酶從而 減少腦脊液分泌，用法為0.25，一日23次口服 LOGO 納洛酮 n 缺血缺氧時，體內(nèi)B-內(nèi)啡肽(B-EP)釋放增加 n B-EP的釋放量與腦水腫程度之間呈正相關(guān) n 有效的減少神經(jīng)中樞內(nèi)B-EP量,可明顯控制腦 水腫 n .納洛酮是有效的B-EP拮抗劑,動物研究發(fā)現(xiàn) 腹腔注射納洛酮(0.4mg/kg)后缺血性神經(jīng)

32、損傷 組織周圍和兩側(cè)半球腦水腫的情況顯著減輕 側(cè)腦室注射納洛酮使腦缺血60分鐘水腫明顯減 輕. LOGO 大劑量白蛋白 n 白蛋白對皮層有直接保護作用，其抗氧化能力是維生素E的1020 倍，完成在血漿中3/4以上的抗氧化作用， n 另有研究指出白蛋白能使梗塞面積平均減少3485% n 能提高血漿滲透壓，使血漿膠體滲透壓提高80%而起脫水作用， 它優(yōu)遇甘露醇，主要是半衰期長而維持脫水時間長、作用溫和、 無反跳作用。 LOGO 4.止血藥和凝血藥 僅用于并發(fā)消 化道出血或凝血障礙時，常用 藥物有6-氨基乙酸、氨甲環(huán)酸、 酚磺乙胺。 5.手術(shù)治療 對大腦半球出血量在 30ml以上和小腦出血量在10m

33、l 以上，均可考慮手術(shù)治療，開 顱清楚血腫。 LOGO 腦出血的護理 并發(fā)癥 n1.急性意識障礙 與腦出血、腦水腫所致大腦 功能受損有關(guān) n2. 腦疝 n3. 上消化道出血 n4. 尿路感染 n5.體溫過高 與中樞性高熱有關(guān) n6.靜脈血栓 LOGO 生活護理：給予高蛋白高維生素的清淡飲食； 昏迷或有吞咽障礙者，遵醫(yī)囑給予鼻飼胃管。做 好口腔護理、皮膚護理和大小便護理，注意保持 床單的整潔、干燥，應(yīng)用氣墊床，以預(yù)防壓瘡。 發(fā)病后2448h在變換體位時應(yīng)盡量減少頭部的 擺動幅度，以防加重出血， 護理措施 LOGO 護理措施 n 急性期絕對臥床休息急性期絕對臥床休息2-4周，抬高床頭周，抬高床頭1

34、530，以減輕腦水腫；，以減輕腦水腫； n 發(fā)病后發(fā)病后24-48h在變換體位時應(yīng)盡量減少頭部的擺動，以防加重出血。在變換體位時應(yīng)盡量減少頭部的擺動，以防加重出血。 n 吸氧，保持呼吸道通暢。吸氧，保持呼吸道通暢。 n 密切監(jiān)測生命體征變化。按時觀察患者意識、瞳孔變化，有無腦疝的發(fā)生。密切監(jiān)測生命體征變化。按時觀察患者意識、瞳孔變化，有無腦疝的發(fā)生。 n 觀察患者胃內(nèi)容物及大便的性狀及顏色，有無上消化道出血的發(fā)生。觀察患者胃內(nèi)容物及大便的性狀及顏色，有無上消化道出血的發(fā)生。 n 飲食護理：重者飲食護理：重者72h禁食，病情穩(wěn)定后放置胃管，給予低脂、高蛋白流質(zhì)飲食。禁食，病情穩(wěn)定后放置胃管，給予低脂、高蛋白流質(zhì)飲食。 n 安全護理：防墜床等。安全護理：防墜床等。 n 基礎(chǔ)護理：口腔、皮膚和大小便的護理?；A(chǔ)護理：口腔、皮膚和大小便的護理。 n 心理護理：安慰病人，消除緊張情緒等。心理